利妥昔單抗在Ｂ細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤中的應(yīng)用進(jìn)展

劉麗萍　冉學(xué)紅　任翠愛

【關(guān)鍵詞】利妥昔單抗；非霍奇金淋巴瘤；B細(xì)胞

利妥昔單抗（Rituximab，美羅華）是美國藥品與食品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于腫瘤治療的第一個(gè)單克隆抗體。它是一種人鼠嵌合型IgG1，相對(duì)分子量約144kDa，由鼠抗CD₂₀單克隆抗體的可變區(qū)Fab和人IgG1抗體穩(wěn)定區(qū)Fc片斷嵌合而成，具有與天然鼠抗體相同的親和力和人組織反應(yīng)性。CD₂₀是一個(gè)33-35kDa的跨膜磷酸蛋白，幾乎位于所有B細(xì)胞淋巴瘤及正常B細(xì)胞的表面。它與跨膜鈣傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)、細(xì)胞周期進(jìn)程和B細(xì)胞增殖有關(guān)^[1]。利妥昔單抗作為抗CD₂₀嵌合單克隆抗體，可用于治療復(fù)發(fā)/難治低度惡性的、惰性的、侵襲性的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）；可用于初治或復(fù)發(fā)的B細(xì)胞NHL；可以單獨(dú)應(yīng)用或與化療方案、造血干細(xì)胞移植、放射性核素聯(lián)合應(yīng)用；可以用于誘導(dǎo)治療或維持治療。利妥昔單抗的臨床應(yīng)用標(biāo)志著免疫治療已成為腫瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，為B細(xì)胞NHL的治療提供了嶄新的途徑。它不僅能使患者獲得臨床緩解，而且能獲得分子學(xué)水平上的緩解，從而為真正治愈NHL提供了可能^[2]。

1 利妥昔單抗的作用機(jī)制

利妥昔單抗的作用機(jī)制尚未完全明了，主要機(jī)制包括①抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）：ADCC是利妥昔單抗發(fā)揮效應(yīng)的主要作用機(jī)制。主要通過其人源性的Fc區(qū)與表達(dá)FCΥ受體的人效應(yīng)細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞）緊密結(jié)合，通過吞噬作用或免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞毒顆粒殺傷利妥昔單抗連接的B細(xì)胞^[3]。所以利妥昔單抗治療效果與免疫效應(yīng)細(xì)胞表達(dá)的FCΥ受體有關(guān)；②補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（CDC）：利妥昔單抗的Fc段有連接補(bǔ)體的作用，利妥昔單抗能與補(bǔ)體的C1q成分結(jié)合，補(bǔ)體蛋白固定在抗體包被的腫瘤細(xì)胞表面，通過補(bǔ)體依賴的細(xì)胞溶解作用（CDC）和/或補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)淋巴瘤細(xì)胞凋亡^[4]；③直接誘導(dǎo)凋亡：CD₂₀與利妥昔單抗的連接啟動(dòng)了細(xì)胞內(nèi)級(jí)聯(lián)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，選擇性的下調(diào)凋亡抑制因子。ERK1/2及NF-κB通路是B細(xì)胞主要的存活通路，在利妥昔單抗的作用下，這兩條通路的負(fù)調(diào)節(jié)蛋白R(shí)sf-1激酶抑制蛋白（RKIP）表達(dá)上調(diào)，使ERK1/2及NF-κB水平下降，從而使Bcl-xL表達(dá)下調(diào)增加淋巴瘤細(xì)胞的化療藥物敏感性^[5]。

