入院-出院的胰島素方案轉(zhuǎn)化：血糖長期達標的關(guān)鍵

任躍忠

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 杭州 310009

血糖長期達標是糖尿病患者疾病管理的重要環(huán)節(jié)，也是治療難點。研究數(shù)據(jù)提示，糖尿病患者院外血糖控制情況不容樂觀，是造成糖尿病患者再入院的重要原因。住院與門診治療方案不同，部分患者在出院時未及時進行治療方案調(diào)整或調(diào)整方案不易于長期堅持，增加了血糖管理的復(fù)雜性。出院血糖管理主要以患者及家屬為主，如果治療方案復(fù)雜，會影響患者及家屬依從性。選擇適合患者的胰島素治療方案，做好入院-出院的轉(zhuǎn)化，是糖尿病患者實現(xiàn)長期血糖達標的關(guān)鍵。

1 目前血糖長期管理現(xiàn)狀及其原因

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者再入院率高。有數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者30d 內(nèi)因嚴重血糖異常再入院的風(fēng)險相較一般人群高9倍[1]。美國的一項系統(tǒng)分析[2]顯示，住院患者30d的總再住院率為8.5%～13.5%，糖尿病患者30d的總再住院率是14.4%～22.7%。出院后超過30d的再入院率估計更高，超過26%的糖尿病患者在3 個月內(nèi)再入院，30%在1 年內(nèi)再入院。美國5 個州，64 萬例的大樣本調(diào)查[3]數(shù)據(jù)提示，糖尿病患者再入院住院的時間占總再入院時間的50%，再住院患者(占住院人次的10%)花費了56%的總醫(yī)療費用，大大擠占了醫(yī)療資源。

院外血糖控制不佳是糖尿病患者再入院的重要原因。McCoy RG[1]通過分析大樣本(34萬例)的糖尿病住院患者資料發(fā)現(xiàn)，院外血糖紊亂占再住院原因的2.6%。進一步分析再入院的原因構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳排名第一，占28.9%，遠遠高于糖尿病并發(fā)癥(7%)、敗血癥(6.5%)、心力衰竭(5.3%)、急性腎功能衰竭(4.4%)等并發(fā)癥。

院外血糖控制不佳是可控、可避免的，抓住其危險因素是關(guān)鍵。香港一項30多萬例的研究顯示，6.9%的再入院情況可避免發(fā)生，可避免的再入院率主要歸因于臨床醫(yī)生(42.3%)與患者因素(41.9%)[4]。Rubin DJ[2]進一步分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對治療方案的決策以及患者對方案的依從性是影響糖尿病患者再入院的重要因素[5]。主要體現(xiàn)在以下方面：

(1)住院與門診治療方案不同，增加了患者管理的復(fù)雜性。住院期間目的是使高血糖盡快恢復(fù)正常，解除高糖毒性，常需接受短期胰島素強化治療方案(基礎(chǔ)-餐時每日4次皮下注射，胰島素泵，或預(yù)混胰島素3次注射)，依從性由醫(yī)生和護士決定。而出院血糖管理需重新設(shè)定降糖方案，保證血糖長期平穩(wěn)達標，且治療方案簡單易行。

(2)出院時未盡早調(diào)整患者治療方案。住院-門診過渡中，存在廣泛的臨床方案調(diào)整延遲，大多數(shù)患者在出院時未進行治療方案調(diào)整。國外報道稱，僅有小于1/4的患者在出院后在門診及時更換胰島素方案，約有1/3患者在出院后長期沒有任何方案變化[6]。

(3)患者因素：出院血糖管理主要以患者及家屬為主，患者及家屬依從性是關(guān)鍵。方案復(fù)雜難以長期堅持[2,7,8]，而患者治療依從性的降低會加劇血糖控制難度。日本DDCRT 3研究[7]發(fā)現(xiàn)，與依從性較高(從未漏用過胰島素)的參與者相比，中等依從性的良好血糖控制的粗略相對風(fēng)險為0.82(95%CI，0.67～1.00)，較低依從性的患者為0.64(95%CI，0.31～1.31)(P=0.029)。

