白內(nèi)障超聲乳化技術的基層培訓與推廣應用*

鄧國娜 李 虹 羅 玲 李 冰 邱森玲

1 廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院 510130 2 廣東省醫(yī)學學術交流中心(廣東省醫(yī)學情報研究所)

白內(nèi)障是眼科臨床常見病，多發(fā)于中老年患者，已成為老年人致盲的主要原因之一，且患病人數(shù)逐年增加。白內(nèi)障超聲乳化技術(以下簡稱超乳技術)是通過顯微外科手術，運用超聲乳化儀等設備，將患者晶狀體乳化吸除并植入人工晶狀體，從而解決視力障礙問題的技術。該技術與傳統(tǒng)手術相比具有切口小、恢復快、耗時短、安全穩(wěn)定等優(yōu)點，且療效確定，已成為一種程序化手術。

調(diào)查顯示，廣東省粵東、粵西、粵北等經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)和基層醫(yī)院每年完成白內(nèi)障手術數(shù)量和質(zhì)量與群眾期望差異較大[1]。受廣東省衛(wèi)生計生委委托，廣東省醫(yī)學會以3年對128家申請醫(yī)院的超乳技術臨床應用能力進行審核為基礎，通過查閱文獻、分析審核管理情況、走訪調(diào)研及咨詢專家等方式，總結梳理超乳技術臨床應用的共性問題，制定針對性培訓計劃并組織實施。筆者以培訓為契機，總結專家授課內(nèi)容、收集學員心得體會、梳理手術操作技術要點等，以期縮短基層醫(yī)療技術人員在超乳手術方面的成長周期，提高手術成功率、減少初期手術并發(fā)癥，培養(yǎng)更多合格的基層醫(yī)院醫(yī)師。

1 了解基層醫(yī)院開展超乳技術的培訓需求

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)師主要反映的問題有現(xiàn)有培訓進修內(nèi)容多重理論輕實踐，臨床能力培訓不足、設施設備落后、缺乏交流平臺等。專家建議掌握扎實的理論基礎、進行大量的動物眼實驗,是開展高質(zhì)量的超乳手術的關鍵。審核發(fā)現(xiàn)二級及以下醫(yī)院主要扣分原因為部分醫(yī)院與“診療指南”和“技術規(guī)范”的要求還存在一定差距，適應證及禁忌證掌握不嚴謹，術前檢查欠缺，使用違禁藥品，設備使用與管理，搶救設施與管理制度不完善，手術知情同意書針對性不強等問題。綜上所述，重視理論與實踐并重、開展規(guī)范化培訓、加強指導，結合需求制定切實可行的培訓方案尤為重要。

2 培訓方案的實施

2015—2017年，省醫(yī)學會根據(jù)培訓需求分析，3次組織對縣級及以上醫(yī)院醫(yī)師開展白內(nèi)障超乳技術培訓，參培人員近200人。培訓的模式主要分為理論培訓、動物實驗及現(xiàn)場實踐三大部分。

2.1 通過短期培訓，強調(diào)理論學習 (1)科學選擇培訓專家，選擇熟悉超聲乳化儀和超聲乳化原理方面專家，對儀器在手術中各種參數(shù)的設置給予詳細講解；掌握各種人工晶狀體的生物學特性及特殊功能，如何計算人工晶狀體度數(shù)及合理選擇等。(2)建立手術整體思維模式，重點講解規(guī)范化的手術步驟，在不同階段手術并發(fā)癥的發(fā)生率、發(fā)生原因、處理原則、方法和預防。(3)定期組織白內(nèi)障超乳技術相關的學術會議、研討會等活動，幫助從業(yè)人員提高技術相關知識理論和科研學術能力。

2.2 通過動物實驗掌握儀器設備性能 選擇與人眼大小相近的動物眼，專家演示晶狀體的乳化操作技術，講解操作的難點、要點及注意事項后，學員在專家的指導下做切口、環(huán)形撕囊、超聲乳化、人工晶狀體植入等練習，并鍛煉手腳眼的協(xié)調(diào)配合。同時，專家對學員的每個操作步驟進行點評，糾正不規(guī)范動作。多次的動物實驗可為超乳技術打下手術基礎,減少臨床操作中并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 現(xiàn)場指導臨床實踐 動物實驗結合手術觀摩使學員對超乳技術有了一定的認識，能規(guī)范地完成各項基本操作，正確判斷和初步處理手術中出現(xiàn)的意外情況。專家在旁觀察學員的手術操作，遇到異常情況時進行指導，出現(xiàn)并發(fā)癥時及時補救，術畢專家對術中出現(xiàn)的問題進行總結、點評。醫(yī)師培訓結束并考核合格后回本單位開展超乳技術，如有需要組織專家到醫(yī)院進行現(xiàn)場手術示范、指導、會診等，提高技術人員操作能力。

培訓不但是技術的傳授，而且包括了白內(nèi)障診斷、術前術后處理、護理及手術整體思維模式建立等的培訓，有助于幫助基層醫(yī)院眼科的建設與服務。

3 培訓效果與技術項目推廣

3.1 培訓效果 本研究從已申報技術審核的47家二甲以下醫(yī)院中選取首次審核得分<60分的10家縣級醫(yī)院作為技術培訓與項目推廣對象。醫(yī)院根據(jù)審核專家建議，從技術應用、設施設備、管理制度等方面對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，并參加不同類型的培訓進修班，1～2年后6家醫(yī)院提交復審，均達到開展白內(nèi)障超聲乳化技術的水平。下面以茂名市某縣級醫(yī)院為例說明培訓與整改效果。

