南方高溫高濕地區(qū)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎分析

羅勉娜 曾 潔 陳秀娟 楊海娟 翟麗萍 姚翠微

隨著腹膜透析技術(shù)發(fā)展和腹透患者管理逐步規(guī)范，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率已經(jīng)明顯下降，但它仍然是最常見的并發(fā)癥，也是患者退出腹膜透析的主要原因[1]。因此重視腹膜炎的防治，對(duì)于提高長期腹膜透析患者生存率和生存質(zhì)量具有重要意義。

目前有研究指出，高齡、女性、合并糖尿病、原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高殘余腎功能等均可影響PD相關(guān)性腹膜炎致病菌種類[2]。近年來陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道氣候因素如氣溫和空氣濕度亦可影響PD致病菌[3,4]。Kim等[3]在1123例患者中發(fā)現(xiàn)了53例腹膜炎，濕熱的月份(7月)發(fā)生率最高，且發(fā)生率與溫度、濕度呈正相關(guān)。革蘭陽性菌在濕熱天氣發(fā)生率最高。Chan等[4]發(fā)現(xiàn)在氣溫高的月份中，革蘭陰性菌及培養(yǎng)陰性的腹膜炎發(fā)生率增高，而濕度對(duì)腹膜炎發(fā)生率影響不大。Cho等[5]也發(fā)現(xiàn)了腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的致病菌普呈季節(jié)性變化。廣東省湛江市具有獨(dú)特的亞熱帶濕熱氣候類型，夏季氣溫高、持續(xù)時(shí)間長、降水充沛，相對(duì)濕度較高，因此，探討高溫高濕環(huán)境是否是湛江地區(qū)腹膜炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素具有臨床價(jià)值。

本研究回顧性分析了PD相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料及湛江地區(qū)近6年的氣候資料，進(jìn)一步探討腹膜炎與氣候因素的關(guān)系，為高溫、高濕地區(qū)臨床防治PD相關(guān)性腹膜炎，合理選擇用藥方案提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.一般資料:2011年1月～2016年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科置管并規(guī)律隨訪的持續(xù)不臥床的PD相關(guān)性腹膜炎234例次患者，其中男性128例次，女性106例次，患者平均年齡58.52±15.06歲。

2.腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年國際腹膜透析學(xué)會(huì) (ISPD) 指南PD相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腹膜炎癥狀和體征：腹痛、腹瀉、腹部壓痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱 ；②透出液渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106個(gè)/升,中性粒細(xì)胞 >50%；③透出液找到或培養(yǎng)出致病菌。符合上述3條中的2條，明確診斷。

3.臨床資料收集:收集所有入選病例的臨床資料， 包括性別、年齡、原發(fā)病、臨床癥狀、血常規(guī)、腹透液常規(guī)、致病菌培養(yǎng)結(jié)果、治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸等， 并進(jìn)行比較分析。

4.氣象資料收集:從湛江市氣象局調(diào)出2011年1月～2016年12月共6年的氣象資料, 以“月”為單位對(duì)氣象資料(氣溫和降雨量)進(jìn)行整理, 計(jì)算出每月平均氣溫、每月平均降雨量。

5.腹膜炎患者透析液的留取方法及要點(diǎn):懷疑腹膜炎立即取腹腔積液標(biāo)本送檢(以首袋出現(xiàn)渾濁的透析液為佳)；腹腔積液標(biāo)本應(yīng)送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、革蘭染色、微生物培養(yǎng)；就診時(shí)為干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1～2h再引流。

6.送檢透析液的生物學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本留取:取5～10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶及取50ml透出液3000r/min離心15min，取沉淀物加入3～5ml生理鹽水懸浮后再接種，再行抗生素清除技術(shù)。

7.腹膜炎發(fā)生率的計(jì)算方法：①透析月數(shù)除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)，用兩次腹膜炎發(fā)作的間隔月表示；②一段時(shí)間的病原體感染次數(shù)除以透析年，用每年發(fā)生的次數(shù)表示。

8.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，差異性用χ2檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)；采用Pearson回歸分析的方法，分析PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)病率與氣溫、降水量的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率:2011～2016年間廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率變化平穩(wěn)，依次為： 60.7病人月/次、 47.9病人月/次、38.2病人月/次、56.9病人月/次、49.02病人月/次及62.5病人月/次。

2.腹膜炎發(fā)病原因分析:本次研究發(fā)現(xiàn)筆者醫(yī)院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的主要原因是腸源性因素和操作中不規(guī)范，各約占30%。其中腸源性因素包括腹瀉、便秘等，操作不規(guī)范包括操作時(shí)未帶口罩、碘伏帽消毒不嚴(yán)格、操作時(shí)開窗等(表1)。

表1 234例次PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)病原因

3.PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)病的季節(jié)性:6年間，筆者醫(yī)院PD相關(guān)性腹膜炎每年平均發(fā)病人數(shù)無明顯季節(jié)波動(dòng)(P>0.05，表2)。

表2 PD相關(guān)性腹膜炎季節(jié)分布

4.PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率與氣溫的關(guān)系分析：筆者醫(yī)院PD相關(guān)性腹膜炎每年4～9月腹膜炎發(fā)病例次數(shù)較多，全年氣溫波動(dòng)較??；采用Pearson回歸分析的方法，分析PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率與每月平均氣溫的關(guān)系，兩者無明顯關(guān)系(r=-0.566，P=0.055，圖1)。

圖1 平均月腹膜炎發(fā)生率與月份平均氣溫的關(guān)系

5.PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率與降水量的關(guān)系分析：湛江地區(qū)5～9月為雨季，降水量多。采用Pearson回歸分析的方法，分析PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率與平均降水量的關(guān)系，結(jié)果表明兩者無明顯關(guān)系(r=-0.567，P=0.055，圖2)。

