C3型骨盆骨折伴右側(cè)股骨上段骨折患者的護(hù)理一例

施思，劉曙(通信作者)

1 無錫市中醫(yī)醫(yī)院脊柱脊髓科 (江蘇無錫 214000)；2 江蘇省人民醫(yī)院骨傷科 (江蘇南京 210029)

隨著交通和建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，骨盆骨折人數(shù)日漸增多。骨盆骨折往往是高能量創(chuàng)傷所致，傷勢重、合并傷多、病情復(fù)雜，其病死率高達(dá)10%，C3型骨盆骨折是旋轉(zhuǎn)及縱向均不穩(wěn)定且合并髖臼骨折的骨折，是骨科治療與護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。2018年7月13日江蘇省人民醫(yī)院骨科收治1例C3型骨盆骨折患者，通過采取基于患者病情及手術(shù)問題的治療與護(hù)理措施，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，49歲，因車禍致全身多發(fā)傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的X線片示右側(cè)髂骨翼、髖臼、骶骨翼、股骨上段及左側(cè)恥骨上下支粉碎性骨折。給予臥床制動(dòng)固定骨盆，行右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，抗休克、輸血、消炎、止血、抑酸等對癥處理，為進(jìn)一步治療，于2018年7月13日23:30轉(zhuǎn)入骨科。入院診斷：骨盆骨折(左側(cè)恥骨上下支骨折、左側(cè)坐骨下支骨折、右側(cè)髂骨骨折、骶骨骨折；右側(cè)髖臼骨折；右側(cè)股骨上段骨折；多處軟組織挫傷)。護(hù)理查體：體溫36.8 ℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓135/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志清楚，貧血貌，腰大肌、右側(cè)髂腰肌血腫，右大腿腫脹，會(huì)陰部可見陰囊腫脹淤青，右下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引在位，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在；留置尿管通暢，尿色淡黃質(zhì)清；骶尾部、足跟部等受壓部位皮膚完整。

2 治療

患者7月15日血壓101/62 mmHg，心率102次/min，休克指數(shù)1.0，實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白69 g/L，血小板65×109/L，予以輸注紅細(xì)胞4 U、血漿600 ml、血小板10 U；7月16日在全身麻醉下行髖臼骨折+骨盆骨折+股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，置髂窩切口引流管1根、腹正中切口引流管1根；7月17日術(shù)后第1天患者血壓96/57 mmHg，心率110次/min，休克指數(shù)1.15，切口引流24 h共引出血性液體540 ml，實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白101 g/L，白蛋白26.9 g/L，予以輸注紅細(xì)胞2 U、血漿375 ml及人血白蛋白50 ml；患者術(shù)后股骨術(shù)口敷料濕染明顯，有淡黃色清亮液體滲出，為防止術(shù)口感染，給予抗生素治療并加強(qiáng)換藥?；颊呷肟坪蟪掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，給予輸血、抗感染、保護(hù)胃黏膜促進(jìn)腸功能恢復(fù)、消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、保肝、化痰、活血化瘀、靜脈營養(yǎng)、促進(jìn)骨愈合等治療。術(shù)后逐漸恢復(fù)好轉(zhuǎn)，出院前患者飲食睡眠均正常，全身皮膚無褥瘡，無咳嗽咳痰，無護(hù)理并發(fā)癥，于7月29日順利出院。

3 護(hù)理

3.1 低血容量護(hù)理

密切觀察患者情況，給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度變化，并注意患者的意識、表情、肌張力變化、呼吸形態(tài)；密切觀察尿量變化，記錄每小時(shí)尿量、24 h出入量；低血容量休克患者細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)[2]，患者平靜狀態(tài)下指脈氧88%，予以氧氣持續(xù)6～8 L/min鼻導(dǎo)管吸入。若患者出現(xiàn)煩躁、出汗、脈搏細(xì)數(shù)速、尿量減少等血容量不足的癥狀，或術(shù)后傷口引流液每小時(shí)>100 ml，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師[3]。開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑滴注乳酸鈉林格氏液、0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉注射液、懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、人血白蛋白等，補(bǔ)充血容量及電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度根據(jù)患者血壓、脈搏、每小時(shí)尿量隨時(shí)調(diào)整。7月25日患者血壓112/71 mmHg，心率72次/min，休克指數(shù)0.64，尿量70 ml/h，未吸氧平靜狀態(tài)下指脈氧96%，血紅蛋白115 g/L。

