老年非心臟手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率及危險因素分析

作者單位： 530021廣西省南寧市， 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)呼吸內(nèi)科(廖玉麟)；610041四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科(廖玉麟，謝冬梅，岳冀蓉，王艷艷，鄧傳瑤，陳齡，葛寧)

老年病人由于基礎(chǔ)疾病增多、病情復(fù)雜,常容易發(fā)生術(shù)后譫妄[1-2]。國外的流行病學(xué)資料表明，老年人外科手術(shù)后譫妄的發(fā)生率為10%～53%[3-4]。術(shù)后譫妄不僅與病人發(fā)生術(shù)后不良事件(如墜床、壓瘡等)密切相關(guān),而且會導(dǎo)致病人遠期認(rèn)知功能下降,給病人家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5-7]。研究表明大約1/3的譫妄是可預(yù)防的,了解術(shù)后譫妄的相關(guān)危險因素并進行干預(yù)是預(yù)防術(shù)后譫妄關(guān)鍵所在[8-10]。目前,關(guān)于術(shù)后譫妄的流行病學(xué)及危險因素研究多基于外國人群,基于我國老年人群的研究較少,因此了解我國老年病人術(shù)后譫妄流行病學(xué)及危險因素十分必要。本研究于四川省成都市三家醫(yī)院展開前瞻性隊列研究,調(diào)查老年非心臟手術(shù)病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率及相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2015年4～6月在四川省成都市三家綜合性醫(yī)院(其中2所三級甲等醫(yī)院,1所二級甲等醫(yī)院)行非心臟外科手術(shù)的老年人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥70歲;(2)行非心臟外科手術(shù);(3)住院時間>2 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重視力、聽力障礙以及語言交流障礙者;(2)嚴(yán)重癡呆或精神病病人:包括既往臨床診斷過的癡呆或精神病,以及此次入院篩查發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重癡呆或精神病,入院簡易操作智力狀態(tài)問卷(short portable mental status questionnaire,SPMSQ) 評分提示嚴(yán)重認(rèn)知功能受損者,無法正常交流或配合調(diào)查者;(3)終末期病人(預(yù)期生存期<6個月);(4)術(shù)前已經(jīng)發(fā)生譫妄的病人;(5)神經(jīng)外科手術(shù)病人。所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前臨床資料收集:在病人入院48 h內(nèi)收集病人的人口學(xué)資料及臨床相關(guān)資料。包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)等基本信息,評估視覺及聽覺功能、軀體功能狀態(tài)[包括日常生活活動能力(activity of daily life, ADL)、工具性日常生活活動能力(instrumental activity of daily life, IADL)及衰弱評分等]、營養(yǎng)狀況、睡眠狀況、抑郁傾向、合并癥指數(shù)(charlson comorbidity index, CCI)、認(rèn)知功能狀態(tài)等基線資料。收集病人臨床診斷、疾病史、手術(shù)科室等臨床資料及血白蛋白含量、血鈉及血鉀水平、尿素氮、血肌酐等實驗室指標(biāo)。病人視力及聽力水平由詢問病人獲得及耳語方法測定;營養(yǎng)狀況采用微型營養(yǎng)評估量表(mini nutritional assessment of short form, MNA-SF)進行評估[11];認(rèn)知功能采用SPMSQ評定[12];軀體功能使用ADL[13]及IADL[14]評定。

1.2.2 術(shù)后譫妄評估:在病人術(shù)后第1～7天進行譫妄評估;對于發(fā)生譫妄的病人,則連續(xù)追蹤病人譫妄情況直至出院。譫妄評估由經(jīng)過專門培訓(xùn)的評估員使用意識模糊評估量表(CAM)[15]進行評估。CAM根據(jù)DSM-Ⅲ-R譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)建立,適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)生護士篩查譫妄,CAM針對譫妄的4個特征分別對應(yīng)4個問題條目:(1)急性起病或精神狀態(tài)的波動性改變;(2)注意力集中困難;(3)思維混亂;(4)意識狀態(tài)的改變。診斷要求必須滿足(1)和(2)這2條,并且至少滿足(3)或者(4)其中的1條或2條。該量表具有較高的敏感性(94%～100%)和特異性(90%～95%)。

