脊髓損傷后排尿障礙患者早期實(shí)施清潔間歇性導(dǎo)尿的臨床效果觀察及護(hù)理體會(huì)

鮑雅嬌

（鞍山湯崗子醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000）

排尿功能障礙是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最常見的合并癥之一。脊髓損傷后受損的平面以下感知功能、反射功能、運(yùn)動(dòng)功能、排尿功能以及性功能均發(fā)生一系列的障礙[1]。尤其是在脊髓損傷早期因膀胱可完全喪失神經(jīng)支配，引起膀胱內(nèi)尿液潴留，后期可能由于大量殘余尿而產(chǎn)生尿流不止，所以一般在脊髓損傷后兩周內(nèi)要給與患者留置導(dǎo)尿。脊髓損傷的主要癥狀表現(xiàn)為排尿障礙，患者大多數(shù)都需要留置導(dǎo)尿管。但是長期的留置尿管不僅增加了患者尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑消極心理及失去戰(zhàn)勝疾病的信心。因此脊髓損傷康復(fù)階段的主要護(hù)理目標(biāo)是定時(shí)排空患者膀胱內(nèi)的尿液，防止逆行感染，減少泌尿系感染的發(fā)生率。指導(dǎo)患者盡早開展膀胱功能的訓(xùn)練，促進(jìn)患者排尿功能的重建和穩(wěn)定。

1 資料與方法

1.1 一般資料：現(xiàn)將鞍山市湯崗子醫(yī)院康復(fù)科2017年10月至2018年3月收治的34例脊髓損傷后出現(xiàn)排尿功能障礙的患者給予分組研究和分析調(diào)查。其中男性排尿功能障礙者27例，女性排尿功能障礙者共7例，年齡在40～63歲。利用隨機(jī)法分為對照組和研究組。對照組患者給予常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組患者給予定時(shí)間歇性導(dǎo)尿基礎(chǔ)護(hù)理措施。通過臨床上不同的護(hù)理方法，比較兩組患者的自主排尿率以及患者對疾病預(yù)后的滿意度，并以此來改進(jìn)和提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 評估患者的膀胱功能及其排尿情況：在為患者做評估前，首先排除影響患者排尿的外在因素，其次做好有無尿道感染的評估。一般脊髓損傷后的患者基本上都需要進(jìn)行長期的留置導(dǎo)尿，這樣會(huì)導(dǎo)致膀胱逼尿肌的收縮能力逐漸減弱，致使尿液潴留在膀胱內(nèi)不能很好地順利排出，尿液很容易反流，增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以在脊髓損傷的早期，很有必要為患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，以便更好地訓(xùn)練和促建患者膀胱功能的恢復(fù)，同時(shí)也可以預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 殘余尿量測量方法：測量前囑患者飲水300～500 mL，待膀胱充盈后讓患者取坐位，采用膀胱訓(xùn)練方法指導(dǎo)患者盡可能自行排盡膀胱內(nèi)尿液，然后進(jìn)行導(dǎo)尿，能夠引出的尿液即為殘余尿量。正常女性殘余尿量＜50 mL，男性殘余尿量＜20 mL。當(dāng)殘余尿量＞100 mL時(shí)可以對患者實(shí)施間歇性導(dǎo)尿。

