晚期卵巢癌腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療的護(hù)理體會(huì)

林文靜, 張?zhí)m梅, 劉捷婷, 唐力嬌, 周 俊

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 廣東 佛山, 528000)

手術(shù)是現(xiàn)階段治療進(jìn)展期卵巢癌等腹盆腔腫瘤最直接、最有效的方法，但對(duì)于晚期卵巢癌患者，腫瘤在突破外膜發(fā)生腹腔種植播散是治療失敗的主要原因之一[1]，而且手術(shù)操作本身也可能會(huì)增加腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔熱灌注化療(HIPEC)技術(shù)通過(guò)熱化療的協(xié)同作用和大容量灌注沖刷作用有效地殺滅和清除腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防和治療腹膜轉(zhuǎn)移癌，降低腫瘤腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，對(duì)晚期卵巢癌患者在實(shí)施腹腔鏡下卵巢癌細(xì)胞減滅手術(shù)同期行HIPEC，可以達(dá)到更好的腫瘤減滅作用和降低醫(yī)源性癌細(xì)胞擴(kuò)散的效果。

晚期卵巢癌患者腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)同期行HIPEC在手術(shù)方式、麻醉復(fù)蘇、圍術(shù)期護(hù)理等方面具有一定特殊性，圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)情況。外科快速康復(fù)(ERAS)理念已經(jīng)被應(yīng)用在臨床多個(gè)外科?？频淖o(hù)理中，被證實(shí)具有顯著的臨床效果和價(jià)值[3-5]，但關(guān)于系統(tǒng)介紹晚期卵巢癌腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC的圍術(shù)期ERAS護(hù)理方法的文獻(xiàn)相對(duì)較少。因此，本文回顧了晚期卵巢癌腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC的圍手術(shù)期護(hù)理措施，總結(jié)基于ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2015年1月—2018年1月醫(yī)院收治的20例晚期卵巢癌行腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC的患者，年齡36～61歲，平均(44.70±3.90)歲?；颊叱Ｒ?guī)靜脈穿刺，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，建立腹腔氣腹后實(shí)施腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。手術(shù)切除范圍包括子宮、雙側(cè)附件、闌尾、大網(wǎng)膜以及腹主動(dòng)脈旁、盆腔淋巴結(jié)清掃。在切除手術(shù)前后分別使用37 ℃生理鹽水沖洗腹腔，收集沖洗液病理檢測(cè)腹腔脫落腫瘤細(xì)胞。術(shù)畢，分別在患者腹腔左上、右下置入2根灌注管，左下、右上置入2根引流管，之后立即行HIPEC。遵醫(yī)囑將腹腔熱灌注管道組件連接，通過(guò)管道系統(tǒng)先將預(yù)熱的42 ℃生理鹽水2 500mL 泵入腹腔。配置化療藥物，采用化療藥物順鉑，按80 mg/m2標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算患者化療藥物劑量。腹腔引流出液體溫度達(dá)到42 ℃時(shí)，開(kāi)始向儲(chǔ)液器加入全量抗腫瘤藥物，灌注流量2000 mL/min，熱循環(huán)120 min。在圍術(shù)期應(yīng)用外科快速康復(fù)(ERAS)理念對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。20例患者腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC均實(shí)施順利，無(wú)一例發(fā)生腹腔鏡手術(shù)、HIPEC及護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前咨詢和心理輔導(dǎo)： ①病房護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生術(shù)前開(kāi)展心理輔導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員在溝通中盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言或肢體語(yǔ)言和患者交流，主動(dòng)安慰患者；介紹成功病例，減少患者顧慮；詢問(wèn)患者睡眠質(zhì)量，必要時(shí)在術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。②手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視：術(shù)前根據(jù)綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)所測(cè)焦慮、抑郁評(píng)分及等級(jí)，分析患者不良情緒產(chǎn)生的原因和影響，根據(jù)不同心理狀態(tài)給予不同的疏導(dǎo)策略，緩解患者不良情緒。提前告知手術(shù)室環(huán)境，告知患者手術(shù)當(dāng)日仍由訪視護(hù)士陪伴在身邊。麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時(shí)告知患者手術(shù)當(dāng)日流程，穿刺前做好解釋工作，介紹麻醉方式，消除患者顧慮。

2.1.2 護(hù)理學(xué)角度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和優(yōu)化器官功能： 患者入院后需進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。要求患者完成呼吸功能鍛煉(深呼吸、有效咳嗽、吹氣球)和霧化吸入治療；引導(dǎo)患者加強(qiáng)循環(huán)功能鍛煉，堅(jiān)持每日步行；針對(duì)合并感染的患者，需使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；針對(duì)便秘患者，需給予乳果糖促進(jìn)腸蠕動(dòng)；針對(duì)入睡困難的患者，需遵醫(yī)囑口服安眠藥物，以保證充足睡眠。

2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備觀念的轉(zhuǎn)變： 針對(duì)存在消化道梗阻的患者，應(yīng)盡量減少留置胃管或不留置胃管。術(shù)前晚無(wú)需灌腸，術(shù)前晚8 時(shí)，服用10%葡萄糖溶液1 000mL，糖尿病患者可改為飲用純凈水；術(shù)晨3時(shí)或6時(shí)服用碳酸功能飲料500 mL，糖尿病可改為飲用純凈水。

2.1.4 手術(shù)準(zhǔn)備： 潔凈手術(shù)間室溫22～24 ℃，濕度40%～60%。按照手術(shù)科室管理規(guī)范及要求，建立ERAS患者手術(shù)用物準(zhǔn)備清單，備齊腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)常用的物品，包括腹腔熱灌注化療主機(jī)、一次性體腔熱灌注管道組件、化療藥物及生理鹽水3 000 mL。減少人員進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)，保持手術(shù)間空氣潔凈度。