1.2.3 質(zhì)量控制:研究開展之前對譫妄評估員進行統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)及實戰(zhàn)演練,保證譫妄評估的一致性;對于可疑譫妄病人,進一步邀請精神科或老年科專家進行確認(rèn),以保證譫妄診斷的準(zhǔn)確性。資料收集統(tǒng)一采用事先設(shè)計好的調(diào)查問卷,調(diào)查過程中,由一名協(xié)調(diào)員全程協(xié)調(diào)與監(jiān)督記錄每日評估情況,及時收回完整問卷,并查漏補缺。采用Epidata雙人背靠背錄入問卷,第三方核查數(shù)據(jù),以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有348例病人符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。其中,28例病人由于病情變化或其他因素取消手術(shù),21例病人數(shù)據(jù)資料缺失或不完整。最終共有299例病人完成調(diào)查。其中男156例,女143例;年齡70～92歲,平均(75.66±4.79)歲。不同手術(shù)科室納入情況為:骨科84例,胃腸外科133例,胰腺、肝膽外科47例,甲狀腺及乳腺外科11例,胸外科24例。

2.2 譫妄發(fā)生率 在299例研究對象中,共50例病人在觀察期間發(fā)生術(shù)后譫妄,譫妄總體發(fā)生率為16.72%。各科室術(shù)后譫妄發(fā)生率如下:骨科(9.52%)、肝膽、腺體外科(15.52%)、胃腸外科(19.55%)、胸外科(29.17%)。88%的譫妄發(fā)生在術(shù)后1～3 d,僅有12%的譫妄發(fā)生在術(shù)后3 d以后。

2.3 影響術(shù)后譫妄的單因素分析 單因素分析結(jié)果提示術(shù)后譫妄與高齡(年齡≥80歲),存在視力、聽力及睡眠障礙,抑郁傾向、認(rèn)知功能受損、嚴(yán)重CCI、低BMI、營養(yǎng)狀況差、軀體功能受損(ADL、IADL得分低)及衰弱有關(guān)(P<0.05);譫妄與性別、受教育程度、婚姻狀況、居住狀態(tài)、是否有煙酒嗜好、術(shù)前白蛋白濃度、電解質(zhì)鈉離子及鉀離子水平、尿素氮、血肌酐等無關(guān)。見表1。

表1 老年非心臟手術(shù)術(shù)后譫妄影響因素的單因素分析(n,%)

續(xù)表1：

項目譫妄 (n=50)非譫妄(n=249) 離異或喪偶是16(21.05)60(78.95) 否34(15.25)189(84.75) 獨居是6(37.50)10(62.50) 否44(15.55)239(84.45) 吸煙是16(18.82)69(81.18) 否34(15.89)180(84.11) 飲酒是9(15.00)51(85.00) 否41(17.15)198(82.85) 視力障礙是39(19.80)158(80.20)*否11(10.78)91(89.22) 聽力障礙是27(21.60)98(78.40)*否23(13.22)151(86.78) 睡眠障礙是37(20.22)146(79.78)*否13(11.21)103(88.79) 認(rèn)知功能受損是23(54.76)19(45.24)*否27(10.51)230(89.49) 抑郁傾向是6(50.00)6(50.00)*否44(15.33)243(84.67) CCI輕(≤2)32(13.39)207(86.61)*中(3～4)11(27.50)29(72.50) 重(≥5)7(35.00)13(65.00) 營養(yǎng)狀況好(12～14分)13(8.55)139(91.45) 中(8～11分)21(20.19)83(79.81) 差(0～7分)16(37.21)27(62.79) ADL評分100分20(11.63)152(88.37) 75～95分18(19.78)73(80.22) 50～70分4(22.22)14(77.78) ≤45分8(42.11)11(57.89) Frail得分0分10(7.19)129(92.81)*1～2分31(25.00)93(75.00) ≥3分9(25.00)27(75.00) ALB(x±s,g/L)39.83±5.1540.27±6.00 Na+(x±s,mmol/L)140.71±2.96140.92±3.27 K+(x±s,mmol/L)4.02±0.414.02±0.37 尿素氮(x±s,mmol/L)6.49±2.546.60±1.96 血肌酐(x±s,μmol/L)74.63±20.0174.65±18.44 BMI(M)21.1222.23* IADL(M,分)11.5014.00*