2 利妥昔單抗在B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤中的應(yīng)用

利妥昔單抗在許多組織學(xué)類型中具有單藥活性，使用相對(duì)較為方便，沒有嚴(yán)重的毒性或累計(jì)毒性，同時(shí)它的半衰期長而CD₂₀抗原穩(wěn)定表達(dá)，這些因素成為利妥昔單抗維持治療的理論依據(jù)。臨床實(shí)踐證明誘導(dǎo)治療緩解后單一利妥昔單抗維持治療可延長無進(jìn)展生存^[6]。在幾乎每一種類型的B細(xì)胞淋巴瘤，單用利妥昔單抗都具有明顯療效，可明顯延長無進(jìn)展生存。另外它可以使腫瘤對(duì)很多化療藥物增敏，主要體現(xiàn)在與化療方案聯(lián)合治療惰性或侵襲性B細(xì)胞NHL。利妥昔單抗聯(lián)合各種化療方案（如FCM、CVP、CHOP或FND）與單一化療相比，均顯著提高了總反應(yīng)率、完全反應(yīng)率及無進(jìn)展生存時(shí)間，這已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的初始治療。但是Maloney DG^[7]對(duì)化療方案與利妥昔單抗聯(lián)合的必要性存在疑問，因?yàn)樵跒V泡性淋巴瘤中單一利妥昔單抗誘導(dǎo)治療可獲得50%~75%的反應(yīng)率，并且在低腫瘤負(fù)荷的患者中可完全緩解5~7年。利妥昔單抗對(duì)濾泡性淋巴瘤的療效最好，套細(xì)胞淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤療效次之，小淋巴細(xì)胞淋巴瘤療效稍差，但是加大治療劑量治療效果明顯好轉(zhuǎn)^[8]。影響療效的因素有臨床分期、臨床曾經(jīng)接受化療的方案和次數(shù)，瘤體的大小及其它臨床預(yù)后因素。利妥昔單抗不僅對(duì)初治患者有效，對(duì)治療緩解后復(fù)發(fā)的患者，再用利妥昔單抗仍然有效^[9]。

濾泡性淋巴瘤（FL）是一種惰性疾病，其特點(diǎn)是誘導(dǎo)治療雖然能使總生存時(shí)間得到改善，但疾病反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致無病生存時(shí)間縮短，微小殘留病灶不容易清除。研究發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗不僅可提高耐藥/復(fù)發(fā)FL的總反應(yīng)率和完全反應(yīng)率，并且無進(jìn)展生存期明顯延長。患者獲得反應(yīng)后繼續(xù)應(yīng)用利妥昔單抗維持治療，不僅可以改善無進(jìn)展生存，還可以改善總生存。在ECOG1496研究中^[10]，CVP化療一線誘導(dǎo)后，利妥昔單抗維持治療2年改善FL患者的無進(jìn)展生存約4年。在初治和復(fù)發(fā)/難治的患者中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的利妥昔單抗治療，總反應(yīng)率分別為76%和46%，無事件生存時(shí)間明顯延長，并且能夠更好的控制患者的疾病狀態(tài)^[11]。在既往未接受利妥昔單抗治療的復(fù)發(fā)患者中，應(yīng)用利妥昔單抗維持治療仍可明顯延長無進(jìn)展生存^[6，12]。最新NCCN臨床實(shí)踐指南將利妥昔單抗聯(lián)合化療和利妥昔單抗單一治療分別列為FL患者誘導(dǎo)治療和維持治療的核心方案。