3.2 皮膚護(hù)理

骨盆骨折患者較一般骨折患者并發(fā)褥瘡的可能性顯著增加，本研究患者骨盆多處骨折，右側(cè)股骨上段骨折，無法側(cè)臥，翻身會(huì)影響骨盆穩(wěn)定，導(dǎo)致劇烈疼痛，入科Braden評分15分?；颊呷∑脚P位，臥氣墊床，2名護(hù)士分別在床兩側(cè)保持骨盆穩(wěn)定，1名護(hù)士下壓氣墊床，將鏡子放置在臀部下方，通過手電筒照鏡子，利用反光觀察局部皮膚狀況，盡量減輕患者的痛苦；每2小時(shí)下壓氣墊床局部減壓，每4小時(shí)觀察1次皮膚情況?；颊咝g(shù)前右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引在位，為患者抬高患肢，踝部使用踝圈，保持足跟懸空，同時(shí)保證小腿上方和兩側(cè)靠近牽引弓部分皮膚不受壓，防止發(fā)生牽引造成的褥瘡。術(shù)后指導(dǎo)患者可利用床上吊環(huán)做引體運(yùn)動(dòng)?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生皮膚問題，出院前Braden評分16分。

3.3 陰囊腫脹的護(hù)理

患者陰囊腫脹嚴(yán)重，我們用一塊20 cm×10 cm的清潔柔軟棉墊將陰囊兜起抬高，可以明顯加快組織的血液回流，加速炎性反應(yīng)的消散和水腫的緩解；骨盆骨折患者因重度創(chuàng)傷體質(zhì)虛弱、疼痛、高熱、長期臥床等原因極易出汗而使會(huì)陰部潮濕并產(chǎn)生異味，要保持會(huì)陰清潔、干燥，加強(qiáng)透氣性，保持病室溫度25 ℃左右，減少出汗，并及時(shí)更換潮濕的棉墊[4]，用柔軟棉墊將陰莖、陰囊、大腿皮膚隔離，增加局部的透氣性，噴灑賽膚潤，預(yù)防局部潮濕時(shí)腫大的陰囊壓迫大腿內(nèi)側(cè)皮膚而產(chǎn)生褥瘡；同時(shí)采用50%硫酸鎂浸泡無菌紗布，將浸泡好的紗布濕敷陰囊部位，但要避免硫酸鎂干結(jié)后摩擦陰囊引起皮膚炎性滲出伴紅腫，嚴(yán)密觀察陰囊皮膚情況，避免破潰感染；每日行紅外線局部照射，15～20 min/次，3次/d[5]，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)局部組織消腫，并密切觀察患者有無疼痛、燒灼等不適?；颊哧幠夷[脹逐步消退，無皮膚破損。

3.4 心理護(hù)理

骨盆骨折發(fā)生突然、病情復(fù)雜、疼痛明顯，患者會(huì)立即失去自由活動(dòng)能力，心理壓力大，入院后沉默寡言，對預(yù)后表示焦慮擔(dān)憂，心理負(fù)擔(dān)重，我們耐心講解有關(guān)知識，使患者正確理解疾病發(fā)展及預(yù)后；做好勸導(dǎo)安慰工作，解除患者思想負(fù)擔(dān)，使其保持良好的精神狀態(tài)，使臟腑氣血功能旺盛，提高抗邪能力，促進(jìn)疾病向好的方向轉(zhuǎn)化。實(shí)施護(hù)理措施時(shí)動(dòng)作輕柔、操作規(guī)范，注意保護(hù)患者的隱私，檢查患者皮膚時(shí)拉好床簾遮擋病床，特別是觀察陰囊腫脹時(shí)注意遮蓋會(huì)陰其余部位，維護(hù)患者尊嚴(yán)。及時(shí)了解患者在睡眠、飲食、生活等方面的需要，在得知患者每頓只進(jìn)食少量粥湯后，指導(dǎo)家屬可給予其溫?zé)嵋紫髻|(zhì)飲食，教會(huì)家屬五紅水的制作方法以補(bǔ)益氣血，購買勻漿膳為患者補(bǔ)充營養(yǎng)，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物，如牛奶、豆?jié){等；教會(huì)患者功能鍛煉的方法并督促鍛煉，給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者恢復(fù)的信心?；颊呓?jīng)講解后情緒穩(wěn)定，未有嚴(yán)重心理問題。