由此可見，要實現(xiàn)血糖的長程管理，在院內(nèi)控制血糖基礎(chǔ)上，還需出院前及時轉(zhuǎn)換方案，制定方便患者長期依從的治療方案，并關(guān)注患者教育。

2 入院-出院轉(zhuǎn)換的原則和具體方案

院內(nèi)和院外血糖管理的目的、訴求不同，制定院內(nèi)的治療方案時應(yīng)兼顧院外治療，應(yīng)建立完善的T2DM患者住院-出院的長程管理方案，降低再入院風(fēng)險。

2.1 什么樣的治療方案能夠滿足T2DM患者長程管理的需求？

為了找出問題答案，我們首先需要思考以下幾點[9]：一思：關(guān)注患者本次住院的目的。入院強化治療患者往往需要短期內(nèi)使血糖達標，緩解高血糖癥狀。

二思：及時調(diào)整住院-出院方案。在入院選擇強化降糖方案時，有預(yù)見性地選擇易于住院-出院的順暢轉(zhuǎn)換方案。制定出院控糖方案時，需要繼續(xù)有效控制血糖，且方案方便易行。院內(nèi)方案和出院后的方案不宜差別太大，否則在出院倉促期，患者無法理解和學(xué)習(xí)新方案。

三思：注重院外長期控糖方案的依從性。院外的醫(yī)學(xué)支持、專業(yè)指導(dǎo)、醫(yī)保、生活方式遠與院內(nèi)有差異。因此，院外長期控制，患者依從性是關(guān)鍵。制訂院外血糖管理方案時，在保證治療方案有效性、安全性的前提下，易于操作，保證患者能夠在家自行堅持，費用在承受范圍之內(nèi)。

2.2 哪種胰島素治療方案更符合T2D M患者長程管理的需求？

在保證治療方案有效性、安全性的前提下，患者依從性是長程管理的關(guān)鍵。那么，目前哪種胰島素治療方案更符合T2DM患者的長程管理需求呢？

基礎(chǔ)-餐時胰島素方案注射次數(shù)多，影響患者長期依從性。分析注射次數(shù)對滿意度的影響發(fā)現(xiàn)，注射次數(shù)少、簡單的方案能提升患者滿意度[8]。此外，基礎(chǔ)-餐時胰島素方案需要兩種注射裝置，容易出現(xiàn)遺漏注射和注射錯誤，不利于院外長期控糖。網(wǎng)上調(diào)查[10]發(fā)現(xiàn)，72.5%醫(yī)生報道門診患者每月有4.3d漏打基礎(chǔ)胰島素，5.7d漏打餐時胰島素，原因是工作忙、旅行、錯過進餐、情緒問題、公共場合不方便。Yavuz DG等[11]發(fā)現(xiàn)20.1%土耳其T2DM患者基礎(chǔ)-餐時胰島素遺漏率大于普通注射(即基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素)(61.3%vs46.0%，P=0.04)。Vora J[12]則發(fā)現(xiàn)LanScape研究中基礎(chǔ)+餐時胰島素(谷賴胰島素3次/日+甘精胰島素)的夜間低血糖發(fā)生率高于預(yù)混胰島素(門冬胰島素30每日2次)(5.7vs3.6事件/年，P=0.02)。因此，結(jié)合患者特點(年齡、教育程度、收入、低血糖等因素)和客觀因素，院外堅持基礎(chǔ)-餐時胰島素方案難度較大、依從性不佳，不利于血糖長期平穩(wěn)控制[10,12,13]。

持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)方案優(yōu)點是注射痛苦少，缺點是長期帶泵并不方便，維護費用高(每月1214元)，操作復(fù)雜，對患者的經(jīng)濟實力教育程度要求高[14,15]，多數(shù)患者難熟練操作。

