芪藤通絡(luò)飲治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效

2型糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥之一，具有高患病率、高致殘率、低緩解率特征，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，且加重家庭負(fù)擔(dān)，其發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚，目前認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，包括代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、細(xì)胞因子異常、氧化應(yīng)激和免疫功能等[1-3]。西醫(yī)治療本病主要采取飲食控制、鍛煉指導(dǎo)、控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)等，但效果不太理想。本研究觀察芪藤通絡(luò)飲治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效及對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月—2013年8月在我院門診治療的60例糖尿病周圍神經(jīng)病變病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。治療組30例，男17例，女13例；年齡39～80(59.60±11.73)歲；體重(65.50±6.38)kg；糖尿病病程2～19(8.13 ±5.04)年。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡38～76(61.10±9.33)歲；體重(65.10±7.11)kg；糖尿病病程 1～20(7.90±4.93)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]；糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《實(shí)用糖尿病學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[5]：①符合WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)；②四肢(至少在雙下肢)有肢體感覺神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變表現(xiàn)，肢體麻木，針刺樣、燒灼樣、閃電樣、刀割樣疼痛，肌萎縮無力，感覺減退、異常，腱反射減弱，常呈對(duì)稱性，夜間明顯；③雙側(cè)或一側(cè)踝反射減弱；④振動(dòng)覺減弱(內(nèi)踝弱于脛骨內(nèi)側(cè))；⑤肌電圖檢查顯示，主側(cè)(以利手側(cè)算)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)<45 m/s，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)<40 m/s；⑥除外其他因素(如遺傳、酒精中毒、尿毒癥、甲狀腺功能減退、藥物等)引起的周圍神經(jīng)病變。具備①、⑤、⑥和②、③、④中任意1項(xiàng)者即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》符合氣血虧虛、絡(luò)脈瘀滯證擬定主癥：手足麻木，甚則麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚。次癥：神疲體倦，少氣懶言，腰腿酸軟，失眠多夢(mèng)，口干少飲。舌脈：舌暗淡或邊有齒痕，苔薄白(膩)，脈細(xì)(澀)滑[6]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)氣血虧虛、絡(luò)脈瘀滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；認(rèn)可中醫(yī)藥治療，且對(duì)已知藥物無過敏者；病人簽署知情同意書并能完成治療方案者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病變；合并精神疾病或不能配合完成治療方案者；合并有糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥及應(yīng)激情況者；嚴(yán)重腦、心、肝臟器質(zhì)性病變或合并有嚴(yán)重急、慢性感染者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組均在糖尿病教育、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)等基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況給予胰島素，或口服藥物積極控制血糖，空腹血糖≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。合并高血壓應(yīng)用降壓藥物使血壓控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。

1.4.2 治療組 給予芪藤通絡(luò)飲口服，組成：炙黃芪30 g，制黃精20 g，當(dāng)歸10 g，夜交藤30 g，雞血藤15 g，全蝎6 g，僵蠶10 g，鬼箭羽15 g，威靈仙12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取300 mL，分早晚2次溫服。

1.4.3 對(duì)照組 給予甲鈷胺片(彌可保片)[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥H20030812，規(guī)格：每片0.5 mg]每次0.5 mg，每日3次口服。兩組均以4周為1個(gè)療程，3個(gè)療程后進(jìn)行療效觀察。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 采用2010年龐國明等《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》中的臨床癥狀積分表，對(duì)肢體麻木、感覺減退或異常、疼痛、發(fā)涼、無力、肌肉萎縮癥狀采用中醫(yī)證候量化積分方法，根據(jù)每個(gè)癥狀的有無及輕重程度分別計(jì)0分、2分、4分、6分。治療前后各記錄1次，計(jì)算總積分。

1.5.2 神經(jīng)癥狀、體征評(píng)分 參考《糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷與分期的臨床定量和電生理兩步分析法》[7]，從周圍神經(jīng)癥狀及周圍神經(jīng)體征兩方面進(jìn)行評(píng)估，其中周圍神經(jīng)癥狀主要包括運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)癥狀，周圍神經(jīng)體征主要從肌力、跟膝腱反射、深淺感覺、下肢營養(yǎng)及外觀等方面來評(píng)估。根據(jù)其癥狀有無及輕重程度分別計(jì)0分、1分、2分、3分。治療前后各記錄1次，計(jì)算總積分。

