皮瓣移植術(shù)后應(yīng)用高壓氧治療對皮瓣存活的影響研究

呂春風(fēng)　劉勝達　種紅

[摘要]目的：觀察皮瓣移植術(shù)后應(yīng)用高壓氧治療，對皮瓣存活及傷口愈合的作用。方法：選擇2016年7月-2017年9月瘢痕疙瘩切除術(shù)后行皮瓣移植并放療的患者98例，輔助高壓氧治療（Hyper baric oxygen therapy， HBOT）到拆線，觀察皮瓣成活和傷口愈合情況。結(jié)果：皮瓣完全成活94例，1例胸部皮瓣移植的患者，拆線時皮瓣壞死約占1/3，皮瓣成活率95.92%；皮膚切口甲級愈合93.88%（92/98）；皮瓣外觀、質(zhì)地評分為6～9分，平均（7.28±0.32）分；治療滿意度為96.94%（95/98）。結(jié)論：瘢痕疙瘩切除術(shù)后行皮瓣移植并放療的患者輔助高壓氧治療，術(shù)后效果顯著，皮瓣成活率高，傷口愈合效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]高壓氧；瘢痕疙瘩；切除；皮瓣移植；存活；傷口愈合

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2019）01-0031-02

Effect of Hyperbaric Oxygen Therapy on the Survival of Skin Flap after Flap Transplantation

LYU Chun-feng1，LIU Sheng-da1，CHONG Hong1，REN Jing2，TANG Zhi-zhen1

（1.Department of Hyperbaric Oxygen；2.Department of Senile Disease，Beijing Aerospace General Hospital， Beijing 100076，China ）

Abstract： Objective To observe the effect of hyperbaric oxygen therapy on the survival of skin flap after flap transplantation. Methods 98 patients with skin flap transplantation and radiotherapy after keloid resection were summarized， assisted hyperbaric oxygen therapy （HBOT） to disassemble line to observe skin flap survival and wound healing. Results After treatment， 94 cases of complete flap survival， 1 case of partial necrosis， and 95.92% of flap survival rate. The first grade healing rate 93.88%（92/98）. The skin flap appearance and texture score of 98 patients was 6-9， with the average score was （7.28±0.32）， and the satisfaction score was 96.94% （95/98）. Conclusion Hyperbaric oxygen assisted skin flap transplantation after keloid excision has significant effect， high survival rate of skin flap， good wound healing effect， worthy of clinical application.

Key words： hyperbaric oxygen； keloid； excision； transplanted flap； survival； wound healing

瘢痕疙瘩是瘢痕組織過度增生形成的一種良性體表腫瘤，常見于前胸、耳廓、肩部，有局部痛癢、反復(fù)感染等癥狀，嚴重者甚至功能受限，影響美觀、心理和生活。臨床常見，治療方法多樣，容易復(fù)發(fā)，是一種難治性皮膚病。皮瓣是具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成的，而皮瓣移植術(shù)是在矯形外科及燒傷中的常用方法。皮瓣的血液運輸和營養(yǎng)在早期完全靠蒂部供應(yīng)，當(dāng)移植處愈合后3周左右將會建立起新的血液循環(huán)系統(tǒng)，這時就可以取代蒂部功能。皮瓣移植術(shù)后14d內(nèi)，是傷口愈合和皮瓣成活的關(guān)鍵階段[1]。人體對氧的儲備能力很差，常壓下吸空氣的安全斷血時間只有3.5min，因此皮瓣移植術(shù)后介入高壓氧治療（Hyperbaric oxygen treatment，HBOT）是影響治療效果的關(guān)鍵[2]。HBOT作為一種治療手段，能改善傷口局部的氧供，促進移植皮瓣的存活[3-4]，從而促進術(shù)后傷口的全體愈合?；仡櫣P者科室2016年7月-2017年9月收治的98例瘢痕疙瘩治療患者，均于切除術(shù)后行皮瓣移植及放療處理，并應(yīng)用HBOT，對傷口愈合和皮瓣成活的作用較好。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2016年7月-2017年9月，在北京協(xié)和醫(yī)院接受瘢痕疙瘩切除，術(shù)后在北京航天總醫(yī)院做高壓氧治療的患者98例，其中男63例，女35例；年齡14～60歲，平均31.9歲；移植皮瓣部位：胸部61例（男57例，女4例），上腹部8例（男3例，女5例），腋窩3例（均為男性），會陰部26例（均為女性）。所有患者對植皮面積<6cm2的，采用鄰指皮瓣或游移皮片（中厚）；對植皮面積>6cm2的，均采用帶蒂皮瓣進行植皮。所有患者在術(shù)后第1、7天于北京協(xié)和醫(yī)院放療科接受局部放療，放射總劑量1 800cGy，術(shù)后第1～14天在筆者科室進行高壓氧治療。

