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    118例腹膜透析導(dǎo)管植入術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

    2019-03-05 08:57:08朱雅玲
    關(guān)鍵詞:腹透透析液腹膜炎

    昌 瑤, 朱雅玲

    (中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1. 腎內(nèi)科; 2. 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室, 廣東 廣州, 510080)

    腹膜透析(簡(jiǎn)稱腹透)是終末期腎病患者的主要腎臟替代療法之一,它具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)有效、居家治療、保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點(diǎn)。腹透導(dǎo)管植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵,也影響著患者將來(lái)能否順利利用和長(zhǎng)期堅(jiān)持利用腹膜透析進(jìn)行腎臟替代治療[1]?,F(xiàn)總結(jié)該手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理措施如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016年1月—12月行腹透導(dǎo)管植入術(shù)的終末期腎病患者118例。其中男69(58.47%)例,女49(41.53%)例;15~75歲,平均(43.20±14.80)歲;糖尿病腎病23(19.49%)例。患者均采用外科開(kāi)腹手術(shù)方式進(jìn)行腹透導(dǎo)管植入。局部麻醉。腹透導(dǎo)管均為Baxter公司生產(chǎn)的Tenckhoff直管,腹透管末端放置位置為膀胱/子宮直腸窩。恥骨聯(lián)合向上9~13 cm右側(cè)旁開(kāi)2 cm處為手術(shù)切口,導(dǎo)管出口處則在手術(shù)切口右下方。術(shù)后所有患者均立即使用腹膜透析液進(jìn)行間歇性腹透治療,根據(jù)患者具體情況,逐漸過(guò)渡到連續(xù)性非臥床腹透。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前護(hù)理

    了解患者的原發(fā)病、目前的治療方案及存在的問(wèn)題、術(shù)前的心理狀態(tài)及對(duì)該手術(shù)的理解,告知患者該手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng),使患者對(duì)手術(shù)有心理準(zhǔn)備,并予心理安慰,緩解患者術(shù)前的焦慮和恐懼的情緒。囑其術(shù)前清淡飲食,保持大便通暢,術(shù)前排空大小便(長(zhǎng)期便秘或者近期大便不通暢的患者必要時(shí)需灌腸)。指導(dǎo)患者準(zhǔn)備好術(shù)后的必需用品,如藍(lán)夾子、鐵夾、彈簧秤等。

    1.2.2 術(shù)中護(hù)理

    因該手術(shù)為局麻手術(shù),沒(méi)有麻醉監(jiān)護(hù),巡回護(hù)士除了準(zhǔn)備好手術(shù)用物以外,還需了解患者一般狀況,嚴(yán)密觀察患者的生命體征,做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備[2]。密切配合手術(shù),注意患者反應(yīng)細(xì)節(jié),觀察患者面色、呼吸、脈搏和血壓的變化,主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適感,聽(tīng)取患者的主訴,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并給予必要的精神安慰及心理支持。局麻手術(shù)中患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛和不適,故需要確保患者在身體狀況良好的情況下配合手術(shù)治療[3]。術(shù)中播放舒緩、優(yōu)雅音樂(lè)等幫助調(diào)節(jié)患者情緒,緩解緊張與疼痛[4]。

    1.2.3 術(shù)后護(hù)理

    1.2.3.1 一般護(hù)理

    1.2.3.1.1 飲食指導(dǎo):術(shù)后第1天可進(jìn)半流質(zhì)或普食,保持大便通暢。鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、高維生素、高纖維素飲食,每日蛋白按1.2~1.5 g/(kg·d)補(bǔ)充,同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡。

    1.2.3.1.2 活動(dòng):根據(jù)病情,術(shù)后24 h內(nèi)可在床上適當(dāng)活動(dòng),如翻身,24 h后可下床活動(dòng),并根據(jù)腹部切口情況逐漸增加活動(dòng)量。改變體位或咳嗽時(shí)注意傷口與導(dǎo)管的保護(hù);③環(huán)境:病房要求與普通病房不同,嚴(yán)格限制陪護(hù),盡量限制患者家屬探視,病房每天紫外線消毒30 min。

    1.2.3.2 術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

    腹透導(dǎo)管植入術(shù)后并發(fā)癥直接影響透析患者的生存率和生存質(zhì)量。相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道,腹透導(dǎo)管植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23%。腹膜透析置管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的技術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)[6]:腸穿孔<0.5%;顯著出血(需輸血或手術(shù)治療者)<1%;早期感染(置管2周內(nèi)發(fā)生的腹膜炎或出口處感染)<5%;滲漏<5%;導(dǎo)管功能障礙需要復(fù)位、重置管或?qū)е录夹g(shù)失敗<15%。

    1.2.3.2.1 內(nèi)臟穿破或損傷:手術(shù)時(shí)應(yīng)小心處理,避免粗暴動(dòng)作,尤其是在進(jìn)入腹腔內(nèi)的時(shí)候。

    1.2.3.2.2 出血:腹腔內(nèi)出血一般是導(dǎo)管植入后,開(kāi)始幾次透析液為血樣紅色,予1.5%腹膜透析液小劑量即進(jìn)即出沖洗腹腔,囑患者多臥床,少活動(dòng),隨后逐漸變淡至消失。如為血性液體,可給予靜脈止血藥,必要時(shí)重新結(jié)扎。此外,導(dǎo)管出口處、手術(shù)切口處也可能出現(xiàn)滲血。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在術(shù)前做好患者病情的評(píng)估,術(shù)后觀察引流出的透析液顏色,如有異常,需立即處理。術(shù)后應(yīng)予無(wú)菌敷料覆蓋隧道出口處及手術(shù)切口,視情況定期更換,如傷口有滲血,予及時(shí)更換敷料,必要時(shí)予加壓止血;妥善固定導(dǎo)管,活動(dòng)時(shí)用手按壓住傷口避免牽拉。

