吳文堯教授從“濕勝則濡瀉”辨治泄瀉經(jīng)驗(yàn)

高應(yīng)紅，周素芳，吳文堯

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550001；2．貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001； 3.吳文堯全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，貴州 貴陽(yáng) 550001)

吳文堯教授是我國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)五十余載，臨床多運(yùn)用中醫(yī)藥治療內(nèi)科疾病，尤其在脾胃病、肝膽病方面,臨床療效可觀，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。吳文堯教授提倡研讀中醫(yī)經(jīng)典，運(yùn)用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),收益頗多，現(xiàn)將吳文堯教授從“濕勝則濡瀉”論治泄瀉臨床經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 “濕勝則濡瀉”溯源考

“濕勝則濡瀉”最早是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出來(lái)的，意指導(dǎo)致泄瀉的原因?yàn)闈裥捌?。關(guān)于“濕”的理論可謂源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將“濕”歸于自然界六氣之一,六氣，又稱之為六元，是指在正常情況下六種正常的氣候變化。六氣的運(yùn)行是自然界萬(wàn)事萬(wàn)物賴以生存和發(fā)展的必要條件，因此，當(dāng)氣候發(fā)生異常，六氣出現(xiàn)太過或者不及(至而不至，不至而至)時(shí)，或者由于人體正氣不足時(shí)，六氣就成為致病因素而稱之為“六淫”。濕邪歸屬于“六淫之一”。濕邪具有濕性重濁、濕性黏滯、易趨下的特點(diǎn)。濕邪致病可分為外感和內(nèi)生。外感濕邪致病，多因氣候、居處潮濕等致使?jié)裥扒忠u人體為?。粌?nèi)濕屬于內(nèi)生五邪之一，內(nèi)濕多因脾虛所致水濕內(nèi)停。因?yàn)槿梭w內(nèi)與水液代謝相關(guān)的臟腑主要有肺、脾、腎等,其中脾臟最為關(guān)鍵。脾位于腹中,在膈之下,與胃相鄰,脾的生理特性為脾喜燥惡濕，外感濕邪常使脾陽(yáng)受困而運(yùn)化無(wú)權(quán)，導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，水濕停聚。因此，無(wú)論是外感或者內(nèi)生，濕病的形成,皆與患者平素脾虛有關(guān)[1]。外濕與內(nèi)濕互為因果?！皾駝賱t濡瀉”中所指的濕邪,包括了六淫之濕和內(nèi)生之濕。因濕性重濁而似水，水性屬于陰，故濕為陰邪。陰易損陽(yáng)，脾為陰土，主運(yùn)化水液，喜燥惡濕，外感濕邪內(nèi)攻脾胃，脾陽(yáng)受困而運(yùn)化失司，水濕停聚發(fā)為泄瀉；濕邪類似水性而趨于下行，因此易傷及人體下部，亦可發(fā)為泄瀉，故有“濕勝則濡瀉”之論。濕邪若流注于下,影響腸道分清別濁的功能,水谷不分，相雜而下，出現(xiàn)大便稀溏,即“濕勝則濡瀉”。正如《素問》中原文所記載:“太陰在泉,客勝則足痿下重……發(fā)為濡瀉?！薄端貑枴吩?“脾病者……飧泄食不化。”濕勝則濡瀉，脾虛則多濕，故泄瀉產(chǎn)生的主要病因病機(jī)為脾虛濕盛。在古書《平治會(huì)粹》中也提到:“泄瀉者……皆能動(dòng)乎脾濕?！币虼?吳教授認(rèn)為治療泄瀉的關(guān)鍵在于健脾運(yùn)濕。