1.2 治療及護理

1.2.1 高壓氧治療：采用國產(chǎn)2艙4門大型空氣加壓艙（煙臺冰輪）。治療壓力2.2ATA，加減壓各25min，穩(wěn)壓后戴面罩吸純氧60min，1次/d。98例患者首次開始高壓氧治療時間在術(shù)后第1～6天，平均在第2.7天。高壓氧治療次數(shù)7～24次，平均12.0次，1次/d。

1.2.2 傷口護理：術(shù)后傷口在2次放療后清潔換藥。根據(jù)有無引流管，傷口敷料有無滲出，患者有無不適以及季節(jié)冷暖，按需換藥、拔除引流管。

1.3 評價標準：切口愈合等級：甲級愈合：切口愈合良好、無不良反應(yīng)；乙級愈合：切口愈合欠佳，如有硬結(jié)、積液等，但未化膿；丙級愈合：切口化膿感染及切口裂開。皮瓣成活分為：完全成活、部分壞死、壞死。成活率按完全成活計算。

觀察和評估患者皮瓣紅潤改變、外觀質(zhì)地評分，0～10分：<6分，暗紫色、彈性差、質(zhì)地硬；6～8分：潮紅色、彈性較差、質(zhì)地較硬；9～10分：顏色紅潤、彈性良好、質(zhì)地柔軟分數(shù)越高，皮瓣越好。自制滿意度量表滿意度評估，分為非常滿意、滿意和不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣存活及切口傷口愈合情況：98例患者，皮瓣完全成活94例，1例胸部皮瓣移植的患者，拆線時皮瓣壞死約占1/3，皮瓣成活率95.92%；切口甲級愈合率93.88%（92/98）。

2.2 皮瓣外觀、質(zhì)地評分和治療滿意度情況：98例患者皮瓣外觀、質(zhì)地評分為6～9分，平均（7.28±0.32）分；治療滿意度為96.94%（95/98）。

2.3 典型病例：某男，31歲，左肩部瘢痕疙瘩，局部有疼痛、瘙癢等癥狀就診。見圖1。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚傷口或皮損病理性愈合形成的異常瘢痕組織，損傷了皮膚正常結(jié)構(gòu)和功能。所以瘢痕疙瘩切除術(shù)后的傷口，組織結(jié)構(gòu)不完整，血液供應(yīng)減少，組織張力大，愈合困難[5-6]。但是移植后的皮瓣血供單一、側(cè)支循環(huán)缺乏造成的局部組織缺血、缺氧，血液循環(huán)障礙尤其是微循環(huán)障礙導(dǎo)致皮瓣的局部缺血、瘀血、血栓形成等是導(dǎo)致皮瓣部分或全部壞死的始動因素，造成了部分患者皮瓣移植術(shù)的失敗[7-8]。手術(shù)后的游離皮瓣可因血管蒂栓塞而發(fā)生血管危象，導(dǎo)致皮瓣缺血、缺氧甚至壞死[8-9]；加之放療的破壞作用，使愈合更加困難。

