大腸埃希菌致新生兒細菌性腦膜炎診治體會

劉才發(fā)

復旦大學附屬兒科醫(yī)院廈門分院 廈門市兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)學中心，福建省廈門市 361006

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期嚴重感染性疾病。新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)不一，有的僅表現(xiàn)為不典型的全身感染癥狀，有的可能有相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，早期診斷和及時給予合適的抗菌治療對改善預后具有重要的意義[1]。新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育欠成熟，血腦屏障功能差，易發(fā)生化膿性腦膜炎，與其他年齡段相比，新生兒發(fā)生腦膜炎比例更高[2]。研究顯示，發(fā)達國家新生兒化膿性腦膜炎發(fā)病率約0.3/1 000，近年隨著醫(yī)療水平的提高，病死率已下降至10%～15%；但在發(fā)展中國家發(fā)病率仍高達0.8/1 000～6.1/1 000，病死率為40%～58%[3-4]。研究顯示，新生兒化膿性腦膜炎主要致病菌因地域、種族、時間、醫(yī)療水平不同而存在差異[5]。本文旨在分析大腸埃希菌感染所致新生兒化膿性腦膜炎患兒的臨床特征及診治過程，以盡早診斷，及時治療，提高治愈率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2018年1月我院新生兒醫(yī)學中心收治的大腸埃希菌感染所致新生兒化膿性腦膜炎5例，男2例，女3例，均為足月兒，日齡7～21d。符合《實用新生兒學》中化膿性腦膜炎的診斷標準。

1.2 臨床表現(xiàn) 大腸埃希菌感染所致新生兒化膿性腦膜炎缺乏特異性表現(xiàn)，5例均以發(fā)熱起病，余無特殊，體征主要表現(xiàn)為精神稍差，前囟稍緊，余無陽性體征。

1.3 實驗室檢查 (1)血常規(guī)：WBC(6～16)×109/L。(2) CRP均>20mg/dl。(3)腦脊液檢查:其中院外確診2例， 白細胞 389×106/L和523×106/L，院內(nèi)確診3例，白細胞數(shù)分別為：3 016×106/L、8 123 ×106/L、1 219×106/L。(4)院外確診病例血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)均未培養(yǎng)出菌。本院確診3例均培養(yǎng)出大腸埃希菌。(5)住院期間均行磁共振成像(MRI)、顱腦彩色超聲檢查，3例發(fā)現(xiàn)腦積水。

1.4 并發(fā)癥 腦積水3例，左耳聽力障礙1例，無并發(fā)癥1例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 院外確診者，入院后即以青霉素鈉加美羅培南(美平)聯(lián)合治療，院內(nèi)確診3例，入院時于頭孢曲松鈉(羅氏芬)治療，腦脊液細胞數(shù)報告后，培養(yǎng)尚未報告，即改青霉素鈉加美平聯(lián)合抗感染，1例反復發(fā)熱，改美平加萬古霉素聯(lián)合抗感染，并加用靜脈丙種球蛋白支持治療。1例(院外已確診)大量腦積水，家屬要求自動出院；2例腦積水外科參與治療后預后良好。1例左耳聽力障礙，腦炎治愈后出院，擇期五官科干預治療；1例完全康復出院。5例住院時間均>1個月。