圖2 平均腹膜炎發(fā)生率與月份平均降水量的關(guān)系

6.腹膜炎感染細(xì)菌譜分析：234例次腹膜炎中有179例次培養(yǎng)陽性，陽性率為78.5%。革蘭陽性菌是最常見的致病菌，共培養(yǎng)93株，占39.74%，其次為革蘭陰性菌，共培養(yǎng)出79株，占33.76%，隨后為真菌，共培養(yǎng)出7株，占3.0%。234例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌菌譜詳見表3。

表3 234例次PD相關(guān)性腹膜炎致病菌菌譜

7.腹膜炎感染致病菌譜的季節(jié)性分析:各個(gè)季節(jié)革蘭陽性菌多見于金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌和唾液鏈球菌；革蘭陰性菌多見于大腸桿菌，其次是肺炎克雷伯桿菌及其亞種。各個(gè)季節(jié)的致病菌普分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表4 PD相關(guān)性腹膜炎各季度病原菌檢查結(jié)果 [n(%)]

8.腹膜炎轉(zhuǎn)歸分析:筆者醫(yī)院234例次腹膜炎患者中治愈209例次，拔管改血液透析16例，好轉(zhuǎn)5例，轉(zhuǎn)院2例，死亡2例。腹膜炎預(yù)后情況詳見表5。

討 論

湛江市地處亞熱帶海洋氣候，處于高溫高濕環(huán)境。理論上，這種氣候適合病原菌生長，易導(dǎo)致管周汗和其他分泌物污染，從而增加腹膜炎感染概率。筆者醫(yī)院從2000年開展腹膜透析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法以來，腹膜炎發(fā)生率較穩(wěn)定，平均發(fā)生率為52.54病人治愈標(biāo)準(zhǔn)：為抗生素治療96h內(nèi)患者臨床表現(xiàn)和體征消失，治療結(jié)束腹腔積液培養(yǎng)陰性。拔管指征：發(fā)生為難治性腹膜炎和真菌性腹膜炎。死亡：指患者因活動(dòng)性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院死亡，或在發(fā)生腹膜炎2周內(nèi)死亡月/次，基本達(dá)到2010年國際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)腹膜炎治療指南提出的單中心腹膜炎發(fā)生率應(yīng)為41～52個(gè)病人月/次的目標(biāo)值。這說明，腹膜炎發(fā)生率與醫(yī)護(hù)人員的管理、患者的素質(zhì)等人為因素有關(guān)。

表5 234例次PD相關(guān)性腹膜炎預(yù)后構(gòu)成比

有研究已經(jīng)證實(shí)了腹膜透析相關(guān)性腹膜炎存在季節(jié)變化。然而本中心近年P(guān)D相關(guān)性腹膜炎每年平均發(fā)病人數(shù)無明顯季節(jié)波動(dòng)，與氣溫、降水量亦無明顯關(guān)系。其原因可能是湛江地處北回歸線以南的低緯地帶，氣候類型為獨(dú)特亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，年平均氣溫約22.8℃，最熱月(7月)平均氣溫29℃，最冷月(1月)平均氣溫16℃，冬無嚴(yán)寒、夏無酷暑，全年平均氣溫高，季節(jié)變化不明顯，秋季雖然平均氣溫高、濕度大，但可能容易受到臺(tái)風(fēng)影響，秋季腹膜炎發(fā)病例次數(shù)與氣溫不呈正比；還有，本研究樣本例數(shù)偏少導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)強(qiáng)度有所降低。

筆者醫(yī)院234例次腹膜炎中透出液培養(yǎng)有179例次培養(yǎng)陽性，陽性率為78.5%，和國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的一致，但仍未達(dá)到ISPD要求的“培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件的20%標(biāo)準(zhǔn)”[6～8]。究其原因可能是大部分患者在行培養(yǎng)前使用抗菌藥物有關(guān)。Cho等[5]發(fā)現(xiàn)PD相關(guān)性腹膜炎的致病菌譜呈季節(jié)性分布。有趣的是，本中心革蘭陽性菌和陰性菌各占35%左右，且致病菌無季節(jié)分布差異。筆者醫(yī)院革蘭陽性菌遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國內(nèi)外其他中心報(bào)道的發(fā)生率[9]；而革蘭陰性菌感染腹膜炎與其他中心對(duì)比較高[10～13]。革蘭陽性菌多見表皮葡萄球菌(多為皮膚正常菌群)，通常由接觸污染引起，分析原因可能為本中心患者大多來自農(nóng)村、文化水平較低，且家居環(huán)境較差，無菌觀念淡漠，導(dǎo)致操作不規(guī)范引起。革蘭陰性菌以大腸桿菌為主，主要是由于出口感染或是腸源性感染，原因可能是本地區(qū)處于南方，天氣炎熱，患者易發(fā)生腸道感染腹瀉，相當(dāng)部分患者甚至濫用抗生素，加重菌群紊亂，從而導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生率升高。這說明，PD相關(guān)性腹膜炎的致病菌譜存在地區(qū)、氣候的差異，預(yù)防腸道感染可能可以減少PD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生。

筆者醫(yī)院是湛江地區(qū)唯一的腹膜透析中心，腹膜炎患者治愈率達(dá)89.32%，與其他單位報(bào)道的一致[9]。本地區(qū)盡管處于高溫高濕環(huán)境，但PD發(fā)生率無明顯季節(jié)分布差異，且治愈率高，這說明湛江地區(qū)高溫高濕的氣候環(huán)境對(duì)PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率影響不大；腸源性因素和操作不規(guī)范才是PD相關(guān)性腹膜炎最常見原因。所以，防治腹瀉和規(guī)范操作至關(guān)重要。