間隔心肌消融術(shù)與單純藥物治療梗阻性肥厚型心肌病的臨床對(duì)照研究

肥厚型心肌病主要由編碼心肌肌小節(jié)蛋白基因發(fā)生改變導(dǎo)致，是一種染色體顯性遺傳性心臟病，按照左心室流出道血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，分為梗阻性與非梗阻性。梗阻性肥厚型心肌病特征為心室肌肥厚，發(fā)病率與猝死率較高[1]，該病年猝死率為2%～4%。梗阻性肥厚型心肌病傳統(tǒng)治療方法為β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等單純藥物治療，但臨床療效不理想，新型治療方法包括手術(shù)切除、起搏治療、間隔心肌消融術(shù)等。其中間隔心肌消融術(shù)創(chuàng)傷較小，可通過(guò)閉塞冠狀動(dòng)脈間隔支，使其支配的肥厚室間隔缺血、壞死，從而持續(xù)降低左心室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG)，改善左心室流出道梗阻癥狀，同時(shí)具有改善耐藥癥狀的效果，在臨床中應(yīng)用愈加廣泛[2]。本研究分別對(duì)梗阻性肥厚型心肌病病人采用間隔心肌消融術(shù)與單純藥物治療，以探討兩種治療方案對(duì)臨床療效及血清水平、血流動(dòng)力學(xué)等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年7月—2014年9月我院收治的50例梗阻性肥厚型心肌病病人的臨床資料，采用間隔心肌消融術(shù)治療的25例病人設(shè)為觀察組，采用單純藥物治療的25例病人設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組男15例，女10例；年齡30～85(52.48±10.15)歲。觀察組男13例，女12例；年齡29～87(52.82±10.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合梗阻性肥厚型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)超聲檢查證實(shí)；②未合并其他瓣膜明顯器質(zhì)性病變；③存在心絞痛、乏力、心功能不全、勞累性氣短等臨床癥狀；④有外科手術(shù)高危指證；⑤中間無(wú)退出者，均按照既定療程完成治療；⑥病人及其家屬均知曉本研究詳情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病，如二尖瓣病變等，需行心臟外科手術(shù)；②間隔心肌中出現(xiàn)梗阻；③終末期心力衰竭；④冠狀動(dòng)脈造影顯示不適合行間隔心肌消融術(shù)。兩組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用單純藥物治療，藥物包括β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾片；生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；規(guī)格：每片25 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：20100905)，溫水口服，每次50～100 mg，2次/日；鈣通道阻滯劑(鹽酸維拉帕米片；生產(chǎn)廠家：西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：每片40 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：20100917)，溫水口服，每次80～120 mg，3次/日；行維持治療，若病人治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，則適當(dāng)減少劑量。

觀察組采用間隔心肌消融術(shù)，常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈及右側(cè)股靜脈，置入臨時(shí)起搏電極(10極)，依次將端孔導(dǎo)管、豬尾型導(dǎo)管經(jīng)由不同通路置于主動(dòng)脈瓣上和左心室心尖部，測(cè)量主動(dòng)脈根部及左室腔內(nèi)壓力曲線，二者壓差即為L(zhǎng)VOTPG值；采用功能解剖方法定位消融靶血管，按經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)沿導(dǎo)引鋼絲將over the wire球囊送入擬消融間隔支內(nèi)，通常為第一間隔室，充盈球囊，經(jīng)由中心腔以0.5～1.0 mL/min速度緩慢勻速注入標(biāo)準(zhǔn)劑量(2.0～2.5 mL)與低劑量(1.0～1.5mL)無(wú)水乙醇；若LVOTPG下降幅度<50%， 則無(wú)水乙醇標(biāo)準(zhǔn)劑量加至4 mL，低劑量加至2 mL，乙醇注射完畢后，使用生理鹽水沖洗球囊導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管保留時(shí)間不低于5 min，球囊導(dǎo)管后拔出行血管造影，并測(cè)定 LVOTPG，若LVOTPG下降≥50%或達(dá)到<20 mmHg則停止消融。術(shù)后連續(xù)3 d心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)給予常規(guī)藥物治療，臨時(shí)起搏器應(yīng)用48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[4]治療后3個(gè)月評(píng)定。顯效：臨床癥狀消失，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，LVOTPG<40 mmHg，心電圖顯示心室早搏與傳導(dǎo)阻滯消失；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能恢復(fù)至Ⅱ～Ⅲ級(jí)，LVOTPG在40～50 mmHg，心電圖顯示心室早搏與傳導(dǎo)阻滯有所改善；無(wú)效：臨床癥狀未改善或加重，心功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVOTPG在50～70 mmHg，心電圖顯示心室早搏或傳導(dǎo)阻滯未改善或加重。

