腦卒中患者負(fù)性情緒的干預(yù)研究現(xiàn)狀

何雨晴, 胡慧敏, 張秀偉, 閻仁福, 邱 慧

(湖州師范學(xué)院, 浙江 湖州, 313000)

腦卒中是臨床常見危重疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。腦卒中患者因軀體功能障礙、人際關(guān)系的變化等易產(chǎn)生負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其預(yù)后和生活質(zhì)量。歐洲卒中組織建議，應(yīng)通過探討卒中后幸存者的擔(dān)憂事件，幫助其解決沖突和分歧，早期識別影響患者情緒的因素可以針對性的為其提供康復(fù)信息，幫助患者盡早緩解心理上的障礙，減輕患者殘疾、殘損、殘障程度，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。但目前對于腦卒中后負(fù)性情緒的研究多以焦慮、抑郁為主，腦卒中患者情緒狀態(tài)的篩查與評估尚未形成普遍性。本文通過回顧腦卒中患者負(fù)性情緒干預(yù)的既有研究成果，對腦卒中后患者的負(fù)性情緒干預(yù)進(jìn)行匯評。

1 腦卒中負(fù)性情緒概述

相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40%～50%的腦卒中患者患有不同程度的情緒障礙，其中以卒中后抑郁(PSD)、卒中后焦慮(PSA)、卒中后情緒失禁(PSEI)、卒中后憤怒傾向(PSAP)和卒中后疲勞(PSF)為重要癥狀。腦卒中患者負(fù)性情緒的表現(xiàn)形式頻繁且多樣，貫穿了腦卒中各個時期，但因其表現(xiàn)不明顯，易被臨床工作人員所忽視。

2 腦卒中負(fù)性情緒評估量表

目前測量分析腦卒中患者的情緒狀態(tài)使用的量表大多為焦慮、抑郁量表，如漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等。上述量表均是以普遍群體為被試編制而成的，用以評定單一負(fù)性情緒狀況，缺乏針對性，且不同量表的側(cè)重點(diǎn)和評價標(biāo)準(zhǔn)也存在較大的差異性。

3 腦卒中負(fù)面情緒干預(yù)的國內(nèi)外現(xiàn)狀

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)

20世紀(jì)著名心理學(xué)家托爾曼提出認(rèn)知行為干預(yù)是指通過改變個體錯誤的認(rèn)知，從而達(dá)到消除負(fù)性情緒及不良行為目的的一系列心理干預(yù)及行為矯正的方法。早在2003年，國外學(xué)者Lincoln等[1]通過講解疾病相關(guān)知識、改變不良認(rèn)知、心理疏導(dǎo)等方法對43例腦卒中后抑郁患者進(jìn)行了為期12周的傳統(tǒng)認(rèn)知行為干預(yù)，并在干預(yù)前后利用貝克抑郁量表(BDI)和韋克菲爾德抑郁量表(WDI)進(jìn)行抑郁程度評估，研究結(jié)果表明該療法可有效降低卒中后患者的抑郁水平。2015年，Kootker等[2]通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)僅有Lincoln等[1]開展了一項認(rèn)知行為干預(yù)的RCT實(shí)驗，且其干預(yù)并沒有考慮到個體的認(rèn)知和感覺運(yùn)動缺陷，隨即提出通過RCT在傳統(tǒng)認(rèn)知行為干預(yù)的基礎(chǔ)上納入運(yùn)動療法，假設(shè)狀態(tài)下對61例腦卒中后抑郁患者進(jìn)行為期16周的干預(yù)，運(yùn)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS-D)進(jìn)行測量，結(jié)果表明擬議的心理治療方案對改善卒中后抑郁是有效的。