首次審核時，該院存在的主要問題是超乳手術適應證和禁忌證掌握不嚴格、鑒別診斷和操作流程不夠規(guī)范，缺乏完善的術前檢查和術后視力復查、未嚴格執(zhí)行三級查房制度等。專家建議加強技術團隊、特別是主要技術人員超乳技術相關知識和技能的培訓，制定設備使用、維護及一次性用品的規(guī)范管理相關制度，建立超乳技術病案管理目錄，以確保病歷的完整與規(guī)范性等。整改2年間，該院2名超乳技術骨干參加培訓并考核合格，平均分80分，能基本掌握超乳技術的適應證和禁忌證，獨立手術操作水平有了一定的提高；醫(yī)院年完成超乳技術約300例，手術效果好，無嚴重并發(fā)癥。專家認為該院在醫(yī)療機構、設施設備、人員資質(zhì)、技術管理和臨床應用方面基本符合相關規(guī)定，同意其開展超乳技術。

實踐證明,基層醫(yī)院只要以嚴謹、積極的科學態(tài)度進行培訓學習,有扎實的手術基礎，嚴格選擇病例,做到術前準備充分,術中操作規(guī)范，在專家的指導下逐步掌握手術技巧、正確處理并發(fā)癥等,同樣能安全成功地開展超乳技術。

3.2 技術項目的推廣及要點 白內(nèi)障超乳技術雖在我國已開展多年，但基層及經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)仍未能廣泛推廣該項技術，而這些地區(qū)較多白內(nèi)障患者因得不到及時有效的治療而失明。隨著經(jīng)濟的發(fā)展與醫(yī)師專業(yè)技術素養(yǎng)的提高，基層醫(yī)院應掌握獨立手術的能力，以滿足基層群眾的需求[2]。為更有效地推廣超乳技術，根據(jù)其臨床應用情況梳理了開展該技術的要點與主要并發(fā)癥的處理與預防方法，為基層醫(yī)院醫(yī)師培訓做參考。

3.2.1 重視適應證選擇。選擇合適的病例以及降低后囊膜破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]是培訓的重點。由于基層醫(yī)院缺乏復雜并發(fā)癥的處理條件，應嚴格掌握適應證，初學者應選擇配合手術、瞼裂大的患者和Ⅱ～Ⅲ級晶狀體核紅光反射好的病例，利于手術操作，不宜選擇過硬的核、高度近視、角膜透明度差、糖尿病、年齡較大的病例。

3.2.2 技術操作要點。手術操作的培訓和整體化思維的培養(yǎng)是學習超乳手術的關鍵。醫(yī)師應按照“白內(nèi)障超乳手術臨床路徑”和“管理規(guī)范”開展技術，做好連續(xù)環(huán)形撕囊和刻槽、分核、劈核、乳化等操作[4]。

3.2.3 注重心理素質(zhì)的培訓。目前普遍存在的問題是，學員經(jīng)培訓基本掌握超乳儀的使用，但因?qū)κ中g缺乏整體認識、操作不熟練等，手術中過于緊張，不能及時正確處理手術并發(fā)癥，導致更嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響手術效果。因此在培訓中，要注重對學員的心理承受能力訓練：在動物試驗及手術帶教階段，要求手術各步驟準確到位，術后結合視頻講解不當?shù)氖中g步驟產(chǎn)生的危險后果，幫助學員建立正確的手術習慣；獨立開展手術階段，帶教老師密切觀察學員的術中步驟，嚴把質(zhì)量關，及時處理術中并發(fā)癥，術后查找并探討其原因，避免下次手術中同樣情況的發(fā)生。

4 對策建議

通過研究與實踐，筆者發(fā)現(xiàn)有針對性、多形式的規(guī)范培訓有助于基層醫(yī)師更好地掌握超乳技術，提高獨立開展超乳技術的能力。除此以外，廣泛開展多媒體教學、利用信息平臺共享數(shù)據(jù)、完善培訓模式等可為基層醫(yī)院提供更多的學習機會，不斷提高超乳技術水平，造福更多的基層群眾。

4.1 建立培訓基地 手術操作技術欠熟練導致培訓早期發(fā)生較多并發(fā)癥，建立培訓基地可為醫(yī)師提供更多的觀摩與鍛煉機會，順利渡過培訓早期較多并發(fā)癥發(fā)生的階段，再進入手把手培訓與獨立開展手術階段，提高手術的成功率。

4.2 建立多媒體教學與信息平臺 通過多媒體教學與上級醫(yī)院交流學習,遇到疑難問題時多向上級醫(yī)院請教。錄制超乳手術培訓光盤，包括常規(guī)、復雜及出現(xiàn)并發(fā)癥的超乳手術，發(fā)給學員觀看。通過逐步建立適宜衛(wèi)生技術數(shù)據(jù)庫，搭建成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)信息共享平臺，讓基層醫(yī)院便捷獲取超乳技術相關信息，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生單位引進和使用超乳技術的能力，促進其推廣應用。

4.3 完善培訓模式 建立由簡到繁、循序漸進且規(guī)范的超聲乳化培訓體系，通過理論結合實踐、從動物眼訓練過渡到人眼手術，先操作簡單風險小的步驟如角膜切口、注吸皮質(zhì)、人工晶狀體植入，再練習復雜風險高的步驟如環(huán)形撕囊、超聲乳化晶狀體核，為廣大眼科醫(yī)生提供良好的訓練機會[5]。還可通過眼科論壇交流彼此接觸過的一些患者和使用檢查設備、診治的心得體會。