1.3.2 心功能 于治療前與治療后3個(gè)月采用超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量舒張?jiān)缙诔溆俣?E峰)、舒張晚期充盈速度(A峰)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.3 血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)及肌鈣蛋白I(cTnI)水平 于治療前與治療后3個(gè)月病人空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3 mL，放入EDTA抗凝管，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，置于-70 ℃冰箱內(nèi)保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自陜西博達(dá)科技生物有限公司；血清GGT正常水平為10～50 U/L，cTnI正常水平為0.02～0.5 μg/L。

1.3.4 血流動(dòng)力學(xué) 評(píng)定指標(biāo)為L(zhǎng)VOTPG，采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室流出道的血流速度，計(jì)算LVOTPG值，評(píng)定時(shí)間為治療前與治療后3個(gè)月。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪兩組3年生存率，并對(duì)其死亡原因進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為84.00%，顯著高于對(duì)照組的52.00%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.504，P=0.034

2.2 兩組心功能指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組治療前E峰、A峰、LVEF及LVOTPG相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后，E峰、LVEF及LVOTPG均較治療前下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A峰較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù) E峰(cm/s) 治療前治療后t值P A峰(cm/s) 治療前治療后t值P對(duì)照組2579.63±12.8773.02±7.742.2010.03324.35±6.4629.27±8.522.3010.026觀察組2578.12±13.0653.45±9.837.9280.00023.04±6.5552.18±9.9812.2050.000t值0.4287.8210.712-8.730P0.6710.0000.480 0.000組別 LVEF(%) 治療前治療后t值P LVOTPG(mmHg) 治療前治療后t值P對(duì)照組72.23±6.4865.32±5.654.0190.000106.84±20.3538.75±12.4714.2650.000觀察組71.64±6.7161.19±4.876.3020.000108.37±21.7229.88±9.3016.6100.000t值0.3162.768-0.2572.851P0.7530.008 0.7980.006

2.3 兩組血清GGT及cTnI水平比較 兩組治療前血清GGT及cTnI水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后，血清GGT較治療前降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組血清cTnI較治療前明顯升高(P<0.05)，對(duì)照組血清cTnI與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù) GGT(U/L) 治療前治療后t值P cTnI(μg/L) 治療前治療后t值P觀察組2574.86±12.3716.72±4.8321.8910.0000.13±0.043.04±0.58-25.0270.000對(duì)照組2573.65±12.4931.74±9.1813.5190.0000.12±0.030.11±0.04 1.0000.322t值0.344-7.2401.00025.199P0.732 0.0000.3220.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，低于對(duì)照組的20.00%，兩組發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=1.705，P=0.193

2.5 兩組3年生存率及死亡原因分析 觀察組有1例心源性死亡，生存率為96.00%；對(duì)照組有3例死亡，其中2例心源性死亡，1例非心源性死亡，生存率為88.00%。兩組3年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

