益氣升提法對全子宮切除術后性功能的影響

劉敏， 彭慧娟， 程思

（廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405）

子宮全切除術（total hysterectomy，TH）是在婦科中較為常見的一種治療手段，由于子宮是女性特有的器官，子宮切除后患者的生活會受到不同程度的影響，特別是在性生活方面[1]。有報道指出，女性在接受子宮全切除手術后會出現(xiàn)各種性功能障礙，如性欲降低、陰道干澀以及性交痛等情況[2-3]。本研究對124例行TH的患者進行隨機分組，觀察其術前和術后每3個月（共12個月）性功能的變化，從患者性欲、性興奮、性高潮、陰道疼痛、陰道痙攣或松弛等方面評價盆底肌肉訓練、中醫(yī)益氣升提法（內(nèi)服補中益氣丸+艾灸氣海、關元、百會穴）及兩者聯(lián)合運用對TH術后患者的性功能作用?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2015年3月至2016年

12月期間在廣東省中醫(yī)院就診的患有婦科良性病變而行TH的患者，共124例。其中子宮平滑肌瘤68例，子宮腺肌瘤28例，子宮平滑肌瘤并腺肌瘤19例，子宮內(nèi)膜不典型增生癥6例，宮頸高度病變CINⅢ級3例。將其隨機分為空白對照組（簡稱空白組）、鍛煉組、中醫(yī)組及聯(lián)合組，每組各31例。本研究符合醫(yī)學倫理要求并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2入選標準①年齡39～60歲；②婦科良性病變；③自愿參加本研究并簽署知情同意書；④排除尿失禁、盆腔器官脫垂、合并嚴重心肝腎等重要臟器功能不全、意識障礙或精神異常無法配合術后治療的患者。

1.3治療方法（1）空白組：術后不做任何干預盆底功能的治療。（2）鍛煉組：術后第6天起開始盆底肌肉鍛煉（pelvic floor muscle training，PFMT），每次15～30 min，每日3次，持續(xù)1年。具體方法：取平臥位、坐位或站位，雙腿屈曲稍分開，吸氣時盡力收縮肛門持續(xù)6～8 s，呼氣時放松，反復練習直至掌握，避免腹部吸氣加壓和腿部及臀部肌肉的參與。（3）中醫(yī)組：術后第6天開始給予中醫(yī)益氣升提法治療，包括：①補中益氣丸（同仁堂）口服，每次8粒，每天3次；②術后第6天開始艾灸治療，選取氣海、關元、百會等穴位，每次30 min，每天1次，持續(xù)1年。（4）聯(lián)合組：聯(lián)合運用鍛煉組和中醫(yī)組的治療方法，持續(xù)1年。

1.4觀察指標分別于術前和術后3、6、9、12個月采用國際性功能障礙診斷量表及評分表對所有患者進行性欲、性興奮度、性高潮、陰道痙攣等各項評分及性生活總評分，由專人負責詢問并記錄填寫。

1.5統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗，若非正態(tài)或方差不齊時采用秩和檢驗；組內(nèi)比較符合正態(tài)分布且具有均勻方差的連續(xù)變量采用配對t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗。檢驗水平為α=0.05，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1隨訪情況4組患者在術前和術后3、6、9、12個月均行主觀、客觀評估，術后124例患者均獲隨訪，隨訪率為100%。

2.24組患者基線資料比較表1結果顯示：4組患者的年齡、體質量指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 4組患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of the four groups （±s）

表1 4組患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of the four groups （±s）

組別空白組鍛煉組中醫(yī)組聯(lián)合組N 31 31 31 31年齡（N/歲）48.54±4.66 47.65±7.47 47.76±7.02 49.11±8.36 BMI[ρA/（kg·m-2）]24.45±2.79 25.17±3.05 23.93±2.64 23.85±3.80產(chǎn)次（N/次）1.35±0.67 1.40±0.71 1.45±0.60 1.50±0.65