相對(duì)于侵襲性淋巴瘤，惰性淋巴瘤患者接受常規(guī)化療后的緩解期短，治愈的可能性極小。目前的研究僅限于探索能否進(jìn)一步延長其緩解期和生存期。套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者預(yù)后較差，中位生存時(shí)間不超過3年，所以治療目的主要是延長無進(jìn)展生存。GLSG研究組^[13]在MCL患者中比較了R-CHOP與CHOP的治療效果，總反應(yīng)率分別為94%和75%，完全緩解率分別為34%和7%，治療后通過自體干細(xì)胞移植明顯改善無進(jìn)展生存和總生存。Nordic 淋巴瘤組^[2]對(duì)MCL患者應(yīng)用6個(gè)療程的強(qiáng)烈誘導(dǎo)免疫化療（利妥昔單抗加最大劑量的CHOP方案和利妥昔單抗加大劑量阿糖胞苷方案交替使用），有效后接受BEAM/BEAC（卡莫司汀、足葉乙甙、阿糖胞苷、苯丙氨酸氮芥/環(huán)磷酰胺）和體內(nèi)凈化后干細(xì)胞支持治療，與未聯(lián)合利妥昔單抗的患者比較，總反應(yīng)率和完全反應(yīng)率分別達(dá)到96%和54%?？偵媛?、無事件生存率和治療有效率分別為70%、56%和66%。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的非霍奇金淋巴瘤，約占所有初次診斷患者的30%，而且大部分起病時(shí)處于進(jìn)展期。MInT試驗(yàn)^[14]明確在低危和低-中危DLBCL患者中，利妥昔單抗聯(lián)合CHOP樣化療與單一CHOP樣化療比較可明顯延長總生存（93%比84%）。利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案化療顯著改善DLBCL患者的結(jié)局，2年的無進(jìn)展生存和總生存都有提高，并且使患者在診斷后最初2年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低大約50%。Pfreundschuch M等^[15]在老年DLBCL患者中用8個(gè)療程利妥昔單抗聯(lián)合6個(gè)療程CHOP-14與單一CHOP-14治療比較，R-CHOP-14明顯的改善了3年無事件生存（66%比47%）和總生存（78%比68%）。目前8個(gè)療程的利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案是老年（>60歲）DLBCL患者一線治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病（B-CLL）可發(fā)生選擇性的CD₂₀丟失，所以B-CLL細(xì)胞通常CD₂₀密度較低^[16]，這就導(dǎo)致利妥昔單抗測(cè)試劑量較高（最高達(dá)2．25 g/m²），并存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)劑量單一應(yīng)用治療B-CLL時(shí)，利妥昔單抗的作用有限。但是利妥昔單抗聯(lián)合化療，尤其是與氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺及其他化療同時(shí)應(yīng)用時(shí)，顯示對(duì)B-CLL高度有效，總反應(yīng)率和完全緩解率明顯升高，提示在體內(nèi)這些藥物存在協(xié)同作用。Byrd JC等^[17]在FCM方案基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗治療CLL可以獲得更高的完全緩解率和MRD陰性率，并且利妥昔單抗鞏固/維持治療能顯著延長B-CLL患者的反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，也能改善高危患者的預(yù)后，但其作用仍需進(jìn)一步隨訪。Brien等^[8]對(duì)CLL患者增加利妥昔單抗劑量，患者表現(xiàn)出明顯的量效反應(yīng)關(guān)系，最低劑量反應(yīng)率為22%，最大劑量反應(yīng)率為75%。但也有學(xué)者認(rèn)為低劑量的利妥昔單抗可以降低CD₂₀抗原損耗和促進(jìn)靶向結(jié)合。這就促使研究者去探討其作用機(jī)理、合理劑量及限制其發(fā)揮作用的原因，并為研制新一代單克隆抗體積累經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于復(fù)發(fā)性侵襲性NHL的治療，大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植是一種更好的治療選擇，通常能夠延長緩解時(shí)間和生存時(shí)間，但是這種治療有明確的近期和遠(yuǎn)期毒性^[18]。研究表明大劑量預(yù)處理并不能完全清除患者體內(nèi)的殘余腫瘤細(xì)胞，由于大部分淋巴瘤患者處于晚期，造血干細(xì)胞回輸成分中可能有微量淋巴瘤細(xì)胞污染，從而導(dǎo)致移植后復(fù)發(fā)，Naparstek等^[19]在造血干細(xì)胞動(dòng)員過程中使用利妥昔單抗，對(duì)采集的造血干細(xì)胞數(shù)量及功能均無影響，并可有效進(jìn)行移植前體內(nèi)凈化。采集的干細(xì)胞中bcl-2基因檢出率大大低于未用利妥昔單抗者。并且應(yīng)用利妥昔單抗的患者臨床轉(zhuǎn)歸要好于未用者^[20]。

