阿替普酶靜脈溶栓治療22例急性腦梗死的護(hù)理

蔡文婷 , 毛曉嵐

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 湖北 武漢, 430071)

急性腦梗死臨床治療中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是早期實(shí)施溶栓治療，以促進(jìn)血管再通，改善缺血半暗帶的血供情況[1-2]。阿替普酶作為一種臨床常用的靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，其應(yīng)用于急性缺血性腦卒中早期靜脈溶栓治療的效果已被一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究的匯總分析所證實(shí)，并且溶栓時間越早，患者獲益越大[3]。為了進(jìn)一步提高治療效果，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)用藥過程中患者生命體征，特別是血壓的監(jiān)測，并實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)措施。本研究回顧了2017年10月—2018年4月科室采用阿普替酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者22例的臨床資料，現(xiàn)將溶栓治療期間的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2017年10月—2018年4月科室收治急性腦梗死患者22例，均經(jīng)CT或MRI確診腦梗死病灶。男8例，女14例；年齡45～91歲，平均(72.00±12.50)歲。所有患者發(fā)病至入院時間均<6 h，入院時均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)無腦出血，無嚴(yán)重意識障礙，收縮壓/舒張壓<180/100 mm Hg，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中對急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)患者及家屬同意并簽訂知情同意書。排除既往有出血性腦卒中病史的患者；排除肝腎功能異常、凝血功能異常、血小板功能異常、近期有活動性出血或既往有出血性疾病或出血傾向病史的患者排；除排消化道潰瘍病史的患者。所有患者病例資料中均詳細(xì)記錄了治療前后NIHSS評分和肌力分級的情況。

患者采用阿替普酶早期靜脈溶栓治療。阿替普酶劑量為0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg。使用方法為首先緩慢靜脈推注10%的劑量，3 min內(nèi)靜推完，剩余劑量60 min內(nèi)靜脈輸液泵泵入。

依據(jù)中文版美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評分。根據(jù)肌力的情況將肌力分為6級。靜脈溶栓治療前，患者NIHSS評分(8.10±1.40)分，肌力分級(3.20±0.30)分；靜脈溶栓治療后，患者NIHSS評分(5.10±1.10)分，肌力分級(4.20±0.40)分。靜脈溶栓治療后患者NIHSS評分相較于治療前降低(P<0.05)，肌力較治療前改善明顯(P<0.05)。治療過程中，少數(shù)患者出現(xiàn)了出血并發(fā)癥，包括皮下血腫3例、口腔出血2例、腦出血1例。經(jīng)對癥治療后緩解，無死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 溶栓前護(hù)理

患者入院后，醫(yī)生評估患者狀況，排除溶栓禁忌癥。對患者進(jìn)行全面評估，包括意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等，開展心電監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測血壓和血氧飽和度，快速建立靜脈通道。遵醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，檢測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血小板、血清生化等指標(biāo)。準(zhǔn)備溶栓前需要的輸液泵及藥物，密切監(jiān)測患者血壓情況。及時與患者及其家屬溝通，了解患者心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等情緒。開展心理疏導(dǎo)，告知患者基本情況，耐心講解溶栓的必要性及溶栓存在的風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者焦慮、恐懼情緒?；颊呒覍偻夂炇鹬橥鈺瑱z查指標(biāo)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)后實(shí)施靜脈溶栓。

2.2 溶栓期間的護(hù)理

嚴(yán)格掌握溶栓藥物阿替普酶的劑量、用法、濃度、給藥時間。靜脈泵入阿替普酶過程中記錄溶栓的時間、劑量。密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔、肢體活動功能。阿替普酶不能與其他藥物一起使用，需要現(xiàn)配現(xiàn)用。用藥期間，觀察患者有無出血、皮下血腫、血尿、血便、口腔黏膜出血等情況。觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等情況，急查腦CT排除腦出血情況。

2.3 溶栓后護(hù)理

密切監(jiān)測患者血壓。使用溶栓藥物后，前2 h每15 min監(jiān)測1次，之后6 h每30 min監(jiān)測1次，直至溶栓治療后24 h至少每小時監(jiān)測1次，24 h后根據(jù)患者病情實(shí)施血壓監(jiān)測。收縮壓/舒張壓維持在130～160/70～90 mm Hg。血壓過高可引起出血，過低可引起低灌注，導(dǎo)致血管再閉塞。溶栓后觀察患者意識、肌力、言語等功能，如果出現(xiàn)肌力下降、意識障礙等，應(yīng)立即告知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。溶栓后24 h復(fù)查腦CT、凝血功能、血常規(guī)，積極預(yù)防腦出血。溶栓后穿刺點(diǎn)需按壓5～10 min，避免皮下出血和皮膚青紫。給予患者飲食指導(dǎo)，建議食用低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素、易消化的食物。多食新鮮蔬菜、水果，避免生冷、堅(jiān)硬的食物，不可用力排便，囑患者戒煙酒。對于飲水嗆咳、吞咽困難患者，必要時給予鼻飼流質(zhì)飲食，避免誤吸。增加與患者的溝通交流，避免情緒激動，開展心理護(hù)理。幫助患者實(shí)施早期康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者偏癱肢體功能鍛煉，減少致殘率，改善患者生活質(zhì)量。

3 討論

急性腦梗死早期溶栓治療的目的是使局部腦組織在出現(xiàn)不可逆損害之前獲得再灌注，在最短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)腦血管再通，以降低致殘率及病死率。急性腦梗死早期靜脈溶栓治療所獲得的效果已得到認(rèn)可[3, 5-6]。阿替普酶通過激活患者體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)將血栓溶解，對纖溶酶具有很強(qiáng)的親和力，發(fā)揮特異性局部溶栓作用。使用阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死，干預(yù)時間越早，治療效果越明顯，癥狀改善越好。

目前關(guān)于阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的護(hù)理也有所報(bào)道[7-8]，報(bào)道的結(jié)果均說明在早期溶栓時間窗內(nèi)使用阿替普酶治療能夠取得較好的效果。本研究回顧了使用阿替普酶靜脈溶栓治療的22例急性腦梗死患者的臨床資料。治療期間，實(shí)施科學(xué)的護(hù)理方法對改善患者預(yù)后具有積極意義。溶栓前護(hù)理人員應(yīng)全面評病情，以排除溶栓禁忌癥，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓，快速完成實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，同時開展心理指導(dǎo)；溶栓期間密切觀察患者生命體征、用藥反應(yīng)等；溶栓后觀察患者意識、肌力活動、生命體征、并發(fā)癥發(fā)生情況，給予合理的飲食指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉?？傊X梗死早期靜脈溶栓中，加強(qiáng)用藥過程中的觀察及實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理措施，對改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。