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    敘事醫(yī)學干預對老年病患者心理健康的影響

    2019-02-28 07:57:56朱建勛
    中國醫(yī)學倫理學 2019年2期
    關鍵詞:老年病共情醫(yī)務人員

    朱建勛

    (宜昌市第二人民醫(yī)院老年病科,湖北 宜昌 443000,zhujianxun@163.com)

    據(jù)統(tǒng)計,超過半數(shù)的老年人同時患有3種或更多的慢性病[1]。老年病不僅影響患者的身體和生活質(zhì)量,對患者的心理健康也造成一定沖擊[2]。因此,對于老年病患者,醫(yī)務人員需要給予他們身-心-社-靈多個維度的關注和支持。

    只有了解患者的生命境遇與疾苦體驗,才能了解他們對疾病的認知與感受,進而提供更有針對性的醫(yī)療與照護。敘事醫(yī)學,就是這樣一個通往患者世界的路徑[3]。敘事醫(yī)學的創(chuàng)始人是美國哥倫比亞大學麗塔·卡倫(Rita Charon)醫(yī)生、教授,她在2001年提出這個概念。她將醫(yī)者的“敘事能力”定義為“吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力”,與患者充分共情、踐行醫(yī)者職業(yè)精神、主動自我反思等,都是敘事能力的體現(xiàn)。敘事醫(yī)學則是具備“敘事能力”的醫(yī)護人員所實踐的醫(yī)學模式[4]。當前,盡管敘事醫(yī)學的理念自提出以來已經(jīng)有近20年時間,在國內(nèi)近幾年也頗受關注。然而,關于敘事醫(yī)學的理論研究以及敘事醫(yī)學教育研究較多,將敘事醫(yī)學作為一種干預手段對患者身心健康作為干預的研究較少[5]。本次研究以定量研究與質(zhì)性研究相結合的方法,評價敘事醫(yī)學干預對老年病患者心理健康影響,為日后的敘事醫(yī)學模式介入臨床提供依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選取2018年3月-2018年6月在某醫(yī)院老年醫(yī)學科住院患者40例,在該院治療均在7天以上。入組條件:①符合老年病的診斷標準。②精神狀態(tài)正常,意識清晰,能開展訪談。③已知腦卒中診斷;④患者自愿參加本次調(diào)查,本人或家屬同意,并簽署知情同意書。排除標準:①有其他嚴重器質(zhì)性疾病者。②無法進行追蹤隨訪者。所在醫(yī)院單位倫理委員會審核通過。將患者隨機分為研究組和對照組,每組20人。研究組:年齡62~77歲,平均(67.5±4.1)歲。男12人,女8人。病程6個月~3年,平均(2.2±0.2)年。對照組:年齡(63~76)歲,平均(66.9±3.9)歲。男11人,女9人。病程6個月~3年,平均(2.1±0.4)年。兩組患者人口學差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 敘事醫(yī)學干預方法。

    對照組患者按常規(guī)的診療與護理,醫(yī)生結合患者自身情況制定個性化的康復訓練,護士做好基礎護理等。對研究組的干預,研究者綜述敘事醫(yī)學相關文獻,參照潘麗師等[6]對腦卒中患者的敘事醫(yī)學干預方法,制定以下干預策略:將敘事醫(yī)學訪談作為干預手段。訪談由患者的責任醫(yī)生或護士主持,要求訪談者接受過敘事醫(yī)學訓練,富于共情能力。敘事醫(yī)學訪談的中心是關注患者的生命境遇和病中體驗,整合了身體-心理-社會適應多個維度,探索單純生理指標之外的患者體驗。在訪談中,醫(yī)務人員認知傾聽患者的故事,與他們充分共情,了解患者疾苦,并給予回應[7]。在本次研究中,研究人員對20位研究組的老年病患者進行半結構式訪談。訪談在醫(yī)院的休息室進行,對訪談內(nèi)容雙人記錄并核對。對每位患者在入院時、一周后、半個月后進行三次敘事醫(yī)學訪談,每次40分鐘~1小時。訪談前向參與者講解本次研究,患者簽署知情同意書。

    1.2.2 定量研究方法。

    在患者入院時和出院一個月后測量兩組患者的抑郁和焦慮情況,并比較。

    研究工具:運用SDS量表測量患者自評抑郁情緒,量表共20個問題,每個問題有四個選項。累積20個條目評分為SDS總粗分,總粗分×1.25取其整數(shù)部分即為標準總分。標準分≥50分表明存在抑郁情緒,分值越高,抑郁情緒程度越高[8]。同理,SAS量表的也以50分為界限,分數(shù)越高,患者焦慮情緒越多[9]。

    1.2.3 定性研究方法。

    在患者出院一個月后,對研究組患者進行一次定性訪談,本次訪談的中心是了解患者對敘事醫(yī)學干預的效果評價?;颊呔蛿⑹箩t(yī)學干預的感受、作用和期望等做出表述。本次訪談20~40分鐘,在患者回訪時進行。

    2 結果

    2.1 定量研究結果

    對兩組患者入院時及出院后一個月的SDS和SAS得分進行比較。入院時,研究組患者SDS得分為(64.21±3.12)分,對照組SDS得分為(65.40±4.42)分。研究組患者SAS得分為(66.15±2.89)分,對照組SAS的得分為(65.34±3.12)分。兩組患者的SDS和SAS得分無統(tǒng)計學差異。見表1。出院一個月后,研究組的SDS得分為(52.34±4.66)分,對照組SDS得分為(63.15±3.98)分,研究組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。研究組的SAS得分為(54.25±3.96)分,對照組SAS得分為(60.13±4.31)分,研究組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。

