腹腔鏡下治療兒童完全性直腸脫垂圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

韋曉華, 周維模, 黃少華, 梁仕蘭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 小兒外科, 廣西 貴港, 537100)

小兒直腸脫垂是一種自限性疾病，兒童常見病，好發(fā)于1～5歲兒童，多數(shù)患兒通過(guò)保守治療后可得到痊愈[1]。但對(duì)于部分嚴(yán)重完全性直腸脫垂的患兒，保守治療效果并不理想，常需采取手術(shù)治療[2]。腹腔鏡下直腸固定術(shù)是治療直腸脫垂的常見術(shù)式，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，同時(shí)配合精準(zhǔn)的圍術(shù)期護(hù)理，能有效提高手術(shù)質(zhì)量，為保障醫(yī)療安全、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)提供有利條件。本研究下回顧性分析了11例采用腹腔鏡下直腸固定術(shù)治療的完全性直腸脫垂患兒的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2011年10 月—2017年6月貴港市人民醫(yī)院共收治全性直腸脫垂患兒11例，男7例，女4例；年齡2～5歲, 平均3.50歲；體質(zhì)量11～19 kg，平均14 kg；首次出現(xiàn)直腸脫垂平均年齡2.3歲；病程6月～3年。本組患兒在排便時(shí)直腸脫垂均表現(xiàn)直腸全層脫垂，脫垂后均不能自行還納，脫出長(zhǎng)度5～12 cm，平均7.5cm。11例患兒中出現(xiàn)便秘癥狀4例，合并腹股溝疝1例，腸黏膜明顯水腫增厚5例，經(jīng)硬化治療復(fù)發(fā)2例，經(jīng)藥物保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)9例。本組患兒均無(wú)慢性咳嗽病史、無(wú)肛門直腸手術(shù)史、無(wú)神經(jīng)性肛門功能異常病史。

本組患兒采取插管全麻，成功后留置尿管，保持仰臥頭低腳高位(約15°)，采用三孔法進(jìn)行手術(shù)操作，具體手術(shù)治療方法參照周維模等[3]采用腹腔鏡下直腸固定術(shù)治療兒童完全性直腸脫垂的研究。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理： 協(xié)助患兒行術(shù)前常規(guī)檢查，向患兒及其家屬普及相關(guān)知識(shí)，做好健康宣教，幫助熟悉病房環(huán)境。保持肛周皮膚清潔，注意觀察排便后肛門有無(wú)腫物脫出，及時(shí)還納脫垂直腸，減少黏膜水腫。

2.1.2 心理護(hù)理： 根據(jù)患兒不同階段的心理特點(diǎn)及患兒的性別、年齡、性格等實(shí)際情況，從思想、情緒等各方面給予心理疏導(dǎo)、疑惑解釋，結(jié)合以往的病例手術(shù)效果，向家屬講解疾病知識(shí)、治療方案、術(shù)后預(yù)后等，以緩解患兒家屬緊張、擔(dān)心、焦慮等負(fù)面情緒，消除思想顧慮，增強(qiáng)治療信心，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備： 直腸脫垂患兒多伴有便秘癥狀，為避免手術(shù)損傷、減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備，減輕直腸黏膜水腫，保證手術(shù)時(shí)直腸空虛。入院后按醫(yī)囑予緩瀉劑(如口服酚酞片)軟便治療，必要時(shí)可用開塞露協(xié)助糞便排出，盡量避免患兒用力排便，減輕直腸黏膜水腫。患兒年齡小，服藥依從性差，護(hù)理人員和家屬應(yīng)做好監(jiān)督工作，鼓勵(lì)患兒按時(shí)服藥。定時(shí)巡視患兒，及時(shí)還納脫垂直腸以減少黏膜水腫。合并黏膜炎癥水腫明顯者，用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，每日1～2次，并用復(fù)方紫草油涂抹以促進(jìn)局部炎癥消退。術(shù)前48 h進(jìn)流食飲食，以減少糞便形成。手術(shù)前1天按醫(yī)囑予25%甘露醇頓服通便，當(dāng)日天晚間及術(shù)晨使用生理鹽水通便灌腸行腸道準(zhǔn)備。灌腸時(shí)注意檢查直腸內(nèi)有無(wú)糞塊，如有糞塊，需擠碎排出。術(shù)前6 h常規(guī)禁食禁飲，送手術(shù)室前排空膀胱，利于術(shù)中顯露直腸，便于手術(shù)操作，避免副損傷。