國內(nèi)劉春霞等[3]通過對22例卒中后抑郁患者講述疾病的相關(guān)知識和心理因素對疾病的影響，來改變其不良認(rèn)知并針對患者的負(fù)性情緒給予心理疏導(dǎo)等措施，實(shí)施為期6周的認(rèn)知行為干預(yù)，抑郁自評量表(SDS)評測顯示認(rèn)知行為干預(yù)有助于改善腦卒中患者抑郁情緒，提高患者的生命質(zhì)量。翟清華等[4]用類似的干預(yù)措施對47例患者進(jìn)行為期12周的認(rèn)知行為干預(yù)，并在干預(yù)后用正性負(fù)性情緒量表(PANAS)、漢化版健康調(diào)查表(SF-36)進(jìn)行測量，其結(jié)論與劉春霞等[3]相一致。一項關(guān)于腦卒中后抑郁認(rèn)知行為干預(yù)的Meta分析顯示，認(rèn)知行為療法在納入的人群中未考慮認(rèn)知障礙的患者，也未有統(tǒng)一的干預(yù)方式，其效果與評估措施顯著相關(guān)且腦卒中急性期認(rèn)知障礙和抑郁癥狀的嚴(yán)重程度可能會影響某些篩查工具對抑郁癥狀的敏感性，具體的干預(yù)效果及推廣，還有待探討。

3.2 正念干預(yù)

正念干預(yù)是在佛教修行冥想的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)代心理學(xué)理論和方法所發(fā)展的一種心理療法，其中以正念減壓療法(MBSR)和正念認(rèn)知行為療法(MBCT)為主要干預(yù)方式。上述2種療法的標(biāo)準(zhǔn)練習(xí)都是一個以小組為基礎(chǔ)的項目，一般持續(xù)8～10周，每周2 h。國外Jahanaaon等[5]學(xué)者對29例腦卒中及腦外傷患者進(jìn)行了每周2.5 h、為期8周的正念干預(yù)(包括瑜伽、身體掃描、正態(tài)冥想等措施)，結(jié)果顯示心理疲乏和焦慮抑郁得分顯著下降，由此得出正念干預(yù)是一種有效的治療腦卒中或腦外傷后精神疲勞的非藥物干預(yù)方法。Moustgaard等[6]運(yùn)用類似方法進(jìn)行了每周1.5 h、為期8周的干預(yù)也得出相同的結(jié)論。一項基于正念干預(yù)對腦血管疾病影響的隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)回顧和Meta分析中證實(shí)了正念干預(yù)在血管疾病中的有效性，可有效地緩解腦血管疾病風(fēng)險人群的抑郁、焦慮和心理社會壓力等負(fù)性情緒。

國內(nèi)黃小帥等[7]、李洪艷等[8]對腦卒中后焦慮抑郁患者進(jìn)行為期8周的正念干預(yù)，結(jié)果表明正念療法對改善國內(nèi)腦卒中抑郁患者焦慮抑郁情況有顯著療效。正念療法有整體的框架和干預(yù)時間理論做支撐，但每項研究中具體的干預(yù)時間和測量工具則存在較大的差異性，且在現(xiàn)有的干預(yù)研究中干預(yù)實(shí)施內(nèi)容具體的過程尚不清晰，有待進(jìn)一步探索。

3.3 動機(jī)性訪談

美國精神病學(xué)教授和心理學(xué)家Miller將需要層次理論、移情、歸因、認(rèn)知失調(diào)、自我效能等理論與行為改變相結(jié)合，提出通過激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動機(jī)，以達(dá)到改變其不良行為的人際溝通方法，其四大核心原則為表達(dá)共情、發(fā)展沖突、化解阻抗、維持自我效能。

Kerr等[9]對18例卒中后抑郁患者在出院前進(jìn)行了3次個別動機(jī)性訪談(如鼓勵腦卒中抑郁患者談?wù)搶χ酗L(fēng)的適應(yīng)性、確定現(xiàn)實(shí)的康復(fù)目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的障礙、確定患者對于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的矛盾心理、支持患者的樂觀情緒和自我效能感等)，并協(xié)助找出解決問題的方法，研究結(jié)果表明在3個月的隨訪中，焦慮、抑郁水平只是輕微的改善，還需更大的樣本量研究調(diào)查該方法對改善腦卒中后情緒的有效性。Watkins等[10]對411例腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，204例患者在出院前接受了4次個人動機(jī)訪談，觀察對患者情緒改善的作用，結(jié)果顯示動機(jī)性訪談對改善卒中后抑郁情緒具有一定長期效果。Watkins等[11]在另一項研究中探討了該方法對腦卒中后3個月患者情緒狀態(tài)的影響，研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，動機(jī)性訪談在改善腦卒中后抑郁情緒方面具有一定優(yōu)勢。