3 利妥昔單抗的用法

利妥昔單抗半衰期較長，首次使用后即可發(fā)揮持續(xù)影響。利妥昔單抗與聯(lián)合化療共同治療的推薦劑量為375 mg/m²，它可以明顯提高緩解率，延長生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，不增加化療的毒副作用。其與化療聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間不同，多數(shù)學(xué)者在化療的第1天輸注利妥昔單抗，但是不同的輸注時(shí)間是否對(duì)療效有影響，還有待于進(jìn)一步的觀察，畢竟影響患者治療效果的因素（如IPI評(píng)分、選擇治療方案等）很多。在一些藥代動(dòng)力學(xué)研究中顯示，在最初利妥昔單抗聯(lián)合化療的幾個(gè)療程中，不能獲得利妥昔單抗谷濃度的平臺(tái)。有研究增加利妥昔單抗的劑量和密集性，6個(gè)療程的CHOP-14聯(lián)合12次利妥昔單抗（375 mg/m²），時(shí)間分別為0、1、4、8、15、22、29、43、57、71、85、99 d，發(fā)現(xiàn)在治療第1天就可獲得利妥昔單抗的平臺(tái)血清水平^[21]。妥昔單抗維持治療的推薦劑量為375 mg/m²，在誘導(dǎo)治療后6個(gè)月進(jìn)行維持治療是有效的^[11，12]。2年內(nèi)每半年應(yīng)用4次利妥昔單抗(1次/周X4周)；或者2年內(nèi)每2~3個(gè)月輸注1次利妥昔單抗，2種方法應(yīng)用較廣，使其血清濃度能夠保持在25 mg/ml以上。也有學(xué)者在研究中每6個(gè)月應(yīng)用4次單劑量利妥昔單抗，或者連續(xù)4次每2個(gè)月輸注1次^{[10，23]}。目前哪一種用法更為有效、是否用法不同會(huì)影響它們的抗淋巴瘤活性、緩解后利妥昔單抗的應(yīng)用時(shí)間及應(yīng)用的最佳劑量等正在觀察中。B細(xì)胞NHL自體移植后應(yīng)用利妥昔單抗維持治療的療效也正在觀察隨訪中。

4 利妥昔單抗的毒副反應(yīng)

回顧性分析，利妥昔單抗的維持治療是有益的，并且緩解后長期應(yīng)用是安全的，目前的研究還沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)出現(xiàn)。利妥昔單抗治療相關(guān)不良反應(yīng)主要包括3~4度粒細(xì)胞減少、3~4度血小板減少、感染、B細(xì)胞清除時(shí)間延長和IgG水平下降。對(duì)于粒細(xì)胞<0．5×10₉/L的患者可中斷維持治療，使用G-CSF至粒細(xì)胞恢復(fù)，重新開始維持治療。3~4度感染發(fā)生率增加，主要是耳、鼻和咽喉部位，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，感染是可以控制的。利妥昔單抗消除體內(nèi)B細(xì)胞時(shí)伴隨免疫球蛋白IgG水平下降，在利妥昔單抗維持治療后可以維持穩(wěn)定，與感染不存在直接關(guān)系^[12]。非血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)主要包括輕至中度的脫發(fā)、惡心、嘔吐、頑固性便秘、心功能不全、過敏等，一般不會(huì)對(duì)治療造成影響。GELA研究組對(duì)老年DLBCL患者應(yīng)用利妥昔單抗聯(lián)合CHOP與CHOP對(duì)比研究，中位隨訪期5年，R-CHOP組感染發(fā)生率有增加趨勢(shì)，第二腫瘤的發(fā)生在R-CHOP與CHOP組無差異，分別為9例和10例，但分別有1例可能與治療相關(guān)^[21]。遠(yuǎn)期的毒副反應(yīng)隨觀察時(shí)間的延長來進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)。

5 結(jié)束語

雖然以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療和維持治療的療效在大量臨床試驗(yàn)中得到認(rèn)可，但仍需進(jìn)一步明確應(yīng)用過程存在的一些問題。比如哪些患者適合以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療；完成誘導(dǎo)治療后何時(shí)開始維持治療；維持治療的最佳方案是什么；復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用利妥昔單抗的療效等等。同時(shí)利妥昔單抗本身也存在著局限性，從而促使新一代抗體的開發(fā)研究。目前新的抗體或者與FCΥ受體的親和性更強(qiáng)，或者是免疫原性更弱的人源或擬人化的IgG，在早期臨床研究中顯示了令人鼓舞的前景。相信在不久的將來，單克隆抗體能夠成為真正意義上的治愈淋巴瘤的臨床用藥。

參 考 文 獻(xiàn)

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