局部應(yīng)用碘酊對(duì)兔游離皮瓣的影響

侯 棟， 程少華， 宋 陽(yáng)， 宋鵬飛， 王 雷， 薛會(huì)朝

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外三科， 新鄉(xiāng)453100)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡的最常見(jiàn)原因[1，2]。以外科手術(shù)為主的綜合治療是乳腺癌治療的基本模式。乳腺癌改良根治術(shù)是我國(guó)及其他發(fā)展中國(guó)家乳腺癌患者目前最常用的手術(shù)方式[3]。乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后會(huì)產(chǎn)生皮瓣壞死、皮下積液、上肢水腫、活動(dòng)受限等并發(fā)癥，而皮下積液是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[4]。文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)病率7.1%～90%，雖然對(duì)于皮下積液的研究已有很多，但各方法均有其局限性，尚沒(méi)有任何方法能得到學(xué)者的一致贊同，至今臨床上也沒(méi)有令人滿意的預(yù)防積液的措施。既往研究[7，8]表明用2%碘酊固定胸膜可引起化學(xué)性胸膜反應(yīng)，刺激創(chuàng)面產(chǎn)生無(wú)菌性反應(yīng)，使胸膜固定，臨床效果得到肯定。本研究構(gòu)建皮下積液動(dòng)物模型后，于游離皮瓣處局部應(yīng)用2%碘酊處理，探究其對(duì)皮下積液及皮瓣愈合情況的影響。

1 材料與方法

1.1 試劑及儀器

質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%碘酊溶液、生理鹽水溶液、丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司); 中性樹(shù)膠(Cat.No. ZLI-9555中杉金橋生物技術(shù)有限公司); 蘇木素染液、伊紅染液(Cat.No. ZLI-9610中杉金橋生物技術(shù)有限公司); 血常規(guī)分析試劑(希森美康配套試劑); 全自動(dòng)模塊式動(dòng)物血液體液分析儀(XN-1000V希森美康); 相差光學(xué)顯微鏡(Nikon); 石蠟包埋機(jī)(宏業(yè)醫(yī)用儀器有限公司); 石蠟切片機(jī)(Thermo); 烤片機(jī)(Leica); 漂片機(jī)(Leica); 烘箱(上海精宏實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司); 其余試劑或耗材(紗布、手術(shù)器材等) 均由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)第一附屬醫(yī)院供應(yīng)室提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

SPF級(jí)雄性新西蘭兔，購(gòu)自邳州市東方養(yǎng)殖有限公司[SCXK(蘇)2015-0005]，12～14 周齡。飼養(yǎng)于河南省生物精神病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)動(dòng)物屏障設(shè)施[SYXK(豫)2014-0005]，室溫 22～26 ℃、相對(duì)濕度40%～70%。飼養(yǎng)、手術(shù)、給藥及取材等環(huán)節(jié)均嚴(yán)格遵守本單位實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用與管理的有關(guān)規(guī)定，并獲得了新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可[倫理編號(hào)： 2018112]。

1.3 方法

1.3.1 動(dòng)物分組 將32只新西蘭兔(體質(zhì)量2.46 kg)隨機(jī)均分為4組： 對(duì)照組2組(生理鹽水處理游離皮瓣)： A組和B組。處理組2組(2%碘酊處理游離皮瓣)： C組和D組。A組、C組于構(gòu)建動(dòng)物模型術(shù)后3 d處死， B組、D組于構(gòu)建動(dòng)物模型術(shù)后5 d處死。

1.3.2 動(dòng)物模型建立 在生物潔凈度十萬(wàn)級(jí)的手術(shù)室構(gòu)建動(dòng)物模型。于兔耳緣靜脈丙泊酚注射液(0.6 mg/kg)緩慢推注麻醉，仰臥位固定，備皮，消毒，于下腹部正中行長(zhǎng)約6 cm縱行切口，仔細(xì)分離至肌層，游離范圍約6 cm×6 cm，暴露右下肢血管，2 mL 2%碘酊均勻?yàn)⒂谑中g(shù)創(chuàng)面，對(duì)照組以同樣的方法注入2 mL生理鹽水，3-0慕絲縫線單純連續(xù)縫合手術(shù)切口，術(shù)后正常進(jìn)食水，手術(shù)模型制作(圖1)。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的測(cè)量及組織的處理 于術(shù)后3 d處死A、C兩組，術(shù)后5 d處死B、D兩組，處死前采集各組動(dòng)物耳緣靜脈血3 mL至抗凝EP管中，用于血液常規(guī)分析檢測(cè); 拆除縫線，游離皮瓣，測(cè)得皮下積液量，取適量積液進(jìn)行涂片染色，標(biāo)記組別; 切取游離皮瓣處的組織，用體積分?jǐn)?shù)10%甲醛溶液固定標(biāo)本，標(biāo)記組別。