徐曉燕等[12]對腦卒中患者家屬進(jìn)行了同樣方法的3次動機(jī)性訪談(每次30～60 min)，研究表明該方法有效的降低了腦卒中患者家屬的焦慮抑郁情緒。李愛梅[13]對39例腦卒中患者進(jìn)行了每周2次、為期8周的動機(jī)性訪談，并在干預(yù)前后用焦慮抑郁自評量表進(jìn)行測量，結(jié)果顯示患者的焦慮抑郁情緒得到明顯改善。動機(jī)性訪談能夠緩解卒中后患者的消極情緒，有利于患者做出合理的健康調(diào)整，但其作用機(jī)制尚未明確，還有待進(jìn)一步探討。此外，筆者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員在開展動動機(jī)性訪談的過程中，可以對談話內(nèi)容做出具體分析，從而為腦卒中后患者的健康調(diào)整提供可靠依據(jù)。

3.4 敘事治療

1990 年麥克·懷特在其《故事、知識、權(quán)利——敘事治療的力量》一書中，首次提出敘事治療是治療師通過傾聽來訪者的故事，找出故事中所忽略的積極片段，采取適當(dāng)?shù)姆椒ńo予引導(dǎo)，使問題外化，以達(dá)到故事重建目的的一種治療方法，體現(xiàn)了后現(xiàn)代主義的思想與精神，是一種追求個性化、人性化的心理治療方法。

Kitzmuller等[14]通過對23名腦卒中后幸存者進(jìn)行敘述性訪談，闡明了身體變化對腦卒中后自我認(rèn)知的長期影響意義，結(jié)果顯示，腦卒中后幸存者認(rèn)為他們的身體是脆弱的、陌生的、不可靠的。Chow[15]提出了一種腦卒中康復(fù)的替代方法—“火車”隱喻，將問題從腦卒中幸存者中分離出來，共同構(gòu)建新的視角來理解腦卒中經(jīng)歷及其影響，通過重新連接幸存者的內(nèi)在資源、技能和能力，建立他們內(nèi)在的力量并共同構(gòu)建一個對未來生活有意義的目標(biāo)，以滿足腦卒中幸存者及其照顧者的心理-社會-精神需求。因此敘事治療通過重構(gòu)生活故事，整合力量與資源，可以引導(dǎo)腦卒中患者和其家屬發(fā)現(xiàn)患病經(jīng)歷中的積極體驗，從而降低負(fù)性情緒的發(fā)生。

潘麗師等[16]通過對腦卒中患者開展敘事訪談以及加強(qiáng)日常的人文關(guān)懷，降低了患者的抑郁情緒。張雪瑩[17]由“解構(gòu)疾病影響、處理負(fù)面情緒和尋找積極體驗、學(xué)習(xí)應(yīng)對技巧和整合生命力量”的過程介入卒中患者，在敘事治療模式下，患者的焦慮、抑郁情緒明顯改善。敘事療法重點(diǎn)關(guān)注的是患者通過自我調(diào)整改變自身情緒的過程，其與動機(jī)性訪談類似，可以通過深入分析談話內(nèi)容，進(jìn)一步提升敘事療法的干預(yù)效果。

4 腦卒中負(fù)性情緒干預(yù)的展望

目前患者了解疾病以及康復(fù)等相關(guān)知識，大多通過書本和專業(yè)人員所獲得，缺乏生動性、針對性。在以后的研究中，可將多種干預(yù)模式融合在一起，加強(qiáng)對腦卒中患者負(fù)性情緒的識別與篩查，并及時進(jìn)行評估與干預(yù)，重視正性情緒對疾病發(fā)生及發(fā)展的影響，通過引導(dǎo)卒中后患者的正性情緒，改善腦卒中患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)其康復(fù)。此外，除了量性研究之外，還應(yīng)開展質(zhì)性研究，質(zhì)性研究能夠提供基于腦卒中幸存者的經(jīng)驗和觀點(diǎn)更全面的圖景，將量性研究與質(zhì)性研究結(jié)合，進(jìn)一步擴(kuò)大患者對卒中的理解，對于發(fā)展與卒中幸存者相關(guān)的干預(yù)措施和服務(wù)至關(guān)重要。