2 泄瀉與濕邪的關(guān)系

“泄瀉”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“饗泄”“濡泄”“注下”等名稱。在漢唐以前,古人常將“瀉”與“痢”混稱。《難經(jīng)》根據(jù)部位及主證特點(diǎn)將瀉分為五種,其中胃泄、大腸泄、脾泄統(tǒng)稱“泄瀉”,小腸泄、大瘕泄稱之為“痢疾”。宋代以后，全部統(tǒng)稱為泄瀉。產(chǎn)生泄瀉的病因很多，有單一因素致病，亦或兩種或多種致病因素共同作用于人體而致病。常見的幾種病因有外邪侵襲、飲食內(nèi)傷、情志不暢、勞倦內(nèi)傷、久病年老等。脾主運(yùn)化功能，外感與內(nèi)傷均可導(dǎo)致脾失運(yùn)化，水濕停聚于體內(nèi),小腸泌別清濁功能紊亂,大腸傳導(dǎo)失司,水谷不化，清濁不分而發(fā)生腸鳴泄瀉，故有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)。泄瀉的發(fā)生以濕邪的存在作為前提,且風(fēng)、寒、熱邪可合于濕邪發(fā)生泄瀉,足見濕邪在泄瀉發(fā)生中的關(guān)鍵作用。根據(jù)夾風(fēng)、夾寒、夾熱的不同,可分為五種，即濕邪泄瀉、風(fēng)濕泄瀉、寒濕泄瀉、濕熱泄瀉、暑濕泄瀉。吳教授認(rèn)為臨床針對(duì)泄瀉，無(wú)論外感或內(nèi)傷所致,祛除濕邪是治療泄瀉的關(guān)鍵。

3 參苓白術(shù)散方解及現(xiàn)代研究

參苓白術(shù)散運(yùn)用于泄瀉病的治療在《太平惠民和劑局方》原文中有詳細(xì)記載，書中原方藥物組成為:茯苓、人參、白術(shù)、山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗、甘草(炒)等,此方是由四君子湯加味而成。方中人參(吳教授多用黨參代替)、白術(shù)、茯苓共為君藥，體現(xiàn)本方以健脾祛濕為重。脾虛濕盛證則常見腸鳴泄瀉，方中蓮子肉性味甘澀平，甘平補(bǔ)益，味澀收斂，既補(bǔ)益脾氣，又澀腸止瀉，為健脾止瀉要藥，素有“脾果”之稱，與山藥合用助君藥以健脾止瀉；薏苡仁性味甘淡，功似茯苓，白扁豆甘溫補(bǔ)脾而不滋膩，芳香化濕而不燥烈，二藥合用為臣，助君藥強(qiáng)化健脾化濕之功效。砂仁性味辛溫，為醒脾和胃要藥，行氣化滯為佐。桔梗性味苦辛平，歸肺經(jīng)，具有宣肺利氣，通調(diào)水道的功效，同時(shí)又能載藥上行，體現(xiàn)了“培土生金”的治法；炒甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使。綜觀全方，藥物多歸脾胃經(jīng)，性味多甘平，全方配伍中和,順脾胃之性,益氣健脾、滲濕止瀉,深受歷代醫(yī)家的喜愛,廣泛應(yīng)用于臨床,收效甚佳,尤以治療脾胃、肝膽疾病為佳。

泄瀉相當(dāng)于西醫(yī)中的腹瀉，多因消化器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性病變所致,如胃腸功能紊亂、慢性腸炎、吸收不良等疾病?，F(xiàn)代研究表明,參苓白術(shù)散可降低降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白水解酶,改善腸黏膜通透性,提高腸黏膜屏障功能[2];可升高抑炎因子,降低促炎因子,減少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),減輕腸組織局部炎癥反應(yīng),促進(jìn)組織修復(fù)及保護(hù)腸黏膜[3-5]。故臨床多用于潰瘍性結(jié)腸炎、腹瀉型腸易激綜合征等胃腸道疾病的治療。

4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

吳教授認(rèn)為“濕勝則濡瀉”反映了泄瀉的主因,應(yīng)立足健脾運(yùn)濕之法,運(yùn)用參苓白術(shù)散加減治療。吳教授在應(yīng)用參苓白術(shù)散時(shí)以“腹瀉,胸脘痞悶,納差,完谷不化,舌淡苔薄白,脈細(xì)滑”為辨證要點(diǎn)。在用藥上,常常不選用人參入藥，而是用黨參來(lái)代替,吳教授認(rèn)為兩者均有補(bǔ)益脾氣的功效，但黨參更優(yōu)于人參，現(xiàn)代研究報(bào)道，黨參具有保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等功效;若兼有胃脘脹滿不舒、心煩易怒、胸脅脹痛者,可加用木香、佛手、香櫞、枳殼等疏肝理氣;兼氣短懶言、自汗等癥狀者常加黃芪、甘草等益氣止汗;若病程日久,久病及腎,以腰膝酸軟、小便不利為主要表現(xiàn)者常加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、車前子、枸杞子;嘔吐、呃逆者加半夏;腹痛者加元胡等止痛;熱象較重者，可加用金銀花、連翹、黃連等清熱瀉火之藥。