2 討論

新生兒化膿性腦膜炎是細菌感染引起的急性腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔、腦脈管系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，主要感染途徑為血流感染[6]。新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，中性粒細胞和單核細胞吞噬功能較弱，補體及抗菌蛋白、多肽分泌不足，生后體內(nèi)來自母體的抗體衰減，均是發(fā)生新生兒敗血癥及化膿性腦膜炎的危險因素[6-7]。新生兒化膿性腦膜炎幸存者中10%～20%可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴重者包括認知障礙、雙側(cè)聽力喪失、運動障礙、癲癇等，相對較輕的后遺癥包括行為異常、學習困難、肌張力減退等[8]。新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型，多表現(xiàn)為發(fā)熱、低體溫、嗜睡、易激惹、納差、嘔吐、呼吸改變等。本文顯示，大腸埃希菌感染所致化膿性腦膜炎，起病急，早期無特異性表現(xiàn)，因此對于高熱新生兒患者，CRP>20mg/dl時，應(yīng)早期行腰椎穿刺術(shù)檢查，盡早診斷，如腦脊液細胞數(shù)極高，建議早期使用美平加青霉素鈉聯(lián)合抗感染，如體溫下降不明顯，應(yīng)調(diào)整為美平加萬古霉素聯(lián)合抗感染，在條件許可的情況下，加用靜脈丙種球蛋白支持治療，而不應(yīng)等培養(yǎng)結(jié)果出來，以最大限度降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床研究顯示，大部分大腸埃希菌耐藥菌株攜帶可以相互傳遞的耐藥質(zhì)粒，導致耐藥的播散，較強的毒力及細菌耐藥性會逐漸提高多耐藥菌株檢出率，因此普通抗生素難以發(fā)揮功效[9]。2014年英國學者研究發(fā)現(xiàn)，雖然新生兒化膿性腦膜炎病死率從1970年的50%降至目前的10%～15%，但其發(fā)生率并未降低，仍為0.38‰[10]。在我們國家，近5年來新生兒化膿性腦膜炎在住院新生兒中的構(gòu)成比為0.64%，病死率為9.1%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%，治愈率和好轉(zhuǎn)率為85.0%，病死率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率未見逐年下降趨勢[11]。本文亦發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌腦膜炎易合并腦積水，故定期反復行顱腦彩超檢查，適時行頭顱MRI檢查非常重要，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并早期對并發(fā)癥進行干預；必要時神經(jīng)外科干預治療，對改善預后有非常大的幫助。因此在臨床工作過程中，仍應(yīng)高度警惕，尤其對發(fā)熱的新生兒，CRP>20mg/dl時，建議腰椎穿刺術(shù)檢查成為常規(guī)。

由于近些年醫(yī)患關(guān)系緊張，一方面患兒家屬對醫(yī)學知識的缺乏，往往對孩子突如其來的疾病難以接受，只是僅僅認為孩子只是單純的發(fā)熱而已；另一方面，本文中患兒住院時間長，均在1個月以上，其中1例患兒住院時間達2個月13d，由于住院時間長，給家屬帶來了不確定因素和經(jīng)濟負擔，從而增加了家屬的焦慮和不滿，加上大腸埃希菌腦膜炎易并發(fā)腦積水、硬膜下積液、顱內(nèi)出血、腦室管膜炎、聽力損害等，甚至在治療過程中出現(xiàn)低鈉血癥(尤其是神經(jīng)外科術(shù)后患兒)、心力衰竭、呼吸衰竭及休克等嚴重并發(fā)癥。治療效果不能達到家屬預期，因此，一旦確診為大腸埃希菌腦膜炎，應(yīng)系統(tǒng)地告知家屬患兒的疾病嚴重性、治療方案及治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和可能的預后，最好應(yīng)書面告知，避免不必要的醫(yī)療糾紛。而隨著近年來大腸埃希菌對頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率不斷上升，其原因為大腸埃希菌可產(chǎn)生質(zhì)粒介導超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 和頭孢菌素酶(AmpC酶)[12]，而ESBLs作為一種細菌絲氨酸蛋白酶衍生物，能水解抗菌藥物β-內(nèi)酰胺環(huán)，故大腸埃希菌可對β-內(nèi)酰胺類抗生素及第三代頭孢菌素類耐藥[13]。這也給我們臨床醫(yī)生的治療增加了巨大的難度。

綜上所述，新生兒大腸埃希菌腦膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且病情重，進展快，預后欠佳，早期行腰椎穿刺術(shù)檢查，明確診斷，可根據(jù)腦脊液細胞數(shù)情況，盡早選擇高效抗生素并給予支持治療，是減少并發(fā)癥、后遺癥及提高治愈率的關(guān)鍵。