2.34組患者各時點性欲評分比較表2結果顯示：術前，4組患者的性欲評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，4組患者的性欲評分均較術前明顯降低（P＜0.05）?？瞻捉M患者術后各時點性欲評分均較術前降低（P＜0.05）；鍛煉組、中醫(yī)組術后3、6、9個月及聯(lián)合組術后3、6個月的性欲評分亦較術前降低（P＜0.05），但鍛煉組、中醫(yī)組術后12個月及聯(lián)合組術后9個月性欲評分基本恢復至術前水平（P＞0.05），甚至聯(lián)合組術后12個月性欲評分已較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：術后3、6、9、12個月，各干預組的性欲評分均高于空白組（P＜0.05），且聯(lián)合組術后各時點的性欲評分又高于鍛煉組和中醫(yī)組（P＜0.05），而鍛煉組與中醫(yī)組術后各時點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明TH術后患者性欲降低，術后3個月下降最明顯，而隨著時間延長又有所回升，術后進行盆底肌鍛煉及中醫(yī)益氣升提法均可使性欲在術后1年恢復，兩者效果相當；但兩者結合可使性欲恢復更快，且在術后1年性欲得到提高，其效果優(yōu)于單純中醫(yī)組及鍛煉組。

表2 4組患者各時點性欲評分比較Table 2 Comparison of the scores of sexual desire of the four groups at various time points （±s，s/分）

表2 4組患者各時點性欲評分比較Table 2 Comparison of the scores of sexual desire of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組術前比較；②P＜0.05，與空白組同時點比較；③P＜0.05，與聯(lián)合組同時點比較

組別空白組鍛煉組中醫(yī)組聯(lián)合組術后12個月5.484±2.031①7.613± 1.909②③7.903± 1.700②③8.806± 1.797①②N 31 31 31 31術前7.387±2.526 7.935±2.048 7.065±2.128 7.613±2.578術后3個月1.452±0.961①2.484 ± 1.122①②③2.226 ± 1.521①②③3.968± 1.048①②術后6個月3.290±1.346①4.548 ± 1.338①②③4.839 ± 1.594①②③6.419± 1.455①②術后9個月4.194±1.662①6.097 ± 1.375①②③6.387 ± 1.540①②③7.871±1.628②

2.44組患者各時點性興奮度評分比較表3結果顯示：術前，4組患者的性興奮度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，4組患者的性興奮度評分均較術前明顯降低（P＜0.05）。空白組患者術后各時點性興奮度評分均較術前降低（P＜0.05）；而鍛煉組在術后9個月及中醫(yī)組、聯(lián)合組在術后6個月性興奮度評分基本恢復至術前水平（P＞0.05），甚至鍛煉組術后12個月及中醫(yī)組、聯(lián)合組術后9、12個月的性興奮度評分已較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：術后3、6、9、12個月，各干預組的性興奮度評分均高于空白組（P＜0.05），且術后12個月中醫(yī)組、聯(lián)合組的性興奮度評分高于鍛煉組（P＜0.05），而中醫(yī)組與聯(lián)合組術后6、9、12個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明TH術后性興奮度降低，術后3個月下降最明顯，而隨著時間延長又有所回升，術后進行盆底肌鍛煉及中醫(yī)益氣升提法可使性興奮度恢復并提高，且中醫(yī)效果更好；兩者結合并不增加其效果，但可使性興奮度恢復更快。2.5 4組患者各時點性高潮評分比較表4結果顯示：術前，4組患者的性高潮評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，4組患者的性高潮評分均較術前明顯降低（P＜0.05）?？瞻捉M患者術后各時點性高潮評分均較術前降低（P＜0.05）；而鍛煉組、中醫(yī)組在術后9個月及聯(lián)合組在術后6個月性高潮評分基本恢復至術前水平（P＞0.05），甚至中醫(yī)組術后12個月及聯(lián)合組術后9、12個月的性高潮評分已較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：術后6、9、12個月，各干預組的性高潮評分均高于空白組（P＜0.05），且聯(lián)合組術后各時點的性高潮評分又高于鍛煉組和中醫(yī)組（P＜0.05），而中醫(yī)組術后9、12個月的性高潮評分又高于鍛煉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明TH術后性高潮度降低，術后3個月下降最明顯，而隨著時間延長又有所回升，術后進行盆底肌鍛煉可使性高潮度恢復至術前，中醫(yī)益氣升提法可提高術后性高潮度，兩者結合可使性高潮度恢復更快，提高幅度更好，其效果優(yōu)于單純中醫(yī)組。說明術后性高潮的恢復及提高，中醫(yī)益氣升提法發(fā)揮主要作用，盆底肌鍛煉起協(xié)同促進作用。

表3 4組患者各時點性興奮度評分比較Table 3 Comparison of the scores of sexual excitation of the four groups at various time points （±s，s/分）

表3 4組患者各時點性興奮度評分比較Table 3 Comparison of the scores of sexual excitation of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組術前比較；②P＜0.05，與空白組同時點比較；③P＜0.05，與鍛煉組同時點比較

