老年血管性癡呆病人腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)變化及其臨床意義

血管性癡呆(VD)是指由缺血性腦卒中、出血性腦卒中和造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征，其病因相對復(fù)雜，與高齡、吸煙、癡呆家族史等因素相關(guān)，其臨床主要表現(xiàn)為經(jīng)皮質(zhì)性失語、記憶減退、失用癥和視空間功能等認(rèn)知障礙癥狀，嚴(yán)重影響老年病人的身心健康[1]。目前大多采用認(rèn)知功能檢查量表等診斷老年癡呆癥及癡呆程度，雖然有一定成效，但其仍無法反映病人腦組織局部功能及結(jié)構(gòu)變化，難以準(zhǔn)確判斷病人預(yù)后[2]。有研究表明，VD病人病理的異常變化與腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)有關(guān)系[3]，也有研究表明腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)與病人認(rèn)知功能障礙程度密切相關(guān)[4]。對此，本研究探討腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)在VD病人的變化和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2017年6月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的老年VD病人50例作為VD組，同期選取50名健康老年人作為健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、實驗室、影像學(xué)或磁共振成像(MRI)等檢查證實為VD[5]；②體內(nèi)無金屬異物；③年齡>60歲；④病人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷、腦腫瘤或其他病變所致認(rèn)知功能障礙；②體質(zhì)過敏者；③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾?。虎芫芙^或終止本次研究者。VD組：男26例，女24例；年齡60～78(65.41±5.12)歲；病程1～5(3.24±1.19)年；體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.21～30.87(25.37±4.66)kg/m2。健康組：男29名，女21名；年齡62～70(67.41±5.12)歲；BMI值19.14～30.95(25.44±4.70)kg/m2。兩組在性別、年齡、BMI等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人在治療前應(yīng)保持充足的睡眠時間和良好的睡眠質(zhì)量，同時謹(jǐn)遵醫(yī)囑適當(dāng)攝入部分營養(yǎng)。所有研究對象均進行MRI檢查，即采用西門子15T磁共振掃描儀檢查，頭線圈固定，掃描條件相同，常規(guī)掃描包括全腦軸位Tl、TZ、FLAIR成像，層厚2 mm，層間距0.15個非線性方向，b值8 005 s/mm2，同時通過擴散張量成像(DTI)數(shù)據(jù)處理和分析，將序列圖像傳輸至Advanced Workstation 4.4工作站，利用Functool內(nèi)的后處理軟件重建，測量相同感興趣區(qū)(ROI)的各向異性分?jǐn)?shù)(FA)值和表觀擴散系數(shù)(ADC)值。測量時盡量避開灰白質(zhì)交界區(qū)及腦室以減少腦脊液的部分容積效應(yīng)、磁敏感偽影和運動偽影的影響，ROI近似圓形，大小 20～30 mm2，測量3次后取平均值，同時采用動脈自旋標(biāo)記灌注成像(ASL)檢測雙側(cè)額葉、海馬、顳葉皮質(zhì)、基底核的腦血流量(CBF)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計分析所有研究對象ROI的FA值、ADC值，雙側(cè)額葉、海馬、顳葉皮質(zhì)、基底核的CBF水平以及簡易精神狀態(tài)檢量表(MMSE)[7]得分，其中MMSE總分為30分，得分越低表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，其中27～30分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙(其中21～26分為輕度，10～20分為中度，≤9分為重度)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組MMSE評分比較 VD組MMSE評分明顯低于健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)MMSE評分VD組5019.21±2.01健康組5028.12±2.66

注：t=-21.124，P<0.05

2.2 兩組ROI的FA值、ADC值比較 VD組ROI的FA值明顯低于健康組，ADC值明顯高于健康組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù) ROI FA值A(chǔ)DC值VD組500.24±0.059.54±1.54健康組500.39±0.087.35±1.12t值-4.3544.671P<0.05<0.05

2.3 兩組雙側(cè)額葉、海馬、顳葉皮質(zhì)、基底核CBF水平比較 VD組雙側(cè)額葉、海馬、顳葉皮質(zhì)、基底核CBF水平明顯低于健康組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)雙側(cè)額葉海馬顳葉皮質(zhì)基底核VD組5018.41±1.5516.64±1.1219.12±1.4531.12±3.15健康組5027.45±2.5620.41±2.3425.54±2.1140.14±4.03t值-11.361-8.314-10.871-9.872P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 Pearson相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MMSE評分與ROI的FA值及雙側(cè)額葉、海馬、顳葉皮質(zhì)、基底核的CBF水平呈正相關(guān)(P<0.05)，MMSE評分與ROI的ADC值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表4。