2.1.4 營(yíng)養(yǎng)支持： 入院后即指導(dǎo)患兒進(jìn)食高蛋白、高熱量、半流質(zhì)飲食，術(shù)前48 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑于靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)及維生素，以提高患兒手術(shù)耐受力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察： ①常規(guī)護(hù)理：術(shù)后患兒返回病房后，予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物堵塞氣管引起窒息，保持呼吸道暢通。術(shù)后6 h患兒麻醉清醒后，可改為半臥位或者自由體位，以減輕腹壁張力，有利于引流及呼吸。②密切觀察生命體征：監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸，1 次/h，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。③吸氧：術(shù)中采用二氧化碳作為氣腹介質(zhì)，術(shù)后進(jìn)行吸氧，速率為 1～3 L/min，提高氧分壓，促使血液中的二氧化碳盡快排出，減少高碳酸血癥、酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[4]。

2.2.2 飲食指導(dǎo)： 腹腔鏡下直腸固定術(shù)對(duì)腸管損傷較輕，腸道擾動(dòng)少，故術(shù)后6 h患兒完全清醒后，若無(wú)惡心、嘔吐現(xiàn)象，即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后48 h后可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，而后逐漸過(guò)渡到易消化的普食，以減輕腸道負(fù)擔(dān)，減少便秘癥狀。

2.2.3 腹部體征： 術(shù)后注意觀察患兒有無(wú)腹痛、腹脹，腹部切口是否有滲血、滲液現(xiàn)象。若發(fā)生出血，及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，進(jìn)行壓迫止血，嚴(yán)重時(shí)可再次縫合止血。

2.2.4 排尿情況： 術(shù)后2～4 h督促患兒進(jìn)行排尿。觀察有無(wú)排尿困難、有無(wú)血尿，判斷是否出現(xiàn)輸尿管、膀胱等術(shù)中損傷。術(shù)后因麻醉、術(shù)區(qū)疼痛不敢用力或術(shù)中插尿管等原因可引起排尿困難、排尿疼痛，可用熱毛巾敷下腹部，按摩膀胱區(qū)或聽流水聲等誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)留置尿管導(dǎo)尿。

2.2.5 排便情況： 注意保持患兒大便通暢，排便困難者可予開塞露納肛，注意觀察糞便顏色，必要時(shí)行大便隱血試驗(yàn)，以了解患兒有無(wú)直腸損傷。

2.3 健康教育及出院指導(dǎo)

術(shù)后第2天可鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止出現(xiàn)便秘。術(shù)后4～5 d排便正常，無(wú)直腸脫垂，按醫(yī)囑予出院并做好出院指導(dǎo)。出院后囑患兒多飲水，補(bǔ)充足夠的水分，飲食以清淡高營(yíng)養(yǎng)易消化為主，可多食水果、蔬菜，避免大便干燥。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，有便意時(shí)及時(shí)排便，避免抑制排便。采取正確的排便姿勢(shì)，排便時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。排便困難時(shí)勿用力過(guò)度，以避免再次脫肛[5]。3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立，避免咳嗽、腹瀉、便秘，以減輕直腸壓力，促進(jìn)傷口愈合。年齡偏大的兒童可指導(dǎo)其做提肛運(yùn)動(dòng)(自行收縮肛門5 s，收縮肛門時(shí)深吸氣，舒張肛門時(shí)深呼氣，每次鍛煉 5 min，3～5 次/d)，鍛煉肛門控便能力[6]。

3 討論

小兒完全性直腸脫垂保守治療效果欠佳，通常需要進(jìn)行手術(shù)才能治愈[7]。本組患兒均采用腹腔鏡下直腸固定術(shù)治療，同時(shí)配合圍手術(shù)期護(hù)理，有效提高了手術(shù)質(zhì)量，加快了康復(fù)進(jìn)程。本組病例經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、積極的手術(shù)治療和科學(xué)的術(shù)后康復(fù)護(hù)理措施，11例患兒均手術(shù)成功，且無(wú)直腸、膀胱、輸尿管等副損傷。出院后隨訪6～24個(gè)月，僅1例仍有部分脫垂，便后可自行還納，延期2個(gè)月痊愈。腹腔鏡下直腸固定術(shù)安全、有效，并具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代外科發(fā)展的理念。圍手術(shù)期根據(jù)小兒患者不同階段的生理、心理特點(diǎn)作全面評(píng)估，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)保障手術(shù)安全性、提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、避免復(fù)發(fā)具有重要作用。