注:項目組內(nèi)比較,*P<0.05

2.4 影響術(shù)后譫妄的多因素分析 以手術(shù)類型作為校正因素,納入年齡、性別、視力、聽力、睡眠、認(rèn)知功能、抑郁傾向、CCI、BMI、營養(yǎng)評分、ADL得分、IADL得分、衰弱評分、術(shù)前白蛋白濃度等因素進行多因素Logistic回歸分析,變量賦值見表2。結(jié)果顯示,嚴(yán)重CCI、營養(yǎng)不良、ADL差、認(rèn)知功能受損是老年術(shù)后譫妄的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 各變量賦值

3 討論

本研究結(jié)果顯示,老年非心臟手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生率約為16.72%,主要發(fā)生在術(shù)后第1～3天內(nèi)。不同手術(shù)類型術(shù)后譫妄的發(fā)生率分別為:骨科(9.52%)、肝膽外科、腺體外科(15.52%)、胃腸外科(19.55%)、胸外科(29.17%)。北京協(xié)和醫(yī)院老年非心臟手術(shù)術(shù)后譫妄的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,≥65歲病人術(shù)后譫妄發(fā)生率約為11.1%[16],較本研究結(jié)果稍低,這可能與該研究所納入的研究人群較為年輕化有關(guān);美國一項2家醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的調(diào)查顯示,非心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率為23.9%[17],這可能與該研究手術(shù)人群一般情況較差有關(guān)。事實上,關(guān)于非心臟手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率,不同的研究報道的結(jié)果差異非常大。國外一項薈萃分析顯示,非心臟手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生率波動于5.1%～52.2%[8]。其中髖部骨折手術(shù)譫妄發(fā)生率(16%～43.9%)和大動脈手術(shù)最高(46%～52.2%)。本研究納入了多種手術(shù)類型的病人作為觀察對象,不同手術(shù)類型的譫妄發(fā)生率也不同。

術(shù)后譫妄發(fā)生率的差異除了與每個研究的人群不同相關(guān)之外,還可能與各個研究所使用的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)或評估工具不同有關(guān)。目前全球共21種不同的譫妄評估或篩查工具,不同評估工具的敏感性和特異性各不相同。此外,也有研究指出,目前許多譫妄的評估工具過于強調(diào)激越型譫妄的癥狀，如激惹、妄想、幻覺等,因此對于只表現(xiàn)為嗜睡、遲鈍癥狀的淡漠型譫妄容易漏診,使用這些量表的研究容易導(dǎo)致譫妄發(fā)生率被低估[18]。本研究采用了國際公認(rèn)的且使用范圍最廣泛的CAM量表進行術(shù)后譫妄評估,CAM量表的敏感性和特異性都在90%以上,評估的結(jié)果能較好地反映術(shù)后譫妄的真實發(fā)生率[19-20]。

與國內(nèi)外大部分研究結(jié)論相似,本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能缺損是術(shù)后譫妄最強有力的獨立預(yù)測因素,存在認(rèn)知功能受損的病人其術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險較認(rèn)知功能正常者增加13倍(OR=13.01)。癡呆或認(rèn)知功能受損的老年病人,其大腦認(rèn)知儲備下降、對應(yīng)激的代償能力下降,在手術(shù)、疼痛等急性刺激因素的作用下更容易發(fā)生神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、能量代謝紊亂及炎性因子增多等大腦功能紊亂現(xiàn)象,從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[1,21]。