組織病理學(xué)檢查： 將標(biāo)本常規(guī)石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅染色(HE染色)和天狼星紅染色觀察血管增生及膠原纖維形成情況。每張?zhí)炖切杉t染色切片隨機(jī)取5個(gè)視野采用Image-Pro-Plus6.0圖像分析軟件測(cè)定膠原纖維占比(Collagen%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以表示，符合正態(tài)分布的采用單因素方差分析，以LSD法進(jìn)行多重比較，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)所用新西蘭兔32只，死亡1只(A組1只因麻醉過(guò)量或推注丙泊酚速度過(guò)快死亡)。其余造模動(dòng)物術(shù)后存活良好，術(shù)區(qū)均未出現(xiàn)皮瓣壞死、傷口裂開(kāi)。

2.1 皮下積液、體質(zhì)量、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)據(jù)分析比較

圖1 兔游離皮瓣模型制作手術(shù)流程

各組新西蘭兔的皮下積液量(seroma， g)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC， 109/L)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU， %)、體質(zhì)量(BW， kg)數(shù)據(jù)結(jié)果(表1)。A組皮下積液量多于C組(P＜0.05); B組皮下積液量多于D組(P＜0.01);B組皮下積液量多于C組(P＜0.01); 體質(zhì)量、中性粒細(xì)胞百分比和白細(xì)胞計(jì)數(shù)4組指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1)。

表1 四組新西蘭兔的膠原纖維增生占比、皮下積液量、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、體質(zhì)量及血管增生數(shù)量比較

2.2 組織病理學(xué)檢測(cè)

2.2.1 各組兔游離皮瓣組織病理學(xué)觀察 C組的新生血管數(shù)量較A組明顯升高(P＜0.01); D組的新生血管數(shù)量較B組明顯升高(P＜0.01); C組的新生血管數(shù)量較B組明顯升高(P＜0.01); B組的新生血管數(shù)較A組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); D組的新生血管數(shù)量較C 組明顯升高(P＜0.01)(圖 2， 表 1)。

圖2 各組兔游離皮瓣組織病理學(xué)觀察(HE×100)

C組膠原纖維增生占比較A組明顯升高(P＜0.01);D組膠原纖維增生占比較B組明顯升高(P＜0.01);C組的膠原纖維增生占比較B組明顯升高(P＜0.01);B組膠原纖維增生占比較A組無(wú)明顯差異(P＞0.05);D組的膠原纖維增生占比較C組明顯升高(P＜0.01)(圖 3， 表 1)。

2.2.2 各組兔游離皮瓣皮下積液涂片染色 A組、B組兔游離皮瓣皮下積液涂片染色無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4 A、4 B); C組、D組兔游離皮瓣皮下積液涂片染色可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4 C、4 D)。

圖3 各組兔游離皮瓣組織病理學(xué)觀察(天狼猩紅染色×100)

3 討論

皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 其發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。皮下積液的成分有脂肪液化、滲血、淋巴液或滲出液[9]。多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)消失，需要反復(fù)針吸，少數(shù)患者可能持續(xù)達(dá)以月計(jì)，甚至有報(bào)道因皮下積液而形成廣泛纖維包囊，需要手術(shù)清創(chuàng)才可使其徹底消除[10]， 皮下積液可致胸壁和皮瓣分離，延遲傷口愈合的過(guò)程，增加皮瓣壞死或感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后化療、放射治療等綜合治療，增加治療費(fèi)用[11]。甚至還可以對(duì)患者的心理造成不良影響，影響后續(xù)治療。

圖4 各組兔游離皮瓣皮下積液涂片染色

既往學(xué)者對(duì)于皮下積液防治的方法已進(jìn)行了廣泛的研究，采用了多種方法如： 手術(shù)操作應(yīng)用超聲刀，創(chuàng)面應(yīng)用沙培林(一種抗腫瘤免疫調(diào)節(jié)劑)[12]，靜脈注射類固醇激素[13]，縫線固定皮瓣等。然而以上各種方法未得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。有前瞻性研究說(shuō)明，減少死腔，固定皮瓣，留置引流物理方法， 可減少皮下積液[14]， 雖然閉合死腔對(duì)降低皮下積液有一定的效果，因?yàn)槠溲娱L(zhǎng)了10～20 min的手術(shù)時(shí)間， 故也沒(méi)有被廣泛接受。目前臨床常用的就是術(shù)后于術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓包扎減少殘腔，留置引流管的物理方法，但是皮下積液的發(fā)生率依然較高。

乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后胸壁放置引流管的時(shí)間為4～14 d，腋下引流管放置時(shí)間為7～17 d[15]。我們?cè)谂R床工作中觀察到乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后5 d內(nèi)引流液較多，之后逐漸減少。在預(yù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，我們觀察到術(shù)后7 d的皮下積液量較5 d無(wú)明顯變化，因此我們將術(shù)后3 d和5 d作為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的觀察點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，2%碘酊處理組和生理鹽水對(duì)照組相比，術(shù)后3 d和術(shù)后5 d的處理組皮下積液量均較對(duì)照組減少，且處理組術(shù)后3 d的皮下積液量少于對(duì)照組術(shù)后5 d。進(jìn)行組織病理檢查顯示，術(shù)后3 d和術(shù)后5 d膠原纖維增生占比和新生血管數(shù)量，處理組均高于對(duì)照組，且術(shù)后3 d處理組的膠原纖維增生占比較術(shù)后5 d對(duì)照組的高。此外，本實(shí)驗(yàn)中對(duì)照組術(shù)后3 d和術(shù)后5 d相比，新生血管數(shù)量和膠原纖維增生占比兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在處理組兩組比較中膠原纖維占比及新生血管數(shù)量，術(shù)后5 d均高于術(shù)后3 d。而在體質(zhì)量、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比的數(shù)據(jù)分析中處理組和對(duì)照組相比無(wú)明顯差別。

李巖[7]在治療自發(fā)性氣胸的研究中報(bào)道，采用2%碘酊作為固定劑可引起化學(xué)性胸膜炎，胸膜反應(yīng)于術(shù)后2～3周完全消退，引起的胸膜永久性粘連完全可與滑石粉相媲美。郭禹標(biāo)等[16]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，2%碘劑為最佳劑量，可以避免副作用發(fā)生。王洪魯?shù)萚8]通過(guò)碘酊刺激胸膜引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到胸膜固定的要求，從而減少胸腔積液的產(chǎn)生，取得較好的治療效果，且碘酊組高熱、胸痛等并發(fā)癥明顯低于滑石粉組。也有學(xué)者[17]將滑石粉應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)，能夠?qū)ζは路e液的減少有一定的作用，但滑石粉為固體成分，在組織中以異物形式長(zhǎng)期存在，造成患者長(zhǎng)期不適。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與同李巖[7]、王洪魯?shù)萚8]及郭禹標(biāo)等[16]應(yīng)用碘劑固定胸膜的結(jié)果相一致。其膠原纖維增生原理可能相同，即是由于碘酊刺激皮瓣產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積從而形成纖維粘連， 閉鎖創(chuàng)面處的死腔，膠原纖維能夠促進(jìn)皮瓣收縮，加速手術(shù)創(chuàng)傷所致的切口及腔隙愈合。并且碘酊可以刺激血管增生， 血管生成的自然發(fā)生為組織傷口愈合供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)和氧氣[18]。由此形成良性循環(huán)，更能夠加速創(chuàng)傷皮瓣的愈合。此外， Eser等[4]將苯妥英鈉應(yīng)用于小鼠創(chuàng)傷皮瓣處，證明了在外科手術(shù)區(qū)加強(qiáng)纖維化可能對(duì)皮瓣與外科區(qū)域的粘連以及填充纖維化的死腔有重要意義，但苯妥英鈉有一定的抗血管生成作用， 不利于愈合。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示： 2%碘酊能夠?qū)ρ茉錾鸬酱龠M(jìn)作用。

在對(duì)碘酊濃度和劑量的選擇上，我們是參照前人的結(jié)果進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)，需要進(jìn)一步研究應(yīng)用于人體的合適濃度。在血管增生方面，沒(méi)有應(yīng)用血管標(biāo)記物進(jìn)行定量的測(cè)量。本次實(shí)驗(yàn)所用動(dòng)物是新西蘭兔，與靈長(zhǎng)類之間存在一定的物種差異，與動(dòng)物模型相比，乳腺癌患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面較大，損傷組織、血管、淋巴管等更多，且兩者術(shù)后護(hù)理存在很大差異。由于術(shù)后動(dòng)物飼養(yǎng)和手術(shù)操作的局限性，就手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后護(hù)理對(duì)皮下積液發(fā)生的影響有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，局部應(yīng)用2%碘酊可以減少新西蘭兔游離皮瓣模型的皮下積液量，促進(jìn)創(chuàng)傷皮瓣處膠原纖維增生，誘導(dǎo)形成新生血管，使手術(shù)區(qū)域的皮瓣粘連，減少死腔，進(jìn)而促進(jìn)切口愈合。