1.5.3 電生理檢測(cè) 采用丹麥生產(chǎn)的Keypoint worksation型全功能肌電圖/誘發(fā)電位儀，檢測(cè)雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，治療前后各檢測(cè)1次。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：自覺疼痛、麻木等癥狀消失，深淺感覺及腱反射基本恢復(fù)正常，癥狀、體征積分減少≥70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增加≥ 5m/s或恢復(fù)正常；有效：自覺疼痛、麻木癥狀明顯減輕，深淺感覺及腱反射有所改善，癥狀、體征積分減少≥30%但<70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增加<5 m/s；無效：自覺癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，深淺感覺及腱反射無改善，癥狀、體征積分減少<30%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前無明顯變化[8]。積分減分率采用尼莫地平法：減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(見表1)

組別例數(shù)時(shí)間口渴喜飲多食易饑肢體麻木肢體疼痛治療組30治療前4.10±1.454.50±1.264.0±1.373.10±1.61治療后1.57±0.821)2)1.83±0.951)2)1.37±0.851)3)0.80±0.851)3)對(duì)照組30治療前3.97±1.854.30±1.424.03±1.593.03±1.78治療后2.27±1.341)2.40±1.041)2.47±1.501)1.93±1.551)組別時(shí)間氣短懶言倦怠乏力腰膝酸軟多汗治療組治療前4.10±1.523.77±1.224.07±1.113.37±1.00治療后1.30±0.921)3)1.30±0.841)3)0.97±0.771)3)1.13±0.971)2)對(duì)照組治療前3.83±1.624.20±1.384.00±1.113.47±0.94治療后2.53±1.481)3.07±1.291)2.83±1.091)1.63±0.771)

與本組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(見表2)

組別例數(shù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 左側(cè)腓總神經(jīng)右側(cè)腓總神經(jīng)左側(cè)脛神經(jīng)右側(cè)脛神經(jīng) 感覺神經(jīng) 左側(cè)腓腸神經(jīng)右側(cè)腓腸神經(jīng)治療組30治療前38.32±2.8439.83±2.1238.82±2.2537.63±2.8038.85±2.0438.17±3.07治療后43.04±2.081)3)43.00±2.231)3)41.63±1.851)2)41.81±1.721)3)42.30±1.541)3)42.18±2.441)2)對(duì)照組30治療前39.07±2.9939.12±3.1738.13±2.8237.48±2.6938.79±1.7238.65±1.95治療后40.72±2.951)40.91±3.261)40.33±2.941)39.42±2.651)40.51±1.751)40.72±2.071)

與本組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.3 兩組治療前后周圍神經(jīng)癥狀、體征評(píng)分變化比較(見表3)

與本組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.4 兩組臨床療效比較(見表4)