3.5 骨牽引的護(hù)理

骨牽引是利用牽引力和反牽引力作用于骨折部，達(dá)到復(fù)位或維持復(fù)位固定的治療方法[6]，但患者由于右下肢脛骨結(jié)節(jié)行骨牽引，活動(dòng)明顯受限，易引起各種并發(fā)癥，因此，針對性的護(hù)理尤為重要。隨時(shí)觀察牽引肢體的皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無足下垂等神經(jīng)損傷癥狀；觀察牽引肢體的位置和角度，牽引繩與肢體的長軸保持在一條直線上；告知患者家屬牽引繩上不壓被服；牽引重錘要保持懸空。牽引針眼感染是骨牽引治療中較常發(fā)生的并發(fā)癥，針眼護(hù)理是預(yù)防針眼感染、保證骨牽引正常進(jìn)行的一項(xiàng)重要護(hù)理內(nèi)容[7]，責(zé)任護(hù)士建立骨牽引患者牽引針眼護(hù)理記錄單，每日觀察針眼處敷料≥4次，并按針眼滲出分級[8]進(jìn)行換藥(Ⅰ級每周1次；Ⅱ級每周2次；Ⅲ級每天更換，如滲出較多隨時(shí)更換[9])，用無菌剪將優(yōu)韌寧敷料(5 cm×5 cm)剪一合適的開口，將其平整地覆蓋在針眼周圍[10]。患者7月16日手術(shù)后去除骨牽引，骨牽引在位期間未發(fā)生針眼感染。

3.6 管道的護(hù)理

(1)導(dǎo)尿管的護(hù)理。囑患者多飲水，每日飲水量2 500 ml；保持尿管通暢，勿折疊扭曲，觀察尿液的色、質(zhì)、量；每天行會(huì)陰護(hù)理2次，預(yù)防泌尿系感染?；颊哂?月19日拔除導(dǎo)尿管，置管期間未發(fā)生尿路感染。(2)傷口及引流管的護(hù)理?；颊呤中g(shù)切口大，術(shù)后帶回兩根傷口引流管：髂窩引流管1根、腹正中切口引流管1根。妥善固定引流管，保持引流管通暢，每班記錄引流瓶內(nèi)的引流量。密切觀察傷口敷料情況，傷口有無紅腫、壓痛，監(jiān)測患者體溫變化。患者右側(cè)髂窩切口及股骨術(shù)口滲出明顯，敷料常濕染，滲出液為淡黃色清亮液體，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行換藥；患者生化檢查白蛋白低，提高患者營養(yǎng)對傷口愈合尤為重要，做好患者靜脈高營養(yǎng)的護(hù)理，每日從靜脈輸入一定量的白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，維持體內(nèi)正氮平衡；當(dāng)患者術(shù)后腹脹好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)患者通過增加營養(yǎng)提高自身免疫功能，適當(dāng)攝入高蛋白、高熱量、富含多種維生素的膳食，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡?；颊邆谝鞴苡?月25日拔除，出院前傷口敷料干燥，未見明顯感染，切口稍紅，無滲液，皮溫正常，皮膚張力正常，未發(fā)生傷口感染。

3.7 預(yù)防下肢深靜脈血栓

北京積水潭醫(yī)院高小雁和彭貴凌的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在下肢骨折患者中，髖部骨折深靜脈血栓的發(fā)生率為11.7%，多發(fā)骨折發(fā)生率為17.8%，骨盆骨折發(fā)生率為20.0%[3]，深靜脈血栓形成后可導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛等癥狀，甚至影響患者生命安全，而護(hù)理干預(yù)有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。患者入院后Autar評分15分，護(hù)士從基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防3個(gè)方面給予患者專業(yè)的護(hù)理。(1)基礎(chǔ)護(hù)理：進(jìn)行常規(guī)靜脈血栓知識宣教，鼓勵(lì)患者多飲水，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，5 min/次，5～8次/ d，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；為患者按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等，按摩方向由肢體遠(yuǎn)端向近端。(2)物理預(yù)防：每天上下午使用足底泵各1 h。(3)藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物低分子肝素皮下注射，同時(shí)注意觀察有無不良反應(yīng)的發(fā)生。住院期間患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3.8 康復(fù)護(hù)理

3.8.1功能鍛煉

由于患者長時(shí)間臥床，易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，鼓勵(lì)患者凡可活動(dòng)的關(guān)節(jié)堅(jiān)持功能鍛煉。早期活動(dòng)上肢，以利心肺功能；術(shù)前對行骨牽引的患肢，要注意踝關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)，避免足下垂[11]。功能鍛煉的具體措施如下：(1)患者入院后在病情平穩(wěn)的前提下，指導(dǎo)其做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，30個(gè)/次，2次/d；上肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，30個(gè)/次，2次/d；踝泵運(yùn)動(dòng)，5 min/次，5～8次/d。(2)術(shù)后回室麻醉恢復(fù)后，即督促患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)，5 min/次，5～8次/d。(3)術(shù)后第1天增加股四頭肌靜力收縮的練習(xí)，15 min/次，3次/d，防止肌肉萎縮。(4)術(shù)后第3天起指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸屈活動(dòng)，15 min/次，3次/d，隨著腹部傷口的愈合及骨折的固定，鼓勵(lì)患者利用四肢的力量進(jìn)行抬起上身訓(xùn)練，利用吊環(huán)做引體、抬臀運(yùn)動(dòng)，10個(gè)/次，2次/d。(5)術(shù)后第7天增加膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，15 min/次，3次/d。住院期間患者能配合完成上述鍛煉。

