剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩的可行性及安全性分析

楊 麗

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 鞍山 114100）

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)術、子宮破裂或者穿孔修復術、子宮肌瘤切除術等婦產(chǎn)科手術后的子宮，其中剖宮產(chǎn)是形成瘢痕子宮的最常見原因[1]。隨著剖宮產(chǎn)技術的不斷成熟，越來越多的產(chǎn)婦選擇分娩風險低、痛苦小的剖宮產(chǎn)，尤其是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，因其在陰道分娩過程中風險高于非瘢痕子宮孕婦而更傾向與剖宮產(chǎn)[2]。隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇和分娩結局已成為產(chǎn)科重點關注的問題，本研究旨在探討分析剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦再次妊娠后選擇陰道分娩的可行性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月至2018年6月在我科分娩的179例剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對象。根據(jù)自愿原則分成兩組，觀察組產(chǎn)婦94例，年齡23～41歲，平均年齡（27.46±3.17）歲；孕周38～43周，平均孕周（39.52±1.56）周；據(jù)上次剖宮產(chǎn)手術時間2～11年，平均時間（5.69±1.47）年；孕次2～5次，平均（2.96±1.31）次。對照組產(chǎn)婦85例，年齡23～44歲，平均年齡（28.52±4.31）歲；孕周38～42周，平均孕周（39.17±1.64）周；據(jù)上次剖宮產(chǎn)手術時間2～14年，平均時間（6.32±2.14）年；孕次2～5次，平均（3.01±1.43）次。

1.2 納入標準：①再次分娩距離上次剖宮產(chǎn)時間＞2年，且上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術后切口愈合好，無感染。②術前經(jīng)彩超檢查術后子宮切口瘢痕厚度為2～4 mm，胎盤附著區(qū)無薄弱或者缺損。③產(chǎn)婦無嚴重并發(fā)癥，產(chǎn)前血尿常規(guī)、凝血及肝腎、心臟功能正常。

1.3 方法：觀察組產(chǎn)婦采用陰道分娩，產(chǎn)前完善常規(guī)檢查，了解上次剖宮產(chǎn)時間，檢查子宮切口位置及愈合情況，準確測量產(chǎn)婦骨盆大小和宮底高度，測量抬頭大小和位置，評價宮頸成熟度，并對產(chǎn)婦進行充分的宣傳教育和心理疏導，教導產(chǎn)婦正確的呼吸和用力方法。第一產(chǎn)程時要密切觀察產(chǎn)婦生命體征，監(jiān)測胎心情況，指導產(chǎn)婦正確緩解疼痛；第二產(chǎn)程時仔細觀察子宮輪廓，待抬頭下降至骨棘水平下2 cm后指導產(chǎn)婦呼吸和用力，必要時行會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引等措施協(xié)助產(chǎn)婦；第三產(chǎn)程胎兒娩出后給產(chǎn)婦肌肉注射催產(chǎn)素，并仔細檢查胎盤的完整性和軟產(chǎn)道有無損傷。

對照組產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)，術前完善相關檢查，腹部消毒后切口皮膚、皮下組織、腹橫肌和腹斜肌，剪開腹膜，消毒后將手臂探入腹腔，檢查子宮和胎兒情況，慢慢拉出子宮，在子宮和切口邊緣填塞紗布，切開子宮并止血，拉出胎兒后剝離胎盤，清洗腹腔后逐層縫合。

2 結果

2.1 陰道試產(chǎn)結果 觀察組94例產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)成功69例，試產(chǎn)成功率73.4%。25例產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，其中12例出現(xiàn)宮縮乏力，9例出現(xiàn)胎兒窘迫，4例要求剖宮產(chǎn)。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩出血量，并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒Apgar評分情況：見表1。觀察組產(chǎn)婦分娩出血量及并發(fā)癥少于對照組（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩出血量，并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒Apgar評分情況

3 討論

隨著產(chǎn)科技術的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)的安全性越來越高，愈來愈多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，同時為了減少分娩的風險，部分醫(yī)師也盲目的擴大剖宮產(chǎn)手術的指征，導致我國剖宮產(chǎn)率居高不下[3]。但剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)腹腔粘連、盆腔疼痛、術中出血等并發(fā)癥的概率明顯高于陰道分娩[4]，特別是隨著我國二胎政策的放開，越來越多的夫妻選擇生育二胎，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠給孕婦帶來的危險越來越受到人們的重視。

瘢痕子宮與正常子宮相比組織彈性差，再次妊娠后，子宮纖維因胎兒生長受到拉伸，隨著胎兒的不斷長大，子宮也隨著增大，而剖宮產(chǎn)殘留的瘢痕組織會因子宮收縮不均或者過度而破裂，嚴重影響母嬰的安全[5]。近年來，剖宮產(chǎn)手術已將傳統(tǒng)的子宮縱行切口改良為子宮下段橫切口，此切口鈍性分離子宮血管、神經(jīng)及平滑肌，減少子宮組織的損傷，為瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩創(chuàng)造了有利條件[6]。剖宮產(chǎn)2年后切口處的子宮纖維可以再次生長良好，此時選擇妊娠能夠有效的減少陰道分娩的風險。本組研究中，剖宮產(chǎn)后再次妊娠選擇陰道分娩試產(chǎn)成功率達73.4%，而且陰道分娩產(chǎn)婦術中出血量和并發(fā)癥少于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，新生兒Apgar評分與剖宮產(chǎn)相比無差異，這說明剖宮后瘢痕子宮再次妊娠只要選擇好適應證，選擇陰道分娩具有一定的安全性與可行性。