髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸的應(yīng)用進(jìn)展

何云利

天津市北辰醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 (天津 300400)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療多種髖關(guān)節(jié)疾病的常用手段，雖然具有一定的療效，但也存在局限性，易增加患者出血量，必要時(shí)需輸血。從患者角度分析，特別是老年患者，失血量過多將嚴(yán)重影響患者的多系統(tǒng)功能，如血液、循環(huán)等，使機(jī)體多種器官負(fù)擔(dān)加重[1]。此外，輸血雖然能暫時(shí)糾正貧血問題，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，如免疫排斥反應(yīng)、病毒感染和發(fā)熱等，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。氨甲環(huán)酸又稱對氨甲基環(huán)己烷甲酸、反式-4-氨甲基-環(huán)己烷甲酸，主要用于急性或慢性、局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血。研究表明，氨甲環(huán)酸可顯著減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期出血量，降低術(shù)后輸血率[2]?，F(xiàn)主要介紹氨甲環(huán)酸的藥理機(jī)制，以及氨甲環(huán)酸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性。

1 氨甲環(huán)酸的藥理機(jī)制

氨甲環(huán)酸又名止血酸，是一種可溶于水的白色晶體。研究顯示，經(jīng)靜脈給予10 mg/kg氨甲環(huán)酸，檢測給藥1、3 h后患者血清中的氨甲環(huán)酸濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約30%的藥物在給藥后1 h經(jīng)腎臟排出體外，約55%的藥物在給藥后3 h排出體外，24 h內(nèi)大部分藥物可排出體外，其生物利用度為34%，體內(nèi)半衰期為3 h[3]。若患者伴有腎臟受損，應(yīng)慎重采用氨甲環(huán)酸。纖溶酶原和氨甲環(huán)酸的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)(LBS)親和性較高，競爭性地與氨甲環(huán)酸結(jié)合，對纖維蛋白的結(jié)合部位進(jìn)行干預(yù)，能對因纖溶酶造成的纖維蛋白分解進(jìn)行抑制，同時(shí)還能抑制纖溶酶和纖維蛋白、纖維蛋白原的結(jié)合，導(dǎo)致亢進(jìn)的纖溶酶誘發(fā)血小板凝聚抑制劑凝固因子的分解，從而達(dá)到一定的止血功效[4]。

該藥物還能抑制各種炎癥反應(yīng)凝肽的形成及變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)還能阻止血管滲透性的增高，具有一定的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用。研究表明，髖關(guān)節(jié)術(shù)前靜脈注射10 mg/kg氨甲環(huán)酸，藥物能快速達(dá)到滑膜和關(guān)節(jié)液，且血漿濃度和其濃度大致相同，而且在關(guān)節(jié)液中的生物學(xué)半衰期也大致為3 h[5]，由此亦能確定氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的理論基礎(chǔ)。另有研究表明，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，能對局部出血點(diǎn)起到一定的作用，或者是經(jīng)對纖維蛋白溶解的抑制，對穩(wěn)定凝血塊起到推動(dòng)作用，同時(shí)還能減少患者的出血量[6]。

2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸不同給藥方式的有效性

2.1 靜脈給藥

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，氨甲環(huán)酸靜脈滴注是臨床最為常見的一種給藥方式，在用藥次數(shù)方面又可分為多次給藥、單次給藥。氨甲環(huán)酸靜脈滴注，能減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期總失血量，降低術(shù)后輸血率。研究指出，麻醉誘導(dǎo)時(shí)，對照組和單次靜脈給藥組的止血療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)前單次應(yīng)用氨甲環(huán)酸劑量過大，能降低術(shù)后血紅蛋白含量[7]。倪進(jìn)榮等[8]研究報(bào)道，向150 ml 0.9%氯化鈉注射液中加入10 mg/kg氨甲環(huán)酸，并在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前10 min以靜脈滴注的方式注入患者體內(nèi)，結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸靜脈滴注能減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后失血量。另有研究表明，將初次行氨甲環(huán)酸治療的40例患者作為研究對象，通過分設(shè)不同組別，氨甲環(huán)酸組術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸1 g，對比發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)中出血量為(640±215)ml，氨甲環(huán)酸組術(shù)中出血量為(570±191)ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[9]。相比單次給藥，于靜脈滴注氨甲環(huán)酸多次給藥的效果，以及重復(fù)用藥的最佳時(shí)間是否較好仍有待進(jìn)一步探究；靜脈滴注氨甲環(huán)酸是否能減少術(shù)后失血量，是否影響術(shù)中失血量，目前臨床仍缺少前瞻性、多中心大樣本研究。

