目標靶向液體治療在圍手術期的應用

劉新春

天津市津南區(qū)小站醫(yī)院外科 （天津 300353）

圍手術期液體治療是麻醉過程中的重要環(huán)節(jié)，在患者術后快速康復中也起著重要作用。于危重癥患者圍手術期給予液體治療，可有效穩(wěn)定其內環(huán)境，保證器官組織供氧，促進有效血容量的恢復。近年來，目標靶向液體治療（goal directed fluid therapy，GDFT）的研究已取得較大進展。GDFT通過圍手術期血流動力學，可預防循環(huán)容量過量或不足現(xiàn)象，以進一步降低病死率及術后并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，危重癥生存患者的機體供氧以及心臟指數(shù)（cardiac index，CI）顯著高于病死患者，在危重癥患者圍手術期管理過程中應用GDFT，可將病死率從38.00%降至21.00%，且通過供氧、使用血管活性藥物、補液等方式，可促使患者的機體氧供指數(shù)（oxygen delivery index，DO2I）以及CI達至超常狀態(tài)，即 DO2I＞650 ml/（min·m2），CI＞4.5 L/（min·m2）[1]。

1 GDFT評價指標

理想圍手術期GDFT除了需具備改善患者預后的效果外，還應具備以下優(yōu)勢，即精確度高、創(chuàng)傷小、價格合理、干擾少、操作簡單等，并可用于整個圍手術期，但現(xiàn)階段尚無此監(jiān)測方式。目前認為可用于圍手術期GDFT監(jiān)測的方法包括組織氧合、靜脈氧合、脈搏輪廓分析、經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）、肺動脈導管（pulmonary arterila catheters，PAC）等[2]。

1.1 PAC

PAC可有效測定心排出量（cardiac output，CO）、心臟與肺血管壓力等多項參數(shù)，既往被臨床視為監(jiān)測CO的金標準。但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用PAC后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且無法調節(jié)危重癥患者的預后；加之，微創(chuàng)CO監(jiān)測技術的廣泛應用，使其使用范圍受到一定限制[3]。脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicated continuous cardiac output，PICCO）屬于微創(chuàng)CO監(jiān)測技術，現(xiàn)已被臨床用于圍手術期液體治療當中，可較好地預測容量反應性，利于縮短患者機械通氣時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率等。有研究在心臟瓣膜修補術中將基于PICCO與PAC的GDFT進行比較，結果顯示，前者可有效增加機體氧供，改善血流動力學指標，縮減患者呼吸機支持時間，但其測量結果的準確性極易受到動脈疾病、主動脈瓣病變、心律失常等多種因素的影響，且在開胸手術中，并不能反映患者的心臟前負荷狀態(tài)[4]。

1.2 TEE

TEE可有效測定每搏輸出量（stroke volume，SV）、降主動脈血流速度、CO，且測出的結果同PAC存在高度一致性，適用于全身麻醉患者或鎮(zhèn)靜患者，且可用于圍手術期，具有精確度高及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在指導圍手術期GDFT中具有良好的效果。臨床多通過優(yōu)化SV或校正血流時間（flow time corrected，F(xiàn)Tc）以促使DO2I或CI最大化。

1.3 Vigileo/Flotrac

Vigileo/Flotrac同樣可用于GDFT中，且操作方便，僅需穿刺橈動脈，無須校準，且所測CO結果同PAC、TEE均具有高度一致性。除此之外，該系統(tǒng)可持續(xù)獲取脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）或每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）。有研究指出，SVV為預測液體反應性的重要指標，故臨床多經(jīng)液體反應法促使PPV或者SVV＜13%，而后通過正性肌力藥物促使DO2I或CI達到預定值[5]。

1.4 組織氧合近紅外線光譜儀

組織氧合近紅外線光譜儀可通過傳感器貼近于人體皮膚表面，促使近紅外光發(fā)射并穿過相關組織，通過分析反射光，可有效測定人體腦、腎、骨骼肌等器官的氧合。且該技術屬于無創(chuàng)監(jiān)測，易于解讀與安裝，且使用安全，可指導圍手術期GDFT。