    表1 入院時兩組患者SDS和SAS得分比較

    表2 出院一個月時兩組患者SDS和SAS得分比較

    2.2 定性研究結果

    定性研究主要有三點結果。第一敘事醫(yī)學干預減少了其抑郁和焦慮情緒。如因冠心病住院的女性患者C:“我覺得醫(yī)生能和我這么聊天非常好,我把我擔心的都跟她說了,她也愿意幫我解答很多顧慮的事。我也就不那么天天操心了,畢竟對我這病都了解了?!币蚵璺巫≡旱哪行曰颊逨:“我這喘氣都費勁,都不知道能活到哪天,也不愿意和家人說。護士聽我嘮叨,還幫我很多忙,給我解答問題。我感覺其實話說出去了,就不那么抑郁了?!钡诙?,患者對敘事醫(yī)學干預和醫(yī)患共情有較大需求。如因高血壓住院的女性患者D:“我覺得這種訪談應該在出院后延續(xù),比如護士隨訪的時候。這種面對面的交流特別好,患者太需要了。”第三,患者提出敘事醫(yī)學干預建議。如因慢阻肺住院的女性患者G:“我覺得敘事應該循序漸進地開展,剛開始時候就問一些比較個人的問題,我們有點不習慣,到后來當然覺得被醫(yī)生了解是好的,他們在關注我?!币蚰X卒中住院的男性患者A,他曾經(jīng)是醫(yī)生,這樣建議:“敘事和健康教育結合,可能患者會受益更多,比那種刻板的宣教要好很多?!?/p>

    3 討論

    通過實證研究,本次研究證實了敘事醫(yī)學干預有助于緩解老年病患者的焦慮和抑郁情緒。敘事醫(yī)學對患者的積極作用,與其他文獻報道的所相似。例如:朱小玲等[10]證實了敘事醫(yī)學能提高糖尿病患者自我護理的依從性。金宗蘭等[11]發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學能夠降低腎癌患者的抑郁和焦慮情緒。崔文偉等[12]發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學能促進上消化道惡性腫瘤合并出血患者掌握疾病知識掌握,降低其疼痛率,緩解其焦慮情緒。對于老年病患者,西方國家也有相關實踐。例如,意大利的醫(yī)院將敘事醫(yī)學運用于老年患者,以期為個性化治療方案的制定提供依據(jù)[13]。這說明,盡管敘事醫(yī)學模式在當前醫(yī)學界不是主流,但在國內(nèi)外已經(jīng)開展了一些實踐。

    3.1 敘事醫(yī)學干預有效的原因

    敘事醫(yī)學對患者有助于減輕老年病患者的負性情緒,提高其心理健康水平,主要基于以下原因:首先,老年病屬于慢性病,病程長,患者長期受疾病折磨,心理負擔較重。敘事醫(yī)學尊重患者的故事,本身給患者一個宣泄情感的窗口,患者在敘事中被關注,痛苦有所稀釋,減輕了心理負擔。其次,在敘事中,醫(yī)患之間充分共情,有助于推進醫(yī)患共同決策,醫(yī)生尊重患者的選擇,能與患者一同討論病情,有助于減輕患者的顧慮,提高心理健康水平[14]。此外,在敘事的過程中,醫(yī)務人員了解患者的顧慮后,能為之提供有針對性的幫助,并且聯(lián)合其家屬等為患者提供對應的支持,這有助于患者負性情緒的減輕。

    3.2 干預中發(fā)現(xiàn)的問題及解決措施

    本次敘事醫(yī)學干預過程中,發(fā)現(xiàn)如下幾個問題:第一,在醫(yī)務人員普遍忽略患者感受的現(xiàn)狀下,患者對這種模式并不適應,有一定的警惕和緊張情緒。第二,部分醫(yī)務人員刻板按照訪談提綱提問,在回應方面較為不自然,導致溝通不順暢。第三,部分醫(yī)務人員認為敘事醫(yī)學干預浪費時間,積極性不高。針對以上問題,提出以下對策:首先,在干預前,向患者及其家屬做好“預熱”,更加詳細介紹敘事醫(yī)學的目的、意義和具體過程,讓患者對干預形成心理預期。其次,加強對醫(yī)者的敘事醫(yī)學技巧培訓。敘事是以共情出發(fā),但溝通技巧必不可少。最后,加強醫(yī)者的人文教育,使其真正意識到醫(yī)療的本質(zhì),即兼顧治療與照護,兼顧技術與人文關懷。

    此外,定性研究發(fā)現(xiàn),患者對敘事醫(yī)學模式有較多的需求,這是因為當前國內(nèi)的醫(yī)療大環(huán)境中,仍然普遍存在重技術輕人文的取向,患者的主觀感受不被重視[15]。本次研究開啟了敘事醫(yī)學干預,患者的想法和需求得到釋放。此外,患者對敘事醫(yī)學模式介入臨床提供了建議,日后在敘事醫(yī)學中融入健康教育,注重將敘事醫(yī)學與延續(xù)性照護的結合方面可以有所開拓。

    綜上所述,本次研究證實了敘事醫(yī)學作為一種干預模式,有助于減少老年病患者的抑郁和焦慮情緒,提高其心理健康水平。醫(yī)務人員應注重敘事能力的提升,將敘事醫(yī)學理念和方法融入臨床實踐。此外,醫(yī)院管理和醫(yī)學教育者應注重敘事醫(yī)學教育,同時提高醫(yī)務人員的共情能力和敘事能力,更好地為患者提供人文關懷[16]。

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