本研究結(jié)果還顯示,營養(yǎng)不良是術(shù)后譫妄的獨立危險因素,病人MNA-SF營養(yǎng)評分每降低一級,其發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險增加1.89倍(OR=1.89)。Mazzola等[22]的研究證實嚴(yán)重的營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險是髖部骨折手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后譫妄的獨立預(yù)測因子;此外,一項針對亞洲人群的臺灣研究也證實了MNA-SF營養(yǎng)評分能很好地預(yù)測術(shù)后譫妄[23]。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致機體免疫力下降、術(shù)后傷口愈合延緩、感染風(fēng)險增大及活動能力下降等,從而導(dǎo)致包括譫妄在內(nèi)的術(shù)后不良事件增加[24]。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

很多研究都顯示軀體功能下降是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的危險因素之一[1, 25-27]。本研究不僅發(fā)現(xiàn)ADL下降、IADL得分降低、衰弱狀態(tài)等軀體功能下降與術(shù)后譫妄有關(guān),而且還發(fā)現(xiàn)ADL下降是術(shù)后譫妄的獨立危險因素(OR=1.84)。ADL、IADL、衰弱都是衡量病人軀體功能的重要指標(biāo),這些指標(biāo)的下降提示病人處于機體退化、軀體功能下降的狀態(tài),因此更容易因為機體代償不足而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。此外,針對衰弱與譫妄的關(guān)系,有老年醫(yī)學(xué)專家指出,衰弱是一種應(yīng)激功能下降的狀態(tài),而譫妄則可能是衰弱病人應(yīng)激功能下降的表現(xiàn)之一[28]。目前研究證據(jù)也表明,改善病人視力及聽力、督促手術(shù)病人早期活動、鍛煉病人的軀體功能等綜合干預(yù),能有效降低譫妄發(fā)生率[29]。

合并癥是本研究發(fā)現(xiàn)的另一項獨立危險因素。本研究采用CCI來評定研究對象合并癥的嚴(yán)重程度,研究結(jié)果顯示合并癥越嚴(yán)重則病人發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險越大(OR=1.76),這一結(jié)果也與以往相關(guān)研究結(jié)果類似[8,23]。老年病人多合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病,疾病共存使得老年病人退化的身體機能進一步惡化,心、腦、肺等重要器官功能降低,在手術(shù)等急性應(yīng)激狀態(tài)下更容易發(fā)生失代償和穩(wěn)態(tài)失衡,導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥及不良事件。

與國外大部分研究結(jié)果不同的是,本研究未發(fā)現(xiàn)高齡為術(shù)后譫妄的獨立危險因素,但單因素分析仍提示年齡這一因素差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,年齡分層不明顯可能是造成這一結(jié)果的原因之一:本研究僅納入≥70歲以上的病人,其中70～80歲的病人就高達82.8%。我國手術(shù)病人年齡偏年輕化,可能與我國文化背景及醫(yī)療環(huán)境有關(guān),高齡病人手術(shù)風(fēng)險增大,因此更多的高齡病人選擇保守治療而非手術(shù)。年齡增長是影響視力的重要因素,我國的手術(shù)病人年輕化、相對健康化,其視力也相對完好,這也側(cè)面解釋了本研究發(fā)現(xiàn)視力障礙對譫妄影響不明顯的結(jié)果。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)我國老年非心臟手術(shù)術(shù)后譫妄具有較高的發(fā)生率,存在認(rèn)知功能受損、營養(yǎng)不良、軀體功能障礙及嚴(yán)重CCI的病人發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險顯著增高。這提示我們對于存在上述危險因素的病人,要提高譫妄預(yù)警,積極給予針對性干預(yù),從而減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。