HBOT作為一種治療方法，不僅能增加傷口局部的氧供，參與愈合的各階段反應(yīng)，還能對細胞因子產(chǎn)生影響，促進皮瓣存活、抑制瘢痕形成。HBOT的機制有[10-11]：①增加機體組織的氧含量。隨著HBOT壓力升高，血液中物理溶解的氧量增加，隨血液循環(huán)帶入缺血組織。常壓下正常組織氧分壓為20～45mmHg，在2ATA下吸純氧，動脈血氧分壓可達1 400mmHg，組織的氧分壓可高達80～100mmHg；②血氧彌散距離增加。在氧分壓100mmHg時，氧的彌散距離是64?m，而在氧分壓2 000mmHg時，氧的彌散距離是246μm；③HBOT具有血管收縮作用。HBOT具有α-腎上腺素樣作用使血管收縮，減少局部的血容量，有利于減輕水腫；④HBOT可顯著提高組織氧分壓，抑制感染的發(fā)生。氧有類廣譜抗生素作用，HBOT還可促進白細胞的殺菌作用，增強吞噬細胞吞噬病原微生物和清除壞死細胞的能力。最新的研究成果：①高壓氧能促進成纖維細胞增殖，且增殖率與HBOT呈劑量相關(guān)性；②HBOT能提高傷口組織生長因子的含量。通過減少炎癥細胞聚集和結(jié)締組織沉積，減少瘢痕過度增生。高壓氧防止瘢痕疙瘩形成的作用，需要術(shù)后隨訪、評估6～12個月。研究發(fā)現(xiàn)，HBOT介入的時機對移植皮瓣的成活率有重要影響。應(yīng)該在術(shù)后48h內(nèi)盡早進行HBOT治療，而不是皮瓣組織出現(xiàn)血運障礙時進行治療。98例患者，最早在術(shù)后24h、平均在第2.7天（72h內(nèi)）開始高壓氧治療，平均連續(xù)12次，在傷口愈合的關(guān)鍵階段，提供給組織豐富的氧供。

研究證實[12-13]游離皮瓣移植術(shù)后血管危象多發(fā)生在術(shù)后24～72h，包括動脈危象、靜脈危象、動靜脈復(fù)合危象。60%發(fā)生在術(shù)后24～48h，是早期血管危象。早發(fā)現(xiàn)、早處理，能提高游離皮瓣移植的成功率。本文1例胸部瘢痕疙瘩切除術(shù)后的患者，移植皮瓣10㎝×5㎝×0.8㎝，術(shù)后36h左右發(fā)現(xiàn)皮瓣皮紋消失、腫脹、色暗紅、部分皮下有水皰?？紤]為靜脈危象，給予拆除數(shù)針縫線、按壓皮瓣促進回流、曠置局部毛細血管等處理，每日1次；高壓氧治療增加到每日2次，連續(xù)10d。拆線時皮瓣部分壞死，約占1/3，數(shù)條單純縫合的切口甲級愈合。后續(xù)給予皮瓣負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage， VSD）技術(shù)處理，繼續(xù)高壓氧治療，每日1次。

文獻報道，應(yīng)用藥物與外科技術(shù)等方法，可顯著提高移植皮瓣的成活率。張麗等[14]應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝和防止血栓形成的作用，降低游離皮瓣移植后血管危象發(fā)生率，提高皮瓣的成活率。206例患者通過手術(shù)用一塊皮瓣移植將另一個缺損部位修復(fù)，隨機分為觀察組和對照組各103例。觀察組術(shù)后1h給予肝素鈣皮下注射；對照組術(shù)后1h給予肝素鈉、罌粟堿肌內(nèi)注射。觀察組與對照組患者皮瓣成活率分別為84.5%、63.1%。劉笑等[1]采用VSD聯(lián)合游離組織瓣修復(fù)肢體嚴重創(chuàng)傷后大面積軟組織缺損46例，與單純游離組織瓣修復(fù)對照，游離組織瓣皮瓣成活率分別為95.7%、82.6%。24例患者經(jīng)HBOT，皮瓣成活率高于上述方法，且沒有藥物的副作用，手術(shù)受醫(yī)療條件、適應(yīng)證等限制。

故瘢痕疙瘩切除后皮瓣移植并放療后14d內(nèi)，盡早開始、連續(xù)應(yīng)用HBOT，能促進傷口愈合和移植皮瓣成活，是一種無創(chuàng)、禁忌證和副作用少、價格低廉的輔助治療方法，有待于臨床推廣。

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[收稿日期]2018-07-06 [修回日期]2018-08-27

編輯/朱婉蓉

本文引用格式：呂春風(fēng)，劉勝達，種紅，等.皮瓣移植術(shù)后應(yīng)用高壓氧治療對皮瓣存活的影響研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：31-33.