表4 MMSE評分與各變量的Pearson相關(guān)性分析

3 討 論

老年癡呆是老年人群中常見、多發(fā)性疾病，其中以VD最為常見，由于病人年齡的增加，人體腦血流灌注不斷減少而導(dǎo)致發(fā)生VD，隨著近年來我國人口老齡化趨勢加重，導(dǎo)致該病發(fā)生率有明顯上升的趨勢，對老年人身心健康造成極大影響，同時給社會、家庭造成極大的壓力與負(fù)擔(dān)[8-9]。目前，臨床多數(shù)采用認(rèn)知功能檢查量表等診斷癡呆和評價病情，但通過常規(guī)檢查并不能有效把控病人的病變[10-11]。

有研究顯示，VD病人主要是受各種血管因素導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，因病人腦部缺血或缺血再灌注引起敏感區(qū)神經(jīng)細(xì)胞將出現(xiàn)一系列腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)和血流動力血變化反應(yīng)異常情況，從而產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙，提示血管性因素、腦白質(zhì)的結(jié)構(gòu)變化對評估認(rèn)知功能障礙有重要作用[12-13]。

此外，隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI、DTI和ASL檢查已被廣泛應(yīng)用于腦部檢查領(lǐng)域，而ROI的FA值可反映組織擴散各向異性，F(xiàn)A值越高，說明組織的各向異性越強，組織排列得越緊密，ADC值是所有方向上的水分子擴散大小的平均值，可反映腦白質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)，CBF主要是指單位時間內(nèi)流經(jīng)一定體積腦組織血管結(jié)構(gòu)內(nèi)的血流量，其主要受病人血管大小及毛細(xì)血管開放數(shù)量的影響[14-16]。因此，通過檢查病人的血流動力學(xué)變化、腦白質(zhì)的結(jié)構(gòu)可間接反映病人代謝及生理情況。本研究結(jié)果顯示，VD組MMSE評分明顯低于健康組，表明老年VD病人存在腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷及血流動力學(xué)異常，且其可能與VD病人的認(rèn)知功能有關(guān)?？赡苡捎赩D病人的腦部血流異常變化，從而致其腦血流量下降，導(dǎo)致海馬等缺血敏感區(qū)神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)一系列由氧代謝及葡萄糖異常所致的亞細(xì)胞級代謝及反應(yīng)異常情況[17]。大腦白質(zhì)區(qū)是皮質(zhì)髓動脈和長穿支動脈的吻合區(qū)，由于VD病人持續(xù)的血管問題引起長穿支動脈硬化，管壁肌層玻璃樣變、淀粉樣變，管腔變窄，軸索損傷，膠質(zhì)細(xì)胞增生，導(dǎo)致慢性腦循環(huán)障礙，繼而引起腦血管供血區(qū)灌注缺乏，氧氣代謝率下降，最終導(dǎo)致腦室局部白質(zhì)彌漫性損傷。而白質(zhì)組織疏松形成空隙，則會使血腦屏障和血管源性水腫逐漸恢復(fù)正常引起組織含水量的恢復(fù)，水分子的擴散水平得到恢復(fù)[18]，而這會導(dǎo)致交感神經(jīng)異常，腎素、腎上腺素分泌下降，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制，繼而影響血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌。而由于雙側(cè)額葉、海馬、顳葉皮質(zhì)、基底核是機體的語言中樞，具有高級思維功能和處理記憶的重要作用[19-20]，VD病人由于腦血流量灌注造成大腦的傳導(dǎo)連通性損害，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。而本研究中Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MMSE評分與ROI的FA值及雙側(cè)額葉、海馬、顳葉皮質(zhì)、基底核的CBF水平呈正相關(guān)，與ROI的ADC值呈負(fù)相關(guān)，進一步提示病人的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)與認(rèn)知功能障礙程度密切相關(guān)，提示腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷及血流動力學(xué)異常的病變程度越嚴(yán)重，病人的認(rèn)知功能障礙也越嚴(yán)重。因此，監(jiān)測腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)變化可作為評估病人病情變化的重要指標(biāo)，對于VD病人，除積極應(yīng)用改善認(rèn)知水平的藥物外，還應(yīng)增加腦灌注和腦組織修復(fù)的治療方法，以保持腦組織的血液循環(huán)、血流動力學(xué)穩(wěn)定及腦神經(jīng)的修復(fù)，進一步改善病人預(yù)后。

綜上所述，老年VD病人存在腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷及血流動力學(xué)異常，腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷及血流動力學(xué)異常的病變程度與病人認(rèn)知功能障礙程度密切相關(guān)，提示監(jiān)測腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)變化可作為評估病人病情變化的重要指標(biāo)。