1.2.3 制訂個(gè)體化的飲水計(jì)劃：針對實(shí)施間歇性導(dǎo)尿的患者，在日常飲食和飲水中應(yīng)注意控制液體的攝入量。一般每日的液體攝入總量應(yīng)控制在1500～2000 mL。攝入液體時(shí)應(yīng)遵循按時(shí)、按需、均勻攝入的原則，避免短時(shí)間攝入過多的液體，導(dǎo)致膀胱過度充盈。為患者制定一個(gè)飲水計(jì)劃表，注明早、午、晚各自攝入量。按時(shí)攝入，一般在早、中、晚各設(shè)定400 mL的飲水量（包括飲料、中藥及食物中攝入的水分）。按需攝入，在兩餐之間攝入液體200 mL。無論患者是在什么時(shí)間飲水，一定要指導(dǎo)患者均勻攝入，防止造成膀胱過快過度地充盈。晚上8點(diǎn)以后盡量不要再攝入液體[2]，這樣不僅可以使膀胱有規(guī)律的充盈，也避免了由于夜間導(dǎo)尿次數(shù)的增加，影響患者睡眠質(zhì)量的負(fù)面影響。特別注意此項(xiàng)計(jì)劃一定要取得患者的理解和配合，做好患者的指導(dǎo)和解釋工作，這樣才能很有成效的開展好排尿護(hù)理計(jì)劃。

1.2.4 ?？瓶祻?fù)護(hù)理技術(shù)清潔間歇性導(dǎo)尿：在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)引流出尿液，膀胱排空后立即拔除尿管的方法稱為清潔間歇性導(dǎo)尿。間歇性導(dǎo)尿的優(yōu)點(diǎn)為簡單易學(xué)、費(fèi)用低、能夠有效地預(yù)防尿路感染?？筛鶕?jù)患者自行排尿情況和患者排出尿量多少而決定導(dǎo)尿次數(shù)。一般每4～6 h導(dǎo)尿1次，每日不超過6次。在操作過程中要盡可能減少導(dǎo)尿損傷，應(yīng)選擇生物相容性好、柔軟易彎曲、無創(chuàng)傷、無菌硅膠導(dǎo)尿管。操作前做好充分的準(zhǔn)備工作，導(dǎo)尿管應(yīng)充分潤滑，操作過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜。每次導(dǎo)尿后注意觀察尿量并記錄，一次排尿不能超過800 mL，以免腹內(nèi)壓突然下降，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。當(dāng)殘余尿量＜300 mL時(shí)，可每天導(dǎo)尿2次。當(dāng)殘余尿量＜100 mL時(shí)，可每天導(dǎo)尿1次，當(dāng)殘余尿量小于50 mL時(shí)，可遵醫(yī)囑停止導(dǎo)尿。

1.2.5 膀胱括約肌控制力訓(xùn)練：在每次行間歇性導(dǎo)尿前半小時(shí)，指導(dǎo)患者配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練，促進(jìn)患者自主性排尿反射的發(fā)生和發(fā)展。臨床康復(fù)護(hù)理中常用盆底肌訓(xùn)練法。此方法主要目的是重建和加強(qiáng)盆底控制排尿的肌肉組織的張力，減少漏尿的發(fā)生[3]。指導(dǎo)患者快慢交替地進(jìn)行縮陰和提肛運(yùn)動(dòng)，快收縮每次10 s，重復(fù)10次。慢收縮每次3 s，然后放松1 s，重復(fù)10次。告知患者在訓(xùn)練過程中要放松腹部、臀部和腿部的肌肉，切忌緊繃肌肉。

1.2.6 訓(xùn)練患者的規(guī)律排尿意識：臨床康復(fù)護(hù)理中常采用尿意習(xí)慣訓(xùn)練法。具體方法為鼓勵(lì)患者每天定時(shí)如廁排尿，白天每3 h排尿1次，夜間排尿2次，也可根據(jù)患者酌情調(diào)整次數(shù)。選擇在每天特定的時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練（餐前30 min、晨起、睡前）。教會(huì)患者采取誘導(dǎo)排尿法、手壓法、屏氣法、扣擊法等輔助訓(xùn)練方法配合訓(xùn)練。不僅可以提高患者自信排尿意識，幫助患者建立起良好的排尿習(xí)慣，也可以減少患者尿失禁的發(fā)生，促進(jìn)膀胱內(nèi)尿液的排出，保護(hù)尿路的正常生理功能。

