急性心肌梗死患者心電圖復(fù)極相關(guān)參數(shù)的變化

吳榮榮 王紅宇 李俊偉 白敏聰 朱映紅 包杰

心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地發(fā)生急性缺血，乃至出現(xiàn)壞死。在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的演變過程中，首先發(fā)生的是復(fù)極相關(guān)參數(shù)的改變，如復(fù)極間期延長，可以提示心肌梗死。急性心肌缺血時的T波改變多為對稱高聳或?qū)ΨQ倒置型，有助于定位診斷[1]。目前多項研究指出，心室肌復(fù)極差異與惡性心律失常發(fā)生相關(guān)，QT間期、QT離散度、T波峰末間期(Tp-Te)等反映心室肌復(fù)極差異和跨壁復(fù)極離散度的相關(guān)指標(biāo)，對惡性心律失常有預(yù)測價值[2-4]。本文通過分析和比較AMI患者與正常對照組復(fù)極相關(guān)參數(shù)的變化情況，以及常見的下壁和前壁心肌梗死復(fù)極相關(guān)參數(shù)的變化，旨在探討心電圖復(fù)極相關(guān)參數(shù)的變化對胸痛患者臨床綜合評估的指導(dǎo)價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院和大同市同煤集團總醫(yī)院的93例AMI患者(AMI組)，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》(第8版)[5]，并選取年齡、性別與之相匹配的82例健康者(正常對照組)。在93例AMI患者中，合并高血壓者25例，合并糖尿病9例，無一例合并完全性左束支阻滯、完全性右束支阻滯或不定型室內(nèi)阻滯。AMI組中，男77例、女16例，年齡35～85(60.0±11.5)歲；正常對照組中，男64例、女18例，年齡32～80(57.6±10.1)歲。

1.2 方法

采用麥迪克斯公司生產(chǎn)的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀對患者進行常規(guī)臥位12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，AMI組的心電圖參數(shù)是在心肌梗死后平均1.7 d內(nèi)測量的，分別測量肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅最大導(dǎo)聯(lián)的9～10個P-QRS-T波群的RR間期、QRS時間、T波時間、QT間期，計算QTc間期、T波振幅、Tp-e間期及Tp-ec間期平均值。上述時間間期及振幅的測量均由機器完成并經(jīng)由兩名心電圖專業(yè)人員復(fù)核，以確保測量的準(zhǔn)確性；測量方法采用中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心電圖學(xué)學(xué)組在《心電圖測量標(biāo)準(zhǔn)化》中推薦的方法[6]。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死組與正常對照組的比較

AMI組和正常對照組的性別與年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。AMI組的肢體導(dǎo)聯(lián)T波時間(174.4±26.8)ms、QT間期(387.4±36.9)ms和QTc間期(422.8±35.6)ms，以及胸導(dǎo)聯(lián)T波時間(195.0±30.9)ms、QT間期(399.3±44.6)ms和QTc間期(435.0±37.5)ms與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余心電圖測量參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 急性心肌梗死組和正常對照組心電圖測量參數(shù)比較Tab.1 Comparison of electrocardiographic parameters between AMI and normal control groups

表1續(xù)

2.2 下壁心肌梗死組和前壁心肌梗死組的比較

在93例AMI患者中，下壁心肌梗死有39例，前壁心肌梗死有27例。兩組之間性別與年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組之間除肢體導(dǎo)聯(lián)T波振幅和T波時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)外，其余測量指標(biāo)之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。下壁心肌梗死組的肢體導(dǎo)聯(lián)T波振幅小于前壁心肌梗死組、T波時間短于前壁心肌梗死組；下壁心肌梗死組的胸導(dǎo)聯(lián)QTc間期與前壁心肌梗死組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 下壁和前壁心肌梗死組心電圖測量參數(shù)比較Tab.2 Comparison of electrocardiographic parameters between inferior wall and anterior myocardial infarction groups

3 討論

QT間期是指QRS波群起點至T波終點之間的時間，反映心室除極與復(fù)極所需要的總時間。早期研究顯示，心肌梗死發(fā)生后12～24 h可記錄到QT間期和QTc間期的延長[7]，且這種改變早于ST段的抬高或下移以及T波改變[8]。新近的研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者的QT間期離散度及QTc間期離散度也明顯高于正常對照組[9]。AMI導(dǎo)致的QT間期延長與臨床預(yù)后及心律失常發(fā)生率明顯相關(guān)，特別是室性心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的發(fā)生率明顯升高[10]。AMI時QT間期和QTc間期的延長可能與心梗后心外膜局部溫度下降、酸中毒和鈉內(nèi)流增加有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者無論是肢體導(dǎo)聯(lián)還是胸導(dǎo)聯(lián)的QT間期、QTc間期都有所延長，且T波時間也延長，可能是因為跨心室壁的復(fù)極延長發(fā)揮了主要作用。

本文還進一步研究了反映跨室壁離散度的心電圖指標(biāo)。Tp-e間期是指心電圖T波頂點到T波終末的時間，代表T波降支的總復(fù)極時間，也是間接反映跨室壁離散度的唯一的體表心電圖指標(biāo)。然而本研究發(fā)現(xiàn)，與QT間期同樣反映心室復(fù)極時間的Tp-e間期卻沒有延長。這可能是由于QT間期覆蓋了單個細胞動作電位時程中0、 1、 2和3相的復(fù)極時間，而Tp-e間期只是左心室壁M細胞中層和心內(nèi)膜下、心外膜下心室肌層之間復(fù)極2、 3相電位的代數(shù)和的一部分。這表明復(fù)極時間延長并非只反映跨壁離散度的增大，可能還與梗死部位相關(guān)。

本研究顯示下壁心肌梗死組的肢體導(dǎo)聯(lián)T波振幅小于前壁心肌梗死組，這是由于下壁心肌梗死導(dǎo)致下壁導(dǎo)聯(lián)的T波降低所致；下壁心肌梗死組胸導(dǎo)聯(lián)QTc間期與前壁心肌梗死組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鄧亨平[12]研究指出，前壁、高側(cè)壁心肌梗死患者QTc間期延長的發(fā)生率較高(57.8%)，而后壁、下壁心肌梗死QTc間期延長的發(fā)生率僅14.6%，這可能與研究對象并非單純的前壁和下壁心肌梗死有關(guān)，或是由于前壁心肌梗死導(dǎo)致胸導(dǎo)聯(lián)的T波降低，影響QT間期的測量。

綜上所述，AMI患者的心室復(fù)極時間延長，對胸痛患者的臨床綜合評估起指導(dǎo)作用，從而有利于臨床醫(yī)師早期采取積極有效的干預(yù)措施，制定個體化治療方案，而不同類型心肌梗死的心電圖復(fù)極相關(guān)參數(shù)之間差異不明顯。由于本文屬于小樣本研究，手工測量也可能存在誤差，因此，關(guān)于不同類型心肌梗死的心電圖復(fù)極相關(guān)參數(shù)之間差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，仍需在大樣本量下進行驗證。