預(yù)混胰島素在實現(xiàn)住院-出院能夠順暢轉(zhuǎn)換具有明顯優(yōu)勢。預(yù)混胰島素方案可以靈活調(diào)整，實現(xiàn)從起始到強化的順暢轉(zhuǎn)換。1-2-3研究[16]顯示，現(xiàn)有治療方案(口服藥或基礎(chǔ)胰島素治療)轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素QD、QD轉(zhuǎn)為BID、BID轉(zhuǎn)為TID，HbA1c達標率(＜7.0%)分別為41%、70%、77%，且不增加低血糖風(fēng)險。對于使用基礎(chǔ)-餐時方案強化治療的患者，轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素可進一步降低血糖，且低血糖發(fā)生率(包括任何低血糖、嚴重低血糖、夜間低血糖)下降，患者反饋的生活質(zhì)量問卷積分也有所提升[17]。這說明預(yù)混胰島素既可作為強化降糖治療方案，也是后繼胰島素維持治療的優(yōu)選。

總之，預(yù)混胰島素治療同時補充基礎(chǔ)和餐時胰島素，實現(xiàn)的雙相控制，注射簡便、容易掌握，可以作為院內(nèi)強化治療的優(yōu)選方案，實現(xiàn)從起始到強化、到出院后長期治療的順暢轉(zhuǎn)換。

3 院內(nèi)-院外胰島素治療的方案轉(zhuǎn)換與劑量調(diào)整

具有如下特點的患者人群可考慮選擇預(yù)混胰島素方案：①糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)≥9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷T2DM患者；血糖波動嚴重或已起始胰島素治療但血糖仍未達標(HbA1c＞7.0%)的已診斷T2DM患者；②病程較長，年齡較大，不愿意接受基礎(chǔ)+餐時等多次注射方案的患者；③在1～2頓主餐進食較大量碳水化合物，生活比較規(guī)律(如進餐、工作時間)者[18]。

預(yù)混胰島素3次/d強化治療：對于嚴重高糖毒性，需要基礎(chǔ)-餐時胰島素或CSII強化治療，但不愿意接受該強化治療方案的患者，則可嘗試每日3次預(yù)混胰島素類似物起始治療。臨床上一般為0.2～0.4IU/(kg·d)，按2∶1∶2分配到早餐前、午餐前和晚餐前[18]。

預(yù)混胰島素類似物QD-BID-TID給藥方案調(diào)整方法：①Q(mào)D-BID：日劑量超過30IU，將劑量等分在早餐前和晚餐前給藥[19]；②BID-TID將早餐前劑量分到早餐前和午餐前，早餐前:午餐前:晚餐前=2∶1∶2[18]。

由基礎(chǔ)-餐時方案轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素2次/d方案調(diào)整方法：可將原胰島素日劑量減少20%～30%，全天劑量按照1∶1分配于早、晚餐前注射，并根據(jù)血糖進一步調(diào)整劑量。

由CSII調(diào)整為預(yù)混胰島素2次/d方案調(diào)整方法：早餐前注射劑量=[CSII早餐前劑量+(6:00～18:00的基礎(chǔ)率)+CSII午餐前量]；晚餐前劑量=[CSII晚餐前劑量+(18:00～6:00基礎(chǔ)率)]。依臨床情況決定在此劑量基礎(chǔ)上是否增加或減少10%～20%劑量，或維持原劑量。方案調(diào)整后，二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑可繼續(xù)使用；視患者個體情況決定是否繼續(xù)使用TZD；不建議聯(lián)用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風(fēng)險[20]。

4 結(jié)語

院外血糖達標是實現(xiàn)血糖長期管理的重要組成部分。入院-出院的胰島素方案順利轉(zhuǎn)化是血糖達標的關(guān)鍵。預(yù)混胰島素治療既是一種院內(nèi)短期強化降糖的方案，又可作為院外長程控糖的方案的選擇，做到胰島素方案的靈活轉(zhuǎn)換，實現(xiàn)院外血糖長期控制。