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，P<0.05

3 討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病病人常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)47%～91%[9]，采用神經(jīng)生理學(xué)診斷高達(dá)80%～100%[10]，可導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生活和生存質(zhì)量。目前臨床上無特效治療方法。此病起病緩慢，隱匿性強(qiáng)，癥狀逐漸加重，不易逆轉(zhuǎn)。糖尿病周圍神經(jīng)病變病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確，相關(guān)臨床研究顯示，代謝異常及血管損害對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生具有重要作用[11]。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學(xué)“消渴痹證”“消渴痿證”“麻木”等范疇?！锻跣窀哚t(yī)案》記載： “消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”。針對(duì)其病因，《雜病源流犀燭·麻木源流》指出“麻”的病因?yàn)椤皻馓撌潜?，風(fēng)痰是標(biāo)”；“木”則由“死血凝滯于內(nèi)，而外加風(fēng)寒，陽氣虛敗，不能運(yùn)動(dòng)”致。病理因素則如《張氏醫(yī)通·麻木》所載：“麻則屬痰屬虛，木則屬濕痰死血”。消渴病陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病程日久，臟腑功能失調(diào)，耗氣傷陰，陰陽氣血虧虛，氣虛運(yùn)血無力，血行不暢，不通則痛，陰液虧少，脈管失榮，不榮則痛，陽氣虛乏，不能溫煦四末，則肢體遠(yuǎn)端發(fā)涼、清冷，所謂“氣不至則麻”“血不榮則木”“陽不煦則寒”“氣血失充則痿”，導(dǎo)致肢體麻木、清冷、痿軟無力；臟腑功能失調(diào)，釀生痰濕，運(yùn)化不利形成痰濁；痰濁、瘀血相互影響，痰瘀交阻，滯澀不通，如油入面，膠著難化，加之“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，形成痰瘀痹阻、絡(luò)脈瘀滯之勢(shì)，呈現(xiàn)氣血陰陽俱虛、痰瘀阻絡(luò)的本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候，且本虛與標(biāo)實(shí)又相互影響，導(dǎo)致疾病遷延難愈。因此，認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病具有久、虛、瘀、痰、頑、雜的特點(diǎn)。病位在肌膚、筋肉、脈絡(luò)，內(nèi)及肝、脾、腎等臟腑，以氣血虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。治療應(yīng)標(biāo)本兼治，在補(bǔ)氣養(yǎng)血基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用滌痰祛瘀、舒筋通絡(luò)方藥。

芪藤通絡(luò)飲為過偉峰教授根據(jù)本病氣血虧虛、絡(luò)脈瘀滯的基本病機(jī)，結(jié)合多年臨證而設(shè)的經(jīng)驗(yàn)方。方中黃芪甘溫，歸肺脾肝經(jīng)，補(bǔ)氣升陽，偏補(bǔ)脾陽，益氣健脾，意在使氣旺血行，陽氣充沛，瘀去絡(luò)通，且現(xiàn)代研究其具有降糖、抗氧化、抑制血小板聚集、清除氧自由基等作用；黃精性平，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，切合消渴病陰虛本質(zhì)，補(bǔ)氣而無助火之虞，與黃芪配伍，補(bǔ)氣之力專，而又無助陽生火之嫌；當(dāng)歸味甘辛，性溫，歸肝心脾經(jīng)，補(bǔ)血活血，通經(jīng)止痛，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)；雞血藤、夜交藤養(yǎng)血活血、舒筋活絡(luò)，如《本草便讀》云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，取其“舒展、蔓延”的特性，善走經(jīng)絡(luò)，能通其滯，驅(qū)逐其間之瘀血，為治療四肢疾患之主要引經(jīng)藥，能引諸藥力達(dá)于四末，修復(fù)末梢受損的神經(jīng)；尤其針對(duì)該證多夜間加重，應(yīng)用夜交藤功善養(yǎng)血安神的特性，用之較為適宜；鬼箭羽性微寒，味酸甘澀，具有破瘀行血、活絡(luò)通經(jīng)之功，國醫(yī)大師任繼學(xué)教授對(duì)其推崇備至，謂其“破陳血”，活血通絡(luò)，推陳致新，恢復(fù)水精平衡，可使補(bǔ)益藥物活潑暢榮而不滋膩，且現(xiàn)代藥理研究表明其具有顯著降血糖、降血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用；威靈仙，其性溫通，善走而不留守，通行十二經(jīng)脈，既能祛風(fēng)濕又能溫經(jīng)脈止痹痛，善治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)脈所致的痹痛、麻木癥狀；久病入絡(luò)，痰瘀膠著難化，一般草木之藥難以直達(dá)病所，應(yīng)用全蝎、僵蠶蟲類藥性善走竄，剔邪搜絡(luò)，加強(qiáng)滌痰祛瘀，舒筋通絡(luò)作用；炙甘草益氣健脾、緩急止痛、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、滌痰祛瘀、舒筋通絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率達(dá)86.6%，明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)闅庋澨摗⑻叼鰷j(luò)的基本病機(jī)，臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)芪藤通絡(luò)飲對(duì)病人神經(jīng)傳導(dǎo)速度等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有較好的改善作用，這可能是其發(fā)揮療效的機(jī)制所在，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，其遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步觀察。