2.2 口服用藥

雖然目前關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸口服用藥的研究相對較少，但有一項(xiàng)大樣本數(shù)據(jù)顯示，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，經(jīng)對比15 mg/kg氨甲環(huán)酸靜脈滴注和25 mg/kg氨甲環(huán)酸口服用藥，口服用藥的實(shí)施能顯著降低患者術(shù)后輸血率；兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[10]。另有研究表明，以53例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象，分設(shè)為對照組和氨甲環(huán)酸組，結(jié)果顯示，相比對照組，氨甲環(huán)酸組術(shù)后失血量明顯較少(P<0.05)；但兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[11]。由此可知，氨甲環(huán)酸口服用藥是一種有效、安全的給藥途徑。但氨甲環(huán)酸口服用藥的方式尚未普遍用于臨床，且缺乏有關(guān)氨甲環(huán)酸口服的前瞻性大樣本對照研究，臨床需進(jìn)一步研究口服用藥的有效性和安全性。

2.3 局部用藥

相比靜脈給藥，局部用藥的實(shí)施能直接發(fā)揮止血作用，同時(shí)降低血液中藥物濃度，有較高的安全性。氨甲環(huán)酸局部用藥后，臨時(shí)夾閉引流管便于維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)充足藥物濃度，有助于減少術(shù)后出血量。張法堯等[12]研究中，以60例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象，分設(shè)不同組別，結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(術(shù)中創(chuàng)口滯留應(yīng)用氨甲環(huán)酸注射液)的瘀斑形成、創(chuàng)口滲血情況均明顯低于對照組(術(shù)中滯留氯化鈉注射液)(P<0.05)。目前，因臨床缺乏全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸局部用藥的相關(guān)研究，局部用藥是否優(yōu)于靜脈用藥尚有待研究。

3 氨甲環(huán)酸用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性

雖然目前氨甲環(huán)酸已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但對于該藥的安全性仍存在一定的爭議。其中，以氨甲環(huán)酸用藥后是否增加肺栓塞、下肢深靜脈血栓的發(fā)生最具爭議性。研究指出，纖維蛋白溶解、抗凝血系統(tǒng)和人體內(nèi)凝血及止血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，維持血液不斷循環(huán)流動(dòng)，而氨甲環(huán)酸屬于抗纖溶藥物，雖然能抑制纖溶亢進(jìn)情況，但也會(huì)破壞上述動(dòng)態(tài)平衡[13]。由此可知，氨甲環(huán)酸可增高肺栓塞及下肢深靜脈血栓發(fā)生率。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究表明，以254例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象，分設(shè)對照組(127例)與氨甲環(huán)酸組(127例)，對照組靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，氨甲環(huán)酸組靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸，術(shù)后予以被選對象氣壓治療、踝泵鍛煉等物理抗凝，結(jié)果顯示，術(shù)后1周，氨甲環(huán)酸組有18.9%患者出現(xiàn)深靜脈血栓，對照組有9.4%患者出現(xiàn)深靜脈血栓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但所有患者均未出現(xiàn)肺栓塞[14]。由此可知，對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者予以氨甲環(huán)酸靜脈治療，可增加患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)影響肺栓塞的發(fā)生。

氨甲環(huán)酸的半衰期約3 h，而術(shù)后12 h則是患者出現(xiàn)深靜脈栓塞的高危時(shí)期，此時(shí)氨甲環(huán)酸的作用療效已基本消失[15]。由此說明，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用不會(huì)增加患者術(shù)后靜脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且不會(huì)對術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用產(chǎn)生影響。一項(xiàng)關(guān)于13 262例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，氨甲環(huán)酸應(yīng)用與否對患者是否發(fā)生肺栓塞、靜脈栓塞無顯著影響(P>0.05)[16]。劉昊等[17]通過對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對照組與氨甲環(huán)酸組患者D-二聚體的變化情況進(jìn)行測定發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用不僅能降低肺栓塞、深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能減少疾病的發(fā)生。氨甲環(huán)酸是否是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞、靜脈栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用氨甲環(huán)酸是否影響胃腸道反應(yīng)、傷口愈合和術(shù)后感染等，臨床還需進(jìn)一步研究更多前瞻性大樣本，以明確上述問題。

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸的應(yīng)用越來越多，雖然相關(guān)研究較多，但結(jié)論爭議也較大，我們期待未來能有更多前瞻性的、隨機(jī)分組的大樣本研究。