某院靜脈用藥調(diào)配中心400例中藥注射劑的使用分析

喬新江

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 新沂 221400）

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）系指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜配中心的審方干預(yù)在臨床合理用藥中起著關(guān)鍵性作用，但是對(duì)一些不通過靜配中心的醫(yī)囑卻缺乏監(jiān)管。隨著中藥注射劑的大量使用，以及種類迅速增加，臨床對(duì)中藥注射劑普及力越來越大，不良事件與用藥禁忌引起了各大醫(yī)院的關(guān)注。臨床不合理使用藥物是要增加醫(yī)療糾紛事件出現(xiàn)率的重要原因之一[1-3]。本文旨在探析2016年1月至2016年12月本院靜脈用藥調(diào)配中心部分處方中中藥注射劑的使用情況，并且對(duì)其進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，找出一些共性問題并探討解決的辦法，以供廣大同行交流。

1 資料與方法

隨機(jī)選取2016年1月至2016年12月本院靜脈用藥調(diào)配中心審查的使用中藥注射劑醫(yī)囑400張，依據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》《第15版新編藥物學(xué)》、藥物說明書、《400種中西藥注射劑臨床配伍使用檢索》等相關(guān)工具書。進(jìn)行回顧分析，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行審核、合計(jì)、分類、分析。

2 結(jié)果

經(jīng)本次處方審核分析，400張醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑為51例（占比12.8%），其中藥物劑量不合適為27例（52.9%）、溶媒不適合為13例（25.5%）、藥物配伍禁忌為9例（17.6%）、超適應(yīng)證2例（3.92%）。見表1。

表1 不合理醫(yī)囑種類分布

3 分 析

3.1 開具藥物劑量不合適：中藥注射劑雖然已經(jīng)得到臨床廣泛使用，但任然存在許多醫(yī)師對(duì)中藥注射劑的誤解，認(rèn)為此類藥物成分均為天然藥物制成，用藥不良反應(yīng)小，安全性較高。以至于出現(xiàn)隨意增加劑量與濃度，忽視了患者經(jīng)濟(jì)能力與不良反應(yīng)的后果。只有嚴(yán)格按照藥物說明書規(guī)定的用量用法才能提升用藥安全性。本院常見開具藥物劑量不合理有以下幾個(gè)情況：①5%葡萄糖注射液250 mL+注射用丹參多酚酸鹽200 mg，bid，注射用丹參多酚酸鹽1天使用2次，明顯屬于超出說明書上用量，極易導(dǎo)致藥物在患者體內(nèi)堆積不易排出，易出現(xiàn)出血情況；②10%葡萄糖500 mL+注射用七葉皂苷鈉30 mg，qd，注射用七葉皂苷鈉說明書上說明最大使用劑量為20 mg，患者如若長(zhǎng)期使用30 mg可能會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)腎衰竭。③5%250 mL葡萄糖注射+40 mL艾迪注射液，說明書規(guī)定必須采用5%葡萄糖注射液400 mL稀釋40 mL艾迪注射液，與此同時(shí)調(diào)節(jié)輸液泵速度為50滴/分，如果輸液速度過快或藥物稀釋濃度較高會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)。

3.2 溶媒不適合：中藥注射劑使用不合理常見的問題為溶媒不適合，中藥注射劑在提起藥物成分方面上比較復(fù)雜，在加工的過程中會(huì)殘留一些藥材雜質(zhì)，如果在給予患者注射藥物時(shí)溶媒不合適，則會(huì)導(dǎo)致中藥注射劑顏色發(fā)生變化，出現(xiàn)沉淀的現(xiàn)象，增加醫(yī)療成本和影響藥物治療效果。因此合理正確選擇合適的溶媒是非常重要的。本院常見溶媒不合適有以下幾種情況：①50 mL參麥注射液+0.9%氯化鈉注射液250 mL，qd，由于參麥注射液主要成分為麥冬與紅參，注射氯化鈉中的電解質(zhì)會(huì)與其成分產(chǎn)生物理反應(yīng)，不利于提升藥物效果，應(yīng)該采用5%葡萄糖注射液作為稀釋液。②250 mL0.9%氯化鈉+20 mL丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，由于丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液pH值為酸性，與氯化鈉稀釋融合會(huì)產(chǎn)生不溶性細(xì)小顆粒，導(dǎo)致藥性不穩(wěn)定，因此應(yīng)采用5%葡萄糖注射為溶媒。