組別空白組鍛煉組中醫(yī)組聯(lián)合組術后12個月3.258±1.527①5.290± 1.160①②6.065 ± 1.365①②③6.645 ± 1.142①②③N 31 31 31 31術前4.226±1.647 4.581±1.089 4.000±1.770 4.452±1.457術后3個月0.935±0.892①0.903± 1.076①②1.097± 1.221①②2.581± 1.311①②術后6個月2.226±1.175①3.355± 0.709①②3.916±1.151②4.258±1.154②術后9個月2.806±1.352①4.355±1.050②5.000± 1.238①②5.613± 0.955①②

表4 4組患者各時點性高潮評分比較Table 4 Comparison of the scores of orgasm of the four groups at various time points （±s，s/分）

表4 4組患者各時點性高潮評分比較Table 4 Comparison of the scores of orgasm of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組術前比較；②P＜0.05，與空白組同時點比較；③P＜0.05，與聯(lián)合組同時點比較；④P＜0.05，與鍛煉組同時點比較

術后12個月3.194±1.957①5.032± 1.622②③6.161 ± 1.551①②③④7.097± 1.326①②組別空白組鍛煉組中醫(yī)組聯(lián)合組N 31 31 31 31術前4.581±2.377 4.645±1.942 4.290±2.224 4.710±2.209術后3個月0.903±1.076①0.935± 0.814①③1.516± 2.014①③2.710±1.755①術后6個月2.226±1.431①2.871± 1.024②③3.323± 1.326②③4.871±1.36②術后9個月2.806±1.778①4.194± 1.352②③4.839 ± 1.573②③④5.871± 1.204①②

2.64組患者各時點陰道痙攣評分比較表5結果顯示：術前，4組患者的陰道痙攣評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，4組患者的陰道痙攣評分均較術前明顯降低（P＜0.05）?？瞻捉M患者術后各時點的陰道痙攣評分均較術前降低（P＜0.05），但呈現(xiàn)隨時間延長，評分逐漸回升趨勢；而鍛煉組在術后12個月及中醫(yī)組在術后9、12個月，聯(lián)合組在術后6、9個月的陰道痙攣評分基本恢復至術前水平（P＞0.05），甚至聯(lián)合組在術后12個月的陰道痙攣評分已較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：術后6、9、12個月，各干預組的陰道痙攣評分均高于空白組（P＜0.05），且聯(lián)合組術后各時點的陰道痙攣評分均高于鍛煉組和中醫(yī)組（P＜0.05）；而鍛煉組與中醫(yī)組術后各相同時點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明TH術后患者的性痙攣度（性恐懼癥）增加，以術后3個月最明顯，而隨時間延長又有所緩解，術后進行盆底肌鍛煉及中醫(yī)益氣升提法可使術后陰道痙攣感及性恐懼感平復，兩者效果無明顯差異；兩者結合可使其恢復更快，且較術前改善，其效果優(yōu)于單純中醫(yī)組及鍛煉組。

2.74組患者各時點性交疼痛評分比較表6結果顯示：術前，4組患者的性交疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，各組患者的性交疼痛評分均較術前明顯降低（P＜0.05）。空白組患者術后各時點的性交疼痛評分均較術前降低（P＜0.05），但呈現(xiàn)隨時間延長，評分呈逐漸回升趨勢；而鍛煉組在術后12個月及中醫(yī)組在術后9個月，聯(lián)合組在術后6、9個月的性交疼痛評分基本恢復至術前水平（P＞0.05），甚至中醫(yī)組、聯(lián)合組在術后12個月的性交疼痛評分已較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：術后9、12個月，各干預組的性交疼痛評分均高于空白組（P＜0.05），且中醫(yī)組、聯(lián)合組術后各時點的性交疼痛評分均高于鍛煉組（P＜0.05）；而術后3、6、9個月，聯(lián)合組的性交疼痛評分高于中醫(yī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明TH術后性交疼痛感有增加，術后3個月最明顯，而隨時間延長又有所緩解，術后堅持單純進行盆底肌鍛煉1年可使性交疼痛感改善至術前狀態(tài)，而中醫(yī)益氣升提法及兩者結合均可使術后性交疼痛感較術前減少，兩者效果相當，但后者可使其恢復更快，說明中醫(yī)療法為降低術后性交疼痛的主要方法，而盆底肌鍛煉可起到協(xié)同作用。

