丹蔞片在改善心肌梗死后左心室不良重塑的隨機(jī)對(duì)照研究

心肌梗死(myocardial infarction，MI)后左心室不良重塑的發(fā)生將導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，心功能的進(jìn)行性惡化是心臟衰竭的前兆，也是全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]。目前臨床上通過(guò)多種方法來(lái)預(yù)防心肌梗死后左心室不良重塑的發(fā)生，包括局部冠狀動(dòng)脈再灌注、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制(ACEI)、β-腎上腺素能受體阻滯劑以及藥理或電生理的心臟同步治療等[2]，但臨床療效有限。因此，尋找新的治療方法來(lái)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌梗死后的左心室重塑對(duì)降低心血管不良事件發(fā)生率具有重要的臨床價(jià)值。近年來(lái)，中成藥在心臟保護(hù)方面顯示出了良好的臨床療效，能夠有效緩解心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等[3-4]。丹蔞片具有益氣通陽(yáng)、化痰散結(jié)、活血化瘀的功效，臨床上作為抗氧化劑用于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和減少心肌缺血再灌注損傷[5-6]。從中醫(yī)的角度看，心肌梗死的不良預(yù)后主要是由于痰瘀互結(jié)和冠狀動(dòng)脈循環(huán)阻塞而導(dǎo)致的，而丹蔞片具有祛痰瘀、改善心臟血液循環(huán)的功能[7]。本研究旨在探討丹蔞片改善心肌梗死后進(jìn)行性左心室不良重塑的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2017年12月120例急性心肌梗死病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②典型胸痛持續(xù)30 min以上，伴有心肌酶譜肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白T(TnT)升高；③接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療；④中醫(yī)辨證分型為痰瘀互結(jié)型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心肌梗死病史、先天性心臟病史或心力衰竭病史；②惡性心律失常或心臟休克；③左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)低于15%；④接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；⑤合并肝功能或腎功能異常，腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 mL/(min·1.73 m2)；⑥合并自身免疫性疾病等；⑦預(yù)期壽命1年以內(nèi)或無(wú)法完成3個(gè)月隨訪。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組60例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，病人及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 病人均接受常規(guī)PCI介入治療及術(shù)后抗凝治療。試驗(yàn)組病人予以口服丹蔞片(吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20050244，規(guī)格：每片0.3 g)治療，每次5片(1.5 g)，每日3次，餐后30 min內(nèi)口服。對(duì)照組病人予以同樣劑量、劑型的安慰劑治療。所有病人口服治療90 d。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時(shí)及治療第90天通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張末期容積指數(shù)(left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI)、左心室收縮末期容積指數(shù)(left ventricular end-systolic volume index，LVESVI)和LVEF，并記錄治療及隨訪期間主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生情況，包括心源性死亡、復(fù)發(fā)性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心率、收縮壓、合并癥、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、冠狀動(dòng)脈梗死部位、CK-MB峰值和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)峰值等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 治療前，兩組LVEDVI、LVESVI、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組LVEDVI、LVESVI明顯低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

組別例數(shù) LVEDVI(mL/m2) 治療前 治療后 LVESVI(mL/m2) 治療前 治療后 LVEF(%) 治療前 治療后試驗(yàn)組6049.8±9.544.6±4.331.8±5.427.4±2.944.8±8.549.6±6.4對(duì)照組6051.3±10.250.3±5.531.2±6.030.5±3.245.1±8.746.5±4.2t值-0.538-4.0820.372-3.589-0.1232.025P 0.593 0.0000.712 0.000 0.9020.048

2.4 兩組心肌梗死后MACE發(fā)生率比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組病人在住院期間和隨訪期間均未出現(xiàn)死亡。試驗(yàn)組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，心力衰竭發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組MACE發(fā)生率比較 例(%)

2.5 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

盡管目前廣泛采用PCI支架置入和藥物干預(yù)來(lái)恢復(fù)心肌梗死病人梗死動(dòng)脈的再灌注，但心肌梗死后左心室不良重塑仍常常發(fā)生。左心室不良重塑通常會(huì)導(dǎo)致左心室進(jìn)行性擴(kuò)張，從而影響心肌收縮能力，最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生[8]。近年來(lái)的研究聚焦于通過(guò)天然藥物或其他醫(yī)學(xué)手段來(lái)預(yù)防或延緩左心室不良重塑的病理進(jìn)展[9]。本研究結(jié)果證實(shí)PCI術(shù)后使用中藥丹蔞片能夠顯著改善心肌梗死病人的左心室功能，并阻止左心室不良重塑，同時(shí)能夠顯著減少心肌梗死病人MACE的發(fā)生。

左心室不良重塑的嚴(yán)重程度和類型主要與冠狀動(dòng)脈梗死部位和梗死范圍、心肌缺血范圍以及新沉積的細(xì)胞外基質(zhì)的質(zhì)量和數(shù)量有關(guān)。丹蔞片在預(yù)防左心室不良重塑的相關(guān)機(jī)制可能與丹蔞片的多種病理生理效應(yīng)有關(guān)。在心肌梗死的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，丹蔞片能夠保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞并改善缺血心肌組織邊緣新生微血管的形成，從而有助于減少梗死面積，促進(jìn)心肌愈合和減弱心肌纖維化的進(jìn)展[10]。而在體外的細(xì)胞學(xué)研究中也證實(shí)，丹蔞片中的有效成分丹參酮ⅡA能夠顯著抑制人心臟成纖維細(xì)胞的膠原纖維沉積，提高心肌細(xì)胞機(jī)械剛度和收縮性，同時(shí)增強(qiáng)新彈性纖維的生成，從而提高彈性基質(zhì)的分泌[11-12]。由于細(xì)胞外基質(zhì)的成分和比例決定了梗死心肌的愈合情況，因此，認(rèn)為丹蔞片能夠逆轉(zhuǎn)心室不良重塑并促進(jìn)梗死后的彈性纖維的生存和修復(fù)，起到心臟保護(hù)作用，并維持心室的收縮性和順應(yīng)性。

丹蔞片藥方主要由瓜蔞皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、郁金和骨碎補(bǔ)10味中藥組成。郁金具有調(diào)節(jié)免疫力、改善血液循環(huán)的功效；骨碎補(bǔ)、黃芪能夠補(bǔ)腎強(qiáng)骨、溫陽(yáng)益氣；澤瀉健脾滲濕；赤芍清熱涼血、活血祛瘀；丹參活血化瘀；川芎祛風(fēng)止痛；葛根解表退熱；薤白通陽(yáng)散結(jié)；瓜蔞皮清化熱痰、利氣寬胸。諸藥聯(lián)用共奏活血化瘀、寬胸通陽(yáng)、化痰散結(jié)之功效，進(jìn)而有效緩解病人的臨床癥狀，取得良好的治療效果[13]。有研究證明，丹蔞片能夠改善缺血性心臟病病人的心絞痛癥狀，減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或血栓形成[14-15]。

本研究證實(shí)了心肌梗死病人PCI術(shù)后服用丹蔞片治療，能夠有效預(yù)防和延緩左心室不良重塑的進(jìn)展，促進(jìn)病人心功能的恢復(fù)，并改善臨床預(yù)后。但由于本研究?jī)H為單中心小樣本研究，并且僅觀察90 d，因此，仍需要進(jìn)一步通過(guò)擴(kuò)大病例數(shù)，以觀察丹蔞片的長(zhǎng)期療效。