    1.2.3.2.3 早期感染:①早期腹膜炎的預(yù)防及護(hù)理:提供干凈明亮的環(huán)境,減少家屬探視,避免交叉感染;護(hù)士在為患者透析時(shí),操作均需符合無(wú)菌原則;指導(dǎo)患者合理飲食,注意飲食衛(wèi)生;觀察患者的大便情況,是否有腹部不適,每次透析引流出的透析液是否清亮,如發(fā)現(xiàn)透析液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱等癥狀,應(yīng)立即留取透出液標(biāo)本化驗(yàn),一旦發(fā)生腹膜炎應(yīng)配合臨床盡早治療。②導(dǎo)管出口處感染的預(yù)防及護(hù)理:導(dǎo)管出口處滲血滲液、其周圍未保持干燥、軟組織損傷及細(xì)菌定植是導(dǎo)管出口處感染的主要原因[7],所以每次換藥時(shí)需檢查出口處的情況,且避免術(shù)后頻繁換藥,但遇滲液、感染或衛(wèi)生條件不良時(shí),應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌要求操作,加強(qiáng)換藥。術(shù)后腹透導(dǎo)管應(yīng)注意固定良好,避免牽拉,以利于導(dǎo)管出口處的愈合,減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[8]。

    1.2.3.2.4 滲漏:一旦發(fā)生滲漏應(yīng)立即暫停腹透,如病情需要,可暫時(shí)改為血液透析,待腹膜愈合后再繼續(xù)腹透,一般2周后可緩解,如持續(xù)滲漏可考慮外科修復(fù)。叮囑患者應(yīng)保持大便通暢,避免腹腔內(nèi)高壓。年老體弱者避免過(guò)早下床活動(dòng)。

    1.2.3.2.5 導(dǎo)管功能障礙:除置管技術(shù)方面的因素外,透析導(dǎo)管移位和導(dǎo)管堵塞是最常見(jiàn)的直接原因,臨床上都表現(xiàn)為腹透導(dǎo)管引流不暢[9]。記錄出入水的時(shí)間、引流量,如出現(xiàn)異常,應(yīng)及早診斷與治療。每次行腹膜透析時(shí),仔細(xì)觀察透析液情況,如出現(xiàn)大量白色絮狀物,要警惕發(fā)生纖維蛋白凝塊堵塞,可預(yù)防性使用抗凝治療。叮囑患者平躺時(shí)勿屈膝,坐位時(shí)避免盤(pán)腿、勿蹺二郎腿等,預(yù)防導(dǎo)管移位。

    1.2.3.3 術(shù)后培訓(xùn)

    腹透患者多為家庭腹透治療,良好的、正規(guī)的透析相關(guān)教育及培訓(xùn)是預(yù)防腹透患者發(fā)生腹透相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一[10-11]。因此住院期間,根據(jù)患者自身不同的條件、特點(diǎn)制定培訓(xùn)計(jì)劃,盡量做到個(gè)體化,專設(shè)培訓(xùn)室培訓(xùn)術(shù)后患者,必要時(shí)進(jìn)行床邊培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括,更換腹膜透析液的操作、導(dǎo)管出口處的護(hù)理、家庭腹膜透析常見(jiàn)問(wèn)題的處理、洗澡注意事項(xiàng)、隨訪注意事項(xiàng)等。在患者病情許可的情況下,系統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)束后,經(jīng)腹透主管護(hù)士一對(duì)一考核過(guò)關(guān)后方可出院。出院后腹透主管護(hù)士對(duì)其腹透相關(guān)情況進(jìn)行定期隨訪并做相應(yīng)的指導(dǎo)。

    2 結(jié)果

    118例患者手術(shù)均成功。其中4(3.39%)例患者發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎,經(jīng)相應(yīng)治療后腹膜炎治愈,繼續(xù)腹透治療;1(0.85%)例患者發(fā)生出口處感染,予局部皮膚抗炎治療后痊愈;2(1.69%)例患者出現(xiàn)管周滲漏,可能與患者自身白蛋白低、糖尿病有關(guān),予暫時(shí)停止腹透,輸注人血白蛋白促進(jìn)傷口愈合,導(dǎo)管出口處無(wú)再滲液,繼續(xù)腹透治療;5(4.24%)例患者出現(xiàn)透析液引流不暢,經(jīng)加壓沖洗導(dǎo)管、灌腸等治療后,透析液引流恢復(fù)正常。

    3 討論

    成功的腹膜透析導(dǎo)管植入是保證腹膜透析順利進(jìn)行、減少相關(guān)并發(fā)癥及保證透析質(zhì)量的重要基礎(chǔ)因素[12]。腹透導(dǎo)管植入術(shù)圍手術(shù)期的一系列護(hù)理,如適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理、充足的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中配合醫(yī)生、監(jiān)測(cè)患者病情、順利完成導(dǎo)管植入,術(shù)后給予相應(yīng)的護(hù)理、有效的術(shù)后培訓(xùn)等,能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,增加患者對(duì)腹膜透析的信心,提高患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量。

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