2.84組患者各時點性生活總分比較表7結果顯示：術前，4組患者的性生活評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，各組患者的性生活評分均較術前明顯降低（P＜0.05）?？瞻捉M患者術后各時點的性生活評分均較術前降低（P＜0.05），其中術后3個月性生活評分最低，隨著時間推移略有改善；而鍛煉組患者在術后12個月及中醫(yī)組在術后9個月，聯(lián)合組在術后6個月的性生活評分基本恢復至術前水平（P＞0.05），甚至中醫(yī)組在術后12個月和聯(lián)合組在9、12個月的性生活評分較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：除鍛煉組在術后3個月與空白組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，各干預組術后各時點的性生活評分均高于空白組（P＜0.05），且聯(lián)合組術后各時點的性生活評分高于鍛煉組和中醫(yī)組（P＜0.05），而中醫(yī)組術后各時點的性生活評分高于鍛煉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明TH術后性生活評分下降，但隨時間延長會有所回升，術后進行盆底肌鍛煉可使術后性生活質量不下降，但需堅持至12個月方可見效；中醫(yī)益氣升提法及兩者聯(lián)合均可提高術后性生活質量，單純中醫(yī)療法需堅持至術后9個月方可見效，加用盆底肌鍛煉可使改善時間提前至術后6個月。中醫(yī)療法是提高TH術后性生活評分的主要措施，單純的盆底肌鍛煉能使術后性生活評分不下降，盆底肌鍛煉聯(lián)合中醫(yī)療法比單純中醫(yī)療法取得的效果更好。

表5 4組患者各時點陰道痙攣評分比較Table 5 Comparison of the scores of vaginal spasms of the four groups at various time points （±s，s/分）

表5 4組患者各時點陰道痙攣評分比較Table 5 Comparison of the scores of vaginal spasms of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組術前比較；②P＜0.05，與空白組同時點比較；③P＜0.05，與聯(lián)合組同時點比較

組別空白組鍛煉組中醫(yī)組聯(lián)合組術后12個月5.774±1.175①7.097± 1.044②③7.774± 1.359②③8.516± 1.122①②N 31 31 31 31術前7.258±1.483 7.226±1.055 7.194±1.973 7.355±1.907術后3個月2.194±0.873①2.258± 0.855①③2.452± 1.546①③5.129±1.360①術后6個月3.774±1.055①4.323± 0.748①②③4.516 ± 1.262①②③6.968±1.251②術后9個月4.581±1.025①5.903 ± 0.944①②③6.387± 1.334②③7.968±1.110②

表6 4組患者各時點性交痛評分比較Table 6 Comparison of the scores of sexual pain of the four groups at various time points （±s，s/分）

表6 4組患者各時點性交痛評分比較Table 6 Comparison of the scores of sexual pain of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組術前比較；②P＜0.05，與空白組同時點比較；③P＜0.05，與鍛煉組同時點比較；④P＜0.05，與中醫(yī)組同時點比較

術后12個月5.419±1.963①7.161±1.293②8.742 ± 1.094①②③9.194 ± 1.167①②③組別空白組鍛煉組中醫(yī)組聯(lián)合組N 31 31 31 31術前7.290±2.020 7.581±1.455 7.742±2.338 8.000±2.436術后3個月1.677±1.137①1.710±0.824①2.452± 1.588①③5.806 ± 2.088①③④術后6個月3.484±1.546①3.903±0.790①5.032± 1.224①③7.548± 1.748③④術后9個月4.290±1.865①5.710± 1.039①②7.194± 1.078②③8.548 ± 1.524②③④

表7 4組患者各時點性生活總分比較Table 7 Comparison of the overall scores of sexual life of the four groups at various time points （±s，s/分）

表7 4組患者各時點性生活總分比較Table 7 Comparison of the overall scores of sexual life of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組術前比較；②P＜0.05，與空白組同時點比較；③P＜0.05，與聯(lián)合組同時點比較；④P＜0.05，與鍛煉組同時點比較

術后12個月23.129±7.469①32.194± 5.049②③36.645 ± 5.263①②③④40.258± 5.020①②組別空白組鍛煉組中醫(yī)組聯(lián)合組N 31 31 31 31術前30.742±9.015 31.968±4.861 30.290±8.764 32.129±8.984術后3個月7.161±3.277①8.290± 3.278①③9.742 ± 5.848①②③④20.194± 5.043①②術后6個月15.000±5.292①19.000 ± 3.327①②③21.226 ± 4.849①②③④30.065±5.151②術后9個月18.677±6.358①26.258 ± 4.203①②③29.806 ± 4.658②③④35.871± 4.904①②