1.2.7 飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)患者營養(yǎng)，提高患者自身的抗病能力。日常飲食中多食瘦肉、魚、豆制品、新鮮蔬菜、水果等高蛋白、高纖維素的食物，保持大便通暢。

1.2.8 做好心理護(hù)理：維護(hù)患者自尊 長期的排尿型態(tài)改變會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮等消極不良情緒。在平時(shí)的護(hù)理工作中要積極主動(dòng)地和患者溝通交流，合理安排患者的日常起居生活，與其建立起良好的護(hù)患關(guān)系，使患者保持最佳的心理狀態(tài)。訓(xùn)練過程中告知患者要循序漸進(jìn)，不可操之過急，避免情緒緊張。如出現(xiàn)大汗淋漓、血壓升高、頭痛、發(fā)熱或持續(xù)性菌尿等異常情況應(yīng)立即停止訓(xùn)練，保留尿管并留尿檢查。在治療感染的基礎(chǔ)上要積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖，以免加重感染[4]。本病恢復(fù)時(shí)間長，應(yīng)多鼓勵(lì)和關(guān)心患者，啟發(fā)和引導(dǎo)患者正確對待疾病，幫患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.9 密切觀察病情動(dòng)態(tài)變化：實(shí)施間歇性導(dǎo)尿期間，應(yīng)密切觀察患者尿的顏色、尿量等異常變化。正常每周應(yīng)檢查尿常規(guī)一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無尿路感染。以后可根據(jù)實(shí)際情況每半個(gè)月檢查尿常規(guī)一次。如發(fā)現(xiàn)膿尿、血尿等異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，輕度感染應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗菌藥物口服，嚴(yán)重感染應(yīng)安置保留尿管，行膀胱沖洗和輸液治療。

1.2.10 做好患者及其家屬的健康宣教：向患者及其家屬講授清潔間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識和操作注意事項(xiàng)，教會(huì)患者及其家屬在家進(jìn)行自我導(dǎo)尿的方法，告知患者及其家屬預(yù)防泌尿系感染的重要性。日常護(hù)理中一定要保持外陰部的清潔和干燥，避免長時(shí)間應(yīng)用一次性尿墊，如發(fā)現(xiàn)尿液引流量明顯減少或無尿、下腹部膨隆、小便呈紅色或渾濁時(shí)應(yīng)協(xié)助及時(shí)就診治療。

1.3 效果評價(jià)：兩周后將兩組患者進(jìn)行比較分析，殘余尿量＜50 mL者證明排尿功能恢復(fù)。同時(shí)把問卷調(diào)查表發(fā)放給兩組患者進(jìn)行填寫，反饋?zhàn)o(hù)理效果，了解患者的滿意度。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床護(hù)理效果反饋及護(hù)理質(zhì)量滿意度比較，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行膀胱康復(fù)訓(xùn)練后自主排尿率及護(hù)質(zhì)量理滿意度高于對照組。見表1。

表1 兩組患者的臨床護(hù)理效果反饋及護(hù)理質(zhì)量滿意度比較

3 討論

指導(dǎo)脊髓損傷后排尿功能障礙患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿訓(xùn)練膀胱有兩個(gè)重要的臨床意義，一是對那些排空障礙的患者來說解決了尿液安全排出的問題，有效地防止了尿液反流，保護(hù)了腎功能，減少了膀胱損害，緩解了患者尿潴留的痛苦。二是清潔間歇導(dǎo)尿使患者自主性排尿的可能性增大，使患者可以隨時(shí)隨地進(jìn)行導(dǎo)尿，維護(hù)了患者的自立性、維護(hù)了患者的自尊心，使患者在家中就能夠進(jìn)行自我護(hù)理，真正達(dá)到了讓患者回歸社會(huì)的目的。通過及時(shí)系統(tǒng)的膀胱功能訓(xùn)練，避免了長期留置尿管所帶來的尿道感染等合并癥或不便，同時(shí)也很大程度地促進(jìn)了膀胱反射功能的建立和恢復(fù)。