3.8.2胃腸道的恢復(fù)

護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失等癥狀，預(yù)防腸梗阻。指導(dǎo)家屬于患者腹部順時(shí)針環(huán)形按摩其腹部，3次/d，5 min/次，少食多餐，不宜吃豆?jié){、牛奶等甜食及易產(chǎn)氣的食物。教會(huì)患者行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，通過呼吸肌和膈肌的運(yùn)動(dòng)間接幫助其消化道蠕動(dòng)，因此能夠起到緩解腹脹的作用。食欲正常后指導(dǎo)患者進(jìn)食雞魚肉蝦蛋奶、新鮮蔬菜水果及豬肝、血制品、黑木耳、貝類、大豆等高蛋白、高維生素含鐵豐富食物，保證患者充足的營養(yǎng)素?cái)z入，利于機(jī)體修復(fù)。

3.8.3生活自理能力訓(xùn)練

患者入院Barthel指數(shù)評分20分，生活自理能力為重度依賴。在與患者交流的過程中，了解到患者渴望自己能夠刷牙、洗臉、吃飯，針對患者提出的要求，我們采取循序漸進(jìn)的方法，告訴患者鍛煉上肢力量的重要性，并與患者一起探討臥床時(shí)如何洗臉、刷牙，囑家屬備好帶有吸管并且密封的水杯，保證患者能自行取水飲用。術(shù)后適當(dāng)搖高床頭，告訴患者可以自行進(jìn)食；病情允許后，指導(dǎo)患者配合穿脫衣褲，患者出院前可自行洗漱、飲水、進(jìn)食，Barthel指數(shù)評分35分。

3.8.4出院指導(dǎo)

患者于術(shù)后2周出院，出院前發(fā)放功能鍛煉計(jì)劃表，囑其按時(shí)按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，避免早期負(fù)重及超負(fù)荷鍛煉；加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食一些高維生素、高鐵、果膠含量高、高蛋白、高鈣等類型的食物，有助于消化的同時(shí)補(bǔ)血，以保證患者體內(nèi)的營養(yǎng)平衡[12]，利于機(jī)體修復(fù)；傷口避免水等污染物，防止感染；多行踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓；按規(guī)定時(shí)間復(fù)診。

4 討論

骨盆骨折常見于高能量損傷，Tile分型基于骨盆垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性及外力作用方向?qū)⒐桥韫钦鄯譃锳、B、C三型，病情嚴(yán)重程度逐漸增加。C型是旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)固的骨盆環(huán)損傷，后側(cè)骶髂部穩(wěn)固布局完全損壞，骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全扯破，如果合并髖臼骨折，即為C3型骨盆骨折。由于骨折區(qū)出血較快、較多，加之高能量損傷常合并其他部位損傷，其早期病情較為兇險(xiǎn)、嚴(yán)重[13]，骨盆為松質(zhì)骨，自身出血較多，盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動(dòng)脈損傷，嚴(yán)重骨盆骨折常有大量出血(1 000 ml以上)，患者可表現(xiàn)為程度不等的休克癥狀，因此需密切監(jiān)測患者生命體征，建立靜脈通道，重點(diǎn)做好抗休克治療。

由于臥床時(shí)間長，患者易發(fā)生肌肉廢用性萎縮與關(guān)節(jié)僵硬或下肢深靜脈血栓，應(yīng)早期積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的具體情況由被動(dòng)逐步過渡到主動(dòng)，由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)，先易后難，循序漸進(jìn)[14]，定時(shí)定量，出院后主動(dòng)回訪，建立聯(lián)系，進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者易出現(xiàn)高代謝狀態(tài)，科學(xué)合理的臨床營養(yǎng)支持尤為重要，還需對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，制定營養(yǎng)支持治療計(jì)劃，給予營養(yǎng)支持治療[15]，重視患者出院后的營養(yǎng)支持。

總之，我們應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況給予其?？苹募?xì)致護(hù)理，減輕痛苦，打消心理顧慮，積極防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。