3 討論

女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）是指發(fā)生在女性性反應周期中一個或幾個環(huán)節(jié)的障礙（性欲減退障礙、性喚起障礙、性高潮障礙）以及性交疼痛障礙。國外報道，女性性功能障礙的總發(fā)生率大約在16%～57%之間[4-7]，其中以性欲減退和性高潮障礙更為多見。與性功能障礙發(fā)病相關的因素涉及解剖、生理、生化、病理、心理甚至社會，子宮和陰道手術也可因為改變陰道解剖結構和盆腔血流等原因影響性功能。本研究結果顯示，子宮切除術（TH）后患者的性生活質量均受到較大影響，術后所有患者性功能評分均已達到性功能障礙的標準（＜26.55分）。除了手術前疾病對患者的性生活有所影響外，同時還提示患者在手術后其性功能出現(xiàn)一定程度的障礙。TH術后導致患者出現(xiàn)性功能障礙可能與以下原因有關。子宮被切除后骨盆腔的血流會減少，血流停留的時間也相對減少，從而導致上升到肉體的緊張感消失，使得性交時產(chǎn)生的快感減少[8-9]；另外，手術切除的瘢痕組織會使得盆腔的肌肉缺乏彈性[10]。

盆底肌肉是女性盆腔的基礎結構，女性的激素分泌、性生理感知以及性生活過程都與盆底肌肉的收縮強弱有著密切關系[11-12]。盆底肌訓練通常為以肛提肌為主的盆底肌肉的自主性收縮訓練，通過反復有節(jié)律的自主鍛煉，使盆底肌的張力提高，并改善神經(jīng)肌肉的興奮性，是美國性學家凱格爾1948年首先提出，多項研究顯示盆底肌肉訓練對于女性會陰肌肉的收縮能力具有增強作用，還可促進女性盆底肌肉收縮的感知性，改善產(chǎn)后女性的性功能障礙[13-15]。而本研究的結果也顯示，TH術后進行盆底肌鍛煉，可使術后患者性興奮度提高，使術后患者的性高潮度不下降，以及不增加術后患者的陰道痙攣及性交疼痛度，從而使術后患者總體的性生活評分不下降，起到預防TH術后FSD發(fā)生的作用。

中醫(yī)學認為FSD屬于“陰痿”、“陰冷”的范疇，與氣虛關系密切，多因素導致體質虛弱、中氣不足、無力系胞；或因產(chǎn)后或術后損傷胞絡、腎氣虧損、失于固攝等，治宜溫補脾腎、益氣升提。補中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，有補中益氣、升陽舉陷的作用，《靈樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜?！卑木哂袦亟?jīng)散寒、扶陽固脫、防病保健的功效，結合所選具有溫補脾腎、益氣升提功效的穴位，即可達到對本病良好的治療作用。百會為督脈經(jīng)穴，總督一身之陽，氣海為任脈經(jīng)穴，可調一身之氣；關元是任脈經(jīng)穴，又是足三陰經(jīng)和任脈之交會穴，《針灸甲乙經(jīng)》言：“其可治諸虛腎疾……”?！督?jīng)穴釋義匯解》提出：“關元穴為男子藏精和女子蓄血之處，是人生之關要，真氣之所存，元陽元陰交系之所”。其主要作用在于溫補腎陽，補益腎精、腎氣。葉然等[16]通過艾灸關元、腎俞、三陰交等穴治療腎陽虛型女性性功能障礙總有效率為90%。陳紅[17]運用補中益氣丸合胚寶膠囊治療女性盆底功能障礙性疾病54例，總有效率達85.19%。故本研究選用以補中益氣丸及艾灸百會、氣海、關元穴為主的藥、灸結合方案用于預防TH術后性功能障礙性疾病，結果顯示，益氣升提法能顯著提高術后患者性高潮及興奮度，減少術后陰道痙攣及性交疼痛。

綜上所述，TH對女性盆底功能的近期影響是引起陰道松弛、降低盆底肌肉肌力及性生活質量。術后早期給予積極干預措施，如盆底肌肉鍛煉等可以預防術后性功能障礙性疾病的發(fā)生，結合中醫(yī)益氣升提療法或兩者聯(lián)合可以提高TH術后患者的性生活質量，是簡便效廉、易于掌握、值得臨床推廣的治療方法。