肥厚型心肌病主要表現(xiàn)為左心室非對(duì)稱性肥厚，當(dāng)病人收縮期左心室腔與左心室流出道之間壓力階差超過(guò)30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)表示心室內(nèi)梗阻，即為梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病病程進(jìn)展不一，多數(shù)病人生存期較長(zhǎng)，少數(shù)病人會(huì)并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病。臨床治療方法較多，藥物治療為保守治療方式，酒石酸美托洛爾為β受體阻滯劑，可減慢房室傳導(dǎo)，減少竇性心律，降低收縮壓[5]。鹽酸維拉帕米片為鈣通道阻滯劑，可減輕心肌對(duì)氧的需求，降低心臟后負(fù)荷，可有效預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速[6]。但β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑易產(chǎn)生藥物依賴，驟然停藥可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化，治療梗阻性肥厚型心肌病效果不理想[7]。間隔心肌消融術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用較多的治療梗阻性肥厚型心肌病的方法，該治療方法將無(wú)水乙醇注入供應(yīng)室間隔心肌的間隔支血管，從而使間隔支靶血管閉塞，造成人為的“隔區(qū)心肌梗死”，減低室間隔運(yùn)動(dòng)，緩解左室流出道梗阻[8-9]。同時(shí)，該方法具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，易被病人及醫(yī)生所接受[10]。

血清GGT為谷胱甘肽水解酶，參與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，且與全身嚴(yán)重反應(yīng)相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GGT升高與早期心力衰竭、急性心力衰竭近期死亡率密切相關(guān)[11]，若體內(nèi)血清GGT水平升高，則提示病人伴有早期心力衰竭或急性心力衰竭，GGT指標(biāo)可用于預(yù)測(cè)心肌病心功能的變化。吳文婷等[12]研究結(jié)果顯示，GGT與肥厚型心肌病左室舒張功能呈線性相關(guān)，肥厚型心肌病病人心功能改變以心臟舒張障礙為主，GGT可較好地反映舒張功能改變情況，可用于預(yù)測(cè)治療后心功能改善情況[13]。cTnI為心肌酶的一種，含量豐富，具有心肌特異性，骨骼肌無(wú)交叉反應(yīng)，是判斷心肌損傷程度的特異性指標(biāo)[14]。cTnI分子質(zhì)量小，易釋放入血，一旦心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧時(shí)，會(huì)不同程度損傷細(xì)胞膜完整性，使胞漿中游離的cTnI釋放入血，且后期結(jié)合的cTnI也會(huì)緩慢釋放入血[15]。因此，cTnI是目前診斷心肌損傷的敏感性與特異性較高的指標(biāo)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，心肌損傷后3～5 h后cTnI開(kāi)始升高，大約24 h左右至最高峰，持續(xù)異常時(shí)間可達(dá)數(shù)十日之久[16]。

本研究對(duì)梗阻性肥厚型心肌病病人分別采用間隔心肌消融術(shù)(觀察組)與單純藥物(對(duì)照組)治療后臨床指標(biāo)情況，結(jié)果顯示觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且E峰、LVEF及LVOTPG低于對(duì)照組，A峰高于對(duì)照組。表明間隔心肌消融術(shù)相對(duì)于單純藥物治療效果更確切，且能夠改善病人心功能與血流動(dòng)力學(xué)，與李正義等[17]臨床研究相一致。兩組治療后血清GGT較治療前降低，觀察組低于對(duì)照組；血清cTnI較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組。間隔心肌消融術(shù)可顯著降低血清GGT水平，并能夠使血清cTnI水平升高。分析主要原因可能在于間隔心肌消融術(shù)可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，從而解除心臟舒張功能障礙，降低血清GGT水平[18]。間隔心肌消融術(shù)為介入治療，可造成人為“隔區(qū)心肌梗死”，使心肌細(xì)胞缺血、缺氧，因此，間隔心肌消融術(shù)后cTnI水平會(huì)顯著升高[19]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，間隔心肌消融術(shù)相比單純藥物治療可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。觀察組3年生存率高于對(duì)照組，心源性死亡僅有1例。間隔心肌消融術(shù)相比單純藥物治療在心源性相關(guān)生存方面有明顯優(yōu)勢(shì)，與趙華等[20]研究相一致。兩組并發(fā)癥發(fā)生率與3年生存率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量選取較少有關(guān)。

綜上所述，間隔心肌消融術(shù)治療梗阻性肥厚型心肌病相比單純藥物治療臨床療效更顯著，且可改善心功能與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低血清GGT水平與并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率，在心源性相關(guān)生存方面更具優(yōu)勢(shì)，但會(huì)導(dǎo)致cTnI水平升高。