吳教授在治療泄瀉時(shí)注重顧護(hù)脾胃,強(qiáng)調(diào)在治法上應(yīng)以健脾為主、祛濕為輔。脾病可出現(xiàn)泄瀉,脾在五行屬土,土能制水,故脾旺能勝濕。故在用藥上不喜用苦寒、燥烈之品,擅用平和、輕清之屬。同時(shí),吳教授強(qiáng)調(diào)祛濕應(yīng)注重飲食調(diào)理。脾胃為倉(cāng)稟之官,胃為水谷之府,故飲食不節(jié)或不當(dāng)均可導(dǎo)致泄瀉,如平素三餐不定時(shí)定量，偏食肥甘厚膩、生冷之品。臨床上飲食不當(dāng)與外感濕邪相互影響，所以在治療時(shí),不能單純唯藥是治,必須重視飲食調(diào)理。最后，吳教授認(rèn)為因人、因時(shí)制宜亦是治病的關(guān)鍵。

5 驗(yàn)案舉隅

陳某,女,50歲。反復(fù)大便稀溏3月余,黏液便,日2～4行,夾見完谷不化,納差,面色少華,神疲乏力,小便可,舌質(zhì)淡，苔薄白,脈細(xì)滑,既往(1個(gè)月前)貴州省人民醫(yī)院電子胃十二指腸鏡提示“左半結(jié)腸炎”,中醫(yī)診斷:泄瀉,證型:脾虛濕盛證,治法:健脾滲濕止瀉。方藥:參苓白術(shù)散加減:黃芪30 g、黨參30 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、木香12 g、葛根10 g、芡實(shí)10 g、車前草10 g、楂曲6 g、大棗3枚、甘草4 g。7劑,日1劑,水煎服。

二診時(shí),大便每日2次,黏液便減少,大便稀溏未見明顯好轉(zhuǎn),偶見噯氣,反酸,飲食、睡眠尚可,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。上方去楂曲、大棗，加用左金丸(黃連6 g、吳茱萸12 g),繼續(xù)水煎服5劑后,電話隨訪,患者訴上癥明顯好轉(zhuǎn)。

按:吳教授認(rèn)為患者為中老年女性,由于長(zhǎng)期飲食不節(jié),加之勞倦內(nèi)傷,久病年老以致脾胃受損,脾虛導(dǎo)致濕邪內(nèi)阻,濕邪內(nèi)困于脾,脾陽(yáng)不足,運(yùn)化失職,水谷不分,發(fā)為泄瀉;脾失健運(yùn),胃失受納,故見納差、完谷不化;脾胃為后天之本,氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源,故見面色少華、神疲乏力；舌淡、苔薄白、脈細(xì)滑乃脾虛濕盛的典型舌脈。故針對(duì)脾虛濕盛型泄瀉,當(dāng)以健脾運(yùn)濕為主要治療原則,使中焦脾胃之氣健運(yùn),則水濕內(nèi)除。二診，用藥后余癥減輕,舌脈未見濕象,濕邪已去,泄瀉仍作,遂仍以益氣健脾為主,患者反酸、噯氣時(shí)作,當(dāng)以左金丸清肝泄火、降逆和胃為輔。

6 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代人工作繁忙，工作壓力大，生活節(jié)奏快，長(zhǎng)期飲食、作息不規(guī)律，最終導(dǎo)致脾胃功能受損,此是引發(fā)脾虛型泄瀉的主要原因。脾喜燥惡濕,脾虛則濕盛,濕勝則濡瀉。吳教授認(rèn)為,臨床治療本病應(yīng)多注重健脾，同時(shí)兼顧他證。參苓白術(shù)散是治療泄瀉的常用方,吳教授根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解,全面分析,一方為主,隨癥加減，收效良好。