1.5 SvO2與ScvO2

混合靜脈血氧飽和度（oxygen saturation of mixed venose blood，SvO2）、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）的測定屬于有創(chuàng)性檢測，將SvO2＞70.00%作為治療目標，現(xiàn)已被臨床用于指導重癥病房膿毒癥患者的治療中。

2 指導GDFT的目標

維持酸堿平衡及中心靜脈壓、尿量、血壓、心率等生命體征穩(wěn)定為圍手術期管理的主要宗旨。但有研究認為，上述指標并不能準確反映人體組織的實際灌注情況，且易受應激以及麻醉等因素的影響[6]。從病理生理角度而言，保證機體內的足夠氧供以進一步避免氧債為圍手術期治療的最終目標[7]。臨床多優(yōu)化CI或者SV值而促使DO2I達標[DO2I＞600 ml/（min·m2）]，但該值的測量相對復雜，常需經(jīng)過人為計算獲得，故該指標并非最好的觀察指標。若要達到最終目標可通過多項手段，如將PPV、SVV＜10%或FTc＞0.35 s或SvO2＞70%或乳酸＜1.7 mmol/L等作為觀察指標。陳敏敏和黃曉東[8]對130例婦科手術患者應用圍手術期GDFT，嚴格維持SVV為10%～14%，結果顯示，該方式可有效緩解應激反應對患者血管內皮造成的損傷，利于降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。白明[9]等對30例腰椎手術老年患者采用GDFT治療，依據(jù)CI與SVV調整輸入液體量與輸入速度，即維持CI≥2.5 L/（min·m2）、SVV≤12%，平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）≥70 mmHg，結果顯示，該方式可有效減少胃腸道水腫現(xiàn)象，利于胃腸功能恢復。

3 圍手術期GDFT的應用與效果

術中失血量、術前禁飲禁食量及體內液體蒸發(fā)量、再分布量為擇期手術圍手術期補液量（傳統(tǒng)），且多以維持尿量、血壓以及心率正常為主要目的，一般情況下需預先確定補液量。但值得注意的是，此類指標極易受到應激、麻醉等多種因素的影響，無法真實且良好地反映容量情況，故易出現(xiàn)隱匿性低血容量。而開放性與限制性液體復蘇均為固定量液體管理，但兩者之間并不明顯界限，且無固定規(guī)范參考，尚且缺乏以循證醫(yī)學為基礎的標準化圍手術期管理，故無法為臨床手術提供有效且具體的補液量。

現(xiàn)階段，圍手術期GDFT的實施包括液體反應法以及液體沖擊法，前者指經(jīng)測定前負荷/SV關系的其他相關血流動力學指標對機體負荷產(chǎn)生的反應以進一步降低輸液量；后者多為10 min預充200 ml膠體，若人體SV變化＞10%，則提示其前負荷位于心室功能曲線的上升階段，并且增加前負荷會促使SV增加，反之，若人體SV變化＜10%，則提示前負荷位于Frank Starling曲線的平臺階段，并且增加前負荷并不會促使SV明顯增加，同時可造成容量過負荷如組織水腫等危害。圍手術期GDFT可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者胃腸功能恢復時間以及住院時間，減少惡心嘔吐現(xiàn)象，進而可減少醫(yī)療資源浪費，降低住院費用。鄒建平等[10]對接受胃癌根治術的38例患者采用GDFT，結果顯示其血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)輸液治療者，且可減少補液量、改善血氣分析指標、降低并發(fā)癥發(fā)生率。但值得注意的是，圍手術期GDFT的廣泛實施存在一定難度，如GDFT的操作具有一定復雜性；大部分研究多針對急重癥患者，GDFT是否對中低危人群有益，尚未完全明確；GDFT需要特定的監(jiān)測工具、場所及醫(yī)護人員，故簡化實施方案、增加醫(yī)療資源顯得尤為重要。

綜上所述，圍手術期GDFT的實施可有效改善患者胃腸道功能、減少并發(fā)癥、縮短住院時間，其中，TEE為其常用策略，但其他微創(chuàng)手段以及策略同樣具有一定應用前景，還需進一步研究證實。雖然圍手術期GDFT的實施還將面臨一定挑戰(zhàn)，但是隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，該治療將很有可能成為臨床圍手術期液體治療的重要手段。