3.3 藥物配伍禁忌：2008年12月24日，衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]71號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照公布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》使用中藥注射劑，以確保安全。根據(jù)該《基本原則》“中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品配伍使用。但在本院中常常會(huì)出現(xiàn)中藥注射及與其他藥物配伍應(yīng)用的醫(yī)囑。本院醫(yī)師大概會(huì)注意到聯(lián)合應(yīng)用會(huì)起到藥物相互作用的情況，但是如果配伍不當(dāng)，患者會(huì)出現(xiàn)用藥過敏和不良反應(yīng)的現(xiàn)象，削弱中藥注射劑作用。本院常見藥物配伍錯(cuò)誤的醫(yī)囑有以下幾種情況：①100 mg維生素B6+300 mg喜炎平注射液+5%葡萄糖注射液qd，三種藥物聯(lián)合混合后會(huì)出現(xiàn)沉淀的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥性不平衡，應(yīng)該規(guī)避同一溶液中應(yīng)用。②5%葡萄糖注射液250 mL+16 mL丹參注射液+維生素C注射液1.0 g，qd，丹參注射液與注射維生素C聯(lián)合使用會(huì)出現(xiàn)氧化還原的現(xiàn)象，導(dǎo)致3種藥物藥效大大減低。③5%250 mL葡萄糖注射液+3U胰島素+醒腦靜注射液20 mL，qd，胰島素分子為蛋白質(zhì)肽鏈大分子，與醒腦靜注射液聯(lián)合使用后會(huì)造成患者機(jī)體形成抗體，出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，極易增加患者用藥危險(xiǎn)性和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的出現(xiàn)。因此，醒腦注射液不應(yīng)與胰島素聯(lián)合使用。

3.4 超適應(yīng)證使用：由于很多方面的因素比如信息系統(tǒng)的限制，藥師在進(jìn)行醫(yī)囑審核時(shí)通常只能審核藥品的用法用量、療程、配伍禁忌，而無法審核藥品是否超適應(yīng)證，特別是中藥注射劑的超適應(yīng)證使用。例如骨科骨折患者用丹參滴注液活血。丹參滴注液功能主治：活血化瘀，通脈養(yǎng)心，用于冠心病、胸悶、心絞痛。因此，用于本例無適應(yīng)證。絕大多數(shù)活血化瘀類中藥注射劑并沒有針對(duì)骨科疾病的功能主治，其使用屬于超功能主治用藥，治療效果還有待循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。

4 討論

中藥注射劑中主要成分為中藥材制成，是我國(guó)最有代表性的注射劑型，其原料受到季節(jié)、產(chǎn)地、種植條件的許多種因素影響，導(dǎo)致中藥注射藥劑成分復(fù)雜，需經(jīng)過特殊處理才可以正常使用[4]。但在開具藥物的途徑、藥物使用效果、用藥安全性等各方面名均與西藥注射劑存在很大的差別。中藥注射劑應(yīng)用不合理常常產(chǎn)生許多不良后果，給醫(yī)院帶來醫(yī)療糾紛[5]。

目前，本院臨床上使用中藥注射劑患者較多，品種品規(guī)也較多，稍有不慎便會(huì)產(chǎn)生不良事件。主要原因?yàn)椋阂?guī)范開具藥物與安全用藥方面存在問題。我們應(yīng)對(duì)中藥注射藥劑不良反應(yīng)、不合理醫(yī)囑現(xiàn)象加大監(jiān)管力度，約束醫(yī)師規(guī)范開具藥物，包含靜脈注射輸液速度、藥物濃度、劑量等均要要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照藥物說明書使用，如果加大劑量和隨意配伍使用會(huì)增加不良反應(yīng)癥狀出現(xiàn)率，尤其是對(duì)藥物有禁忌史的患者，需要臨床醫(yī)療人員時(shí)刻觀察其用藥情況。因此，應(yīng)該定期組織本院藥師學(xué)習(xí)中藥注射劑使用知識(shí)，依據(jù)藥品說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》《400種中西藥注射劑臨床配伍使用檢索》和各類疾病診斷指南中的相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)靜配中心審方藥師學(xué)習(xí)藥物知識(shí)和提升其業(yè)務(wù)能力，使其能夠?yàn)榕R床合理用藥提出意見，提高本院安全用藥與醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)在培訓(xùn)的過程中規(guī)范醫(yī)師診斷與治療行為，使其樹立正確用藥的意識(shí)，規(guī)避藥物濫用現(xiàn)象出現(xiàn)。同時(shí)改善各科室溝通方式，采用多種方式向臨床科室反映醫(yī)囑問題，正確記錄好不合理醫(yī)囑事件，利于護(hù)理及其他醫(yī)師的學(xué)習(xí)和順利開展用藥工作[6]。

綜合上述，我們應(yīng)重視中藥注射劑在臨床使用的情況，加大藥學(xué)干預(yù)及對(duì)其監(jiān)管力度，在使用中藥注射劑時(shí)，臨床醫(yī)師需要嚴(yán)格按照藥物說明書規(guī)定的范圍與藥物用法用量給患者開具藥物，才能提高中藥注射劑治療效果，減少不良事件，確?；颊哂盟幇踩?/p>