2.2 術(shù)中護(hù)理

患者入手術(shù)室后，仔細(xì)核對(duì)信息無(wú)誤后實(shí)施麻醉?；颊呗樽砗蟛鍖?dǎo)尿管，導(dǎo)尿管涂抹利多卡因軟膏，以減少麻醉術(shù)后留置導(dǎo)尿管刺激癥狀。放置鼻咽溫探頭。術(shù)中預(yù)防血栓，避免下肢穿刺，巡回護(hù)士可在不影響手術(shù)操作的前提下，每隔30 min由小腿向大腿方向?yàn)榛颊哌M(jìn)行肌肉按摩。術(shù)中做好保溫工作，避免過(guò)多暴露患者肢體，所有輸液和沖洗液在使用前均應(yīng)存儲(chǔ)在保溫箱中。

手術(shù)臺(tái)上嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)，根據(jù)接觸腫瘤嚴(yán)格區(qū)分放置器械；疑似接觸過(guò)瘤體的紗布及器械不可接觸正常組織，防止醫(yī)源性種植播散，減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。將切除的組織用彎盤(pán)傳遞，不可以用手直接接觸，及時(shí)撤去瘤區(qū)的紗布、器械等，連同切除的組織一并放在指定的區(qū)域，不得再次使用。

護(hù)理人員密切觀察腹腔出、入液流量及腹腔內(nèi)溫度，觀察有無(wú)化療液從切口處滲漏而污染周?chē)つw及敷料的情況。腹腔灌洗液溫度保持在42 ℃，并通過(guò)鼻咽腔溫度探頭了解患者術(shù)中體溫變化。HIPEC期間采用丙泊酚3～4μg/mL的血漿濃度維持患者麻醉，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)和尿量，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。HIPEC術(shù)后注意保護(hù)好灌注管和引流管，麻醉蘇醒后拔出氣管導(dǎo)管，連接鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方包括舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯和托烷司瓊。密切觀察患者反應(yīng)，嚴(yán)格控制阿片類(lèi)止痛藥物的使用，以免使用過(guò)度影響患者術(shù)后腸蠕動(dòng)功能?；颊咄耆逍押笏突刂敛》俊?/p>

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后第1 天，護(hù)理人員對(duì)患者切口滲液情況進(jìn)行全面檢查，必要時(shí)可給予TDP燈照射，同時(shí)需要加強(qiáng)患者呼吸功能的鍛煉。在為患者進(jìn)行止痛治療時(shí)，可以引導(dǎo)患者進(jìn)行適量的下床活動(dòng)。定時(shí)復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能以及水電解質(zhì)等指標(biāo)?；颊唢嬍硲?yīng)以流質(zhì)飲食為主，同時(shí)需補(bǔ)充維生素B1、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)以及谷維素等，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管和胃管，患者可進(jìn)食半流質(zhì)飲食。護(hù)理人員需限制補(bǔ)液量，可給予患者乳果糖口服，定時(shí)為患者手術(shù)切口換藥?；颊呙咳障麓不顒?dòng)時(shí)間<2 h，避免由于過(guò)量運(yùn)動(dòng)而造成的手術(shù)切口撕裂、出血等。手術(shù)后前2天再次對(duì)患者進(jìn)行腹腔熱灌注化療2次。術(shù)后3～4 d時(shí)，如果患者無(wú)腹腔滲液，各項(xiàng)生命體征基本平穩(wěn)，可將腹腔引流管拔除。患者可恢復(fù)普食，停用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

術(shù)后第6天，對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，如無(wú)異常，可準(zhǔn)備出院。做好出院后患者、家屬的指導(dǎo)以及隨訪調(diào)查工作。

3 討論

HIPEC通過(guò)熱療增強(qiáng)化療藥物的療效，使化療藥物直接與腫瘤細(xì)胞接觸，提升腫瘤局部的有效藥物濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，從而改善腫瘤治療效果。同時(shí)，HIPEC可降低化療藥物進(jìn)入體循環(huán)的劑量，從而減輕化療藥物所帶來(lái)的不良反應(yīng)。此外，借助HIPEC對(duì)常見(jiàn)的腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移區(qū)域或臟器進(jìn)行直接化療藥物暴露，可以降低腫瘤轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，在手術(shù)同期實(shí)施HIPEC具有更高的抗腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的臨床療效，近年來(lái)得到更多外科醫(yī)生的青睞[7]。

ERAS是指在圍術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，以有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用的目的[8]。本研究總結(jié)了晚期卵巢癌腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC的護(hù)理特點(diǎn)，結(jié)合腹腔鏡婦科手術(shù)、術(shù)中HIPEC、晚期癌癥、圍手術(shù)期護(hù)理等特點(diǎn)，闡述了基于ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理策略。ERAS理念在圍術(shù)期護(hù)理中發(fā)揮了重要作用，包括入院前的院前咨詢、病友示范和超前教育；術(shù)前的培訓(xùn)、禁食要求、超前鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓；術(shù)中的體溫控制、麻醉方法、液體控制及微創(chuàng)技術(shù)；術(shù)后的液體治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持和出院指導(dǎo)；出院后的患者、家屬指導(dǎo)、隨訪調(diào)查。

綜上所述，基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)能滿足HIPEC圍術(shù)期護(hù)理要求，包括術(shù)前教育，術(shù)前準(zhǔn)備和支持；術(shù)中麻醉管理，感染和血栓預(yù)防，術(shù)中體溫管理，體液和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛管理以及出院后教育指導(dǎo)等。 針對(duì)晚期卵巢行癌腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC治療的患者，實(shí)施基于ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣。