靶向BRAF基因突變晚期黑色素瘤組合治療新藥
——恩考芬尼(encorafenib)與比米替尼(binimetinib)

陳本川

(湖北麗益醫(yī)藥科技有限公司，武漢 430205)

皮膚細胞DNA損傷，若未經(jīng)修復易誘發(fā)突變，導致其增殖并形成惡性黑色素瘤。有多種基因突變可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，其中最常見的基因突變是BRAF，其基因編碼蛋白第600位氨基酸的突變占所有BRAF突變的60%～80%，以纈氨酸(V)突變?yōu)楣缺彼?E)，(Braf V600E)最為常見，突變?yōu)橘嚢彼?K)，(Braf V600K)次之。轉(zhuǎn)移性黑色素瘤是嚴重威脅生命的皮膚癌，存活率低。全世界每年約有20萬例新診斷的黑色素瘤病例，其中約50%為BRAF突變，是轉(zhuǎn)移性黑色素瘤治療的關鍵靶點。恩考芬尼(encorafenib)由瑞士諾華制藥公司首先研制，是一種口服小分子BRAF激酶抑制藥，靶向絲裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase，MAPK)信號通道，此通道存在于多種不同癌癥中，包括黑色素瘤和結直腸癌等。encorafenib暫譯名為恩考非尼，其他譯名為恩拉非尼、康奈非尼等。代號為LGX-818，ONO-7702。英文化學名為methyl N-{(2S)-1-[(4-{3-[5-chloro-2-fluoro-3(methanesulfonamido) phenyl]-1- (propan-2-yl)- 1H-pyrazol-4-yl}pyrimidin-2-yl)amino]propan-2yl}carbamate，英文縮稱為ECFN。中文化學名為N-{(2S)-1-[(4-{3-[5-氯-2-氟-3-(甲基磺酰氨基)苯基]-1-異丙基-1H-吡唑-4-基}嘧啶-2-基)氨基]丙-2-基}氨基甲酸甲酯。binimetinib由美國Array生物制藥公司獨家研制，是一種口服小分子絲裂原活化的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase，MEK)抑制藥，暫譯名為比米替尼，其他譯名為比尼替尼、比美替尼、貝美替尼等。代號為MEK162， Arry-162， Arry-438162。英文化學名為5-[(4-bromo-2-fluorophenyl)amino]-4-fluoro-N-(2hydroxyethoxy)-1-methyl-1H-benzimidazole-6-Carboxamide，英文縮稱為BNTN。中文化學名為 5-[(4-溴-2-氟苯基)氨基]-4-氟-N-(2-羥基乙氧基)-1-甲基-1H-苯并咪唑-6-甲酰胺。比米替尼可磷酸化靶向蛋白質(zhì)氨酸殘基的雙特異性激酶，是RAS-RAF-MEK-ERK信號轉(zhuǎn)導通路的主要組分。此信號通路參與調(diào)節(jié)細胞凋亡、細胞周期運轉(zhuǎn)、遷移、分化、代謝和細胞增殖等多個過程。MEK表達水平的改變與腫瘤等多種疾病的發(fā)生與進展密切相關。2010年Array生物制藥公司曾簽署協(xié)議，將比米替尼授權給諾華制藥公司進行全球開發(fā)，承擔臨床試驗與生產(chǎn)制備。2014年12月，在葛蘭素史克制藥公司收購諾華公司的腫瘤研發(fā)部之際，Array生物制藥公司與諾華公司重新簽署協(xié)議，收回比米替尼授權，并取得該公司的恩考非尼全球開發(fā)權，此項協(xié)議使Array公司在開展恩考非尼單藥及與比米替尼聯(lián)用治療基因突變晚期黑色素瘤占有優(yōu)勢地位。而比米替尼的臨床試驗仍可照常進行，在協(xié)議生效后30個月，諾華公司仍持有比米替尼臨床和銷售權。2018年6月27日，恩考非尼和比米替尼這兩藥物同時獲得美國食品藥品管理局(FDA)批準上市，并指定用于經(jīng)FDA批準的一種檢測方法證實存在BRAF V600E或BRAF V600K突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，恩考非尼的商品名為Braftovi?，比米替尼的商品名為Mektovi?。2018年9月20日，歐盟委員會(European Commission，EC)批準在28個成員國及列支敦士登、冰島和挪威上市恩考非尼和比米替尼組合藥。Ayyay公司擁有恩考非尼和比米替尼這2種產(chǎn)品在美國和加拿大的獨占權。2015年12月，法國皮爾法伯集團(Pierre Fabre)與Array公司達成協(xié)議，獲得除美國、加拿大、以色列、日本和韓國之外所有其他國家的獨家經(jīng)營權。2017年5月，Array公司授予日本小野制藥株式會社在日本和韓國的專營權。2018年7月，以色列Medison制藥公司獲得該藥在以色列的獨家銷售權[1-3]。

1 非臨床藥理毒理學[1-3]

1.1致畸、致突變 尚未對恩考芬尼和比米替尼進行致癌性研究。恩考芬尼和比米替尼均無基因毒性，體外細菌回復突變Ames試驗、體外哺乳動物細胞染色體畸變試驗或體內(nèi)大鼠骨髓微核試驗均為陰性。

1.2對生殖能力的影響 尚無單獨對恩考芬尼和比米替尼進行動物生育能力的研究。恩考芬尼在大鼠的一般毒理學研究，喂飼臨床推薦劑量450 mg，按藥物濃度-時間曲線下面積(AUC)估算，約相當于13倍人體接觸藥物的劑量，觀察到睪丸和附睪體質(zhì)量下降，睪丸的小管變性和附睪精子減少。對任何非人類靈長類動物的毒性研究，不論性別，均不影響生殖器官。比米替尼在大鼠和猴的一般毒理學研究，對雌或雄動物的生殖器官均無明顯影響。

2 臨床藥理毒理學[1-3]

2.1作用機制 ①恩考芬尼是靶向黑色素瘤基因突變BRAF V600E及野生型BRAF和CRAF激酶的抑制藥，形成可刺激激活腫瘤細胞繁殖的BRAF激酶。體外試驗，與NK1、JNK2、JNK1、JNK2、JNK3、LIMK1、LIMK2、MEK4和STK36等激酶結合，并能抑制BRAF V600 E、V600D和V600K腫瘤細胞系的增長。小鼠植入表達BRAF V600E的腫瘤細胞，恩考芬尼通過抑制RAF/MEK/ERK通道，誘導腫瘤退化。②比米替尼是絲裂原活化細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1 (MEK1)和激酶2 (MEK2)活性的可逆抑制藥，MEK蛋白是細胞外信號相關激酶(ERK)上游通路的調(diào)節(jié)因子。體外非細胞試驗，比米替尼可抑制ERK的磷酸化，并能抑制依賴于MEK磷酸化的人黑色素瘤BRAF突變細胞系的生存能力；在體內(nèi)，也能抑制ERK的磷酸化和小鼠異種移植BRAF突變模型的腫瘤增長。③恩考芬尼聯(lián)合比米替尼用藥是靶向RAS/RAF/MEK/ERK通道的2種不同的激酶，在體外，對BRAF突變陽性細胞系，聯(lián)合用藥比單一用藥具有更強的抗腫瘤增殖活性，對小鼠移植人黑色素瘤BRAF V600E 突變異種模型有更好的抗腫瘤增長作用。此外，聯(lián)合用藥與單藥比較，能延遲小鼠移植BRAF V600E 突變?nèi)撕谏亓霎愺w模型出現(xiàn)耐藥性。

2.2藥效學

2.2.1抑制黑色素瘤BRAF基因突變激酶的活性 ①恩考芬尼：在體外無細胞實驗，抑制黑色素瘤基因突變BRAF V600E及野生型BRAF和CRAF激酶50%濃度(IC50)分別為0.35，0.47和0.3 nmol·L-1，并在臨床可實現(xiàn)的濃度(≤0.9 μmol·L-1)顯著降低激酶與配體的結合。②比米替尼：該藥是MEK抑制藥，MEK有調(diào)節(jié)TNF、IL-6和IL-1炎性細胞因子的作用，干擾這些炎性細胞因子的生物合成過程，是具有抗腫瘤活性的化療藥物。在原發(fā)性神經(jīng)母細胞瘤的細胞系中，抑制MEK和ERK磷酸化可測量的IC50為8 nmol· L-1～1.16 μmol· L-1，在敏感性細胞系中，MEK和ERK的磷酸化顯示有較高內(nèi)源性表達。③恩考芬尼聯(lián)用比米替尼：對BRAF突變細胞系的抗腫瘤細胞增殖活性比單一藥物更強，聯(lián)合用藥有更好的抑制腫瘤活性并能延緩小鼠異種移植人黑色素瘤出現(xiàn)BRAFV600E基因突變的耐藥性。

2.2.2心臟電生理學 ①恩考芬尼：潛在的QTc間期延長與服藥劑量無關。②比米替尼：口服45 mg，bid，QT間期延長無臨床意義。③恩考芬尼聯(lián)用比米替尼：成人黑色素瘤患者服用臨床推薦劑量，根據(jù)集中趨勢分析，從基線至最大QT間期變化最大均值(ΔQTcF)為18 ms，90%CI=(14，22) ms。

2.3藥動學 ①恩考芬尼：藥動學研究是在健康受試者及有BRAF V600E或V600K基因突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性晚期皮膚黑色素瘤患者中進行，單次服恩考芬尼，劑量超過50～700 mg范圍，全身藥物接觸量不與劑量呈正相關，若每天給藥1次，劑量超過50～800 mg，全身藥物接觸量低于劑量正相關。在15 d內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)，藥物的接觸量比第1天<50%，AUC的個體差異(CV)為12%～69%。②比米替尼：藥動學研究在健康受試者和固體腫瘤患者中進行，每天給藥2次，藥物的蓄積量為1.5倍，穩(wěn)態(tài)時AUC的變異系數(shù)< 40%，全身藥物接觸量與劑量接近呈正相關。

2.3.1吸收 ①恩考芬尼：口服給藥，達到血藥濃度峰值(Cmax)時間(tmmax)的中位數(shù)為2 h，至少86%劑量被吸收。進食高脂、高熱餐時，約627焦耳(J)來自蛋白質(zhì)，1463 J來自碳水化合物，2090 J來自脂肪 (1 J=0.24卡)，同時單次服恩考芬尼100 mg(約20%臨床推薦劑量)，Cmax均值減少36%，AUC不受影響。②比米替尼：口服給藥≥50%劑量被吸收，達到tmmax的中位數(shù)為1.6 h。健康受試者進食高脂、高熱餐時，約627 J來自蛋白質(zhì)，1463 J來自碳水化合物，2090 J來自脂肪，同時單次服比米替尼45 mg，AUC不受影響。

2.3.2分布 ①恩考芬尼：在體外，86%的劑量與人血漿蛋白結合，血與血漿濃度比值為0.58，表觀分布容積幾何均值與變異系數(shù)(CV%)為164 L (70%)。②比米替尼：97%與人血漿蛋白結合，血與血漿濃度比值為0.72，表觀分布容積幾何均值與變異系數(shù)為92 L (45%)。

2.3.3消除 ①恩考芬尼：終末端半衰期(t1/2)均值與CV為3.5 h(17%)，服藥的首日表觀清除率與CV為14 L· h-1(54%)，達到穩(wěn)態(tài)時增加至32 L·h-1(59%)。②比米替尼：終末端t1/2均值與CV為3.5 h (28.5%)，表觀清除率與CV為20.2 L·h-1(24%)。

2.3.4代謝 ①恩考芬尼：主要代謝途徑是N-脫烷基化，在人肝臟微粒體中，CYP3A4酶解對于恩考芬尼總氧化清除的貢獻率均值為83%，其次為CYP2C19酶占16%和CYP2D6為1%。②比米替尼：主要代謝途徑是經(jīng)UGT1A1酶代謝為葡糖醛酸，其貢獻率為61%，其他代謝途徑包括N-脫烷基化、酰胺基水解和側鏈丟失1，2-乙二醇基團。CYP1A2酶解產(chǎn)生活性代謝物，CYP2C19的作用僅占比米替尼接觸量的8.6%，單次口服帶放射性標記的比米替尼45 mg，循環(huán)中血漿原形藥放射性約占60%。

2.3.5排泄 ①恩考芬尼：單次口服放射性標記恩考芬尼100 mg，從糞便回收47%服藥劑量，其中，原形藥占5%，尿液回收47%服藥劑量，有2%為原形藥。②比米替尼：健康受試者單次口服放射性標記比米替尼45 mg，從糞便回收62%服藥劑量，其中有32%原形藥，尿液回收31%服藥劑量，有6.5%為原形藥。

2.3.6群體藥動學 ①恩考芬尼：年齡(19～89歲)、性別、體質(zhì)量、輕度肝損傷(Child-Pugh A級)和輕度或中度腎損傷(CLcr =30～< 90 mL·min-1)對恩考芬尼藥動學的影響無臨床意義，尚未對中度或嚴重肝損傷(Child-Pugh B或C級)及嚴重腎損傷患者進行恩考芬尼藥動學的研究。②比米替尼：年齡(20～94歲)、性別、體質(zhì)量對全身接觸比米替尼的影響無臨床意義。總膽紅素>1～≤1.5倍正常值上限(upper limits of normal，ULN)，AST為任何數(shù)值或總膽紅素≤ULN及AST>ULN的輕度肝損傷患者，與肝功能正常者(總膽紅素≤ULN，AST≤ULN)比較，接觸比米替尼，其AUC 和Cmax的改變無臨床意義；中度肝損傷患者(總膽紅素>1.5～≤3倍ULN，AST為任何數(shù)值)或嚴重肝損傷患者(總膽紅素>3倍ULN，AST為任何數(shù)值)，接觸比米替尼，使AUC提高2倍。嚴重腎功能損傷患者{eGFR≤[29mL· min-1·(1.73 m2)-1]}與腎功能正常者比較，接觸比米替尼的改變無臨床意義。

3.1臨床試驗概況 ①恩考芬尼：研發(fā)公司計劃開展19項治療黑色素瘤的臨床試驗，已撤銷2項Ⅱ期臨床試驗，剩余17項，納入受試者3151例，其中，Ⅰ期臨床試驗1項107例；Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗5項，517例；Ⅱ期臨床試驗9項，961例；Ⅲ期臨床試驗2項，1566例。在FDA批準上市之際，有1項Ⅱ期臨床試驗尚在進行中，預計2020年10月可完成。②比米替尼：計劃開展12項治療黑色素瘤的臨床試驗研究，已撤銷1項Ⅱ期臨床試驗，剩余11項，累計納入2508例，其中Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗3項，280例，Ⅱ期臨床試驗6項915例，Ⅲ期臨床試驗2項1313例，在FDA批準上市之際，所有臨床試驗均已完成。③恩考芬尼聯(lián)合比米替尼用藥治療黑色素瘤計劃進行7項臨床試驗，已撤銷1項Ⅱ期臨床試驗，剩下6項納入受試者1716例，Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗1項140例受試者，Ⅱ期臨床試驗4項，655例受試者，Ⅲ期臨床試驗1項921例受試者，在FDA批準上市之際，所有臨床試驗均已完成。上述統(tǒng)計數(shù)互有重疊，恩考芬尼單藥臨床僅包括在Ⅲ期臨床試驗中的部分病例；比米替尼未開展單藥治療臨床試驗，少數(shù)與恩考芬尼聯(lián)用，多數(shù)與其他≥2種藥物聯(lián)用治療黑色素瘤；恩考芬尼聯(lián)合比米替尼用藥治療黑色素瘤也有類似情況[1-5]。

3.2臨床試驗入選標準 ①診斷為局部晚期，不可切除或轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤或未知原發(fā)性黑色素瘤，美國癌癥聯(lián)合委員會(The American Joint Committee on Cancer，AJCC)癌癥分期為ⅢB期，ⅢC期或Ⅳ期；②隨機試驗前，腫瘤組織中存在BRAF V600E或V600K基因突變；③未經(jīng)治療患者或可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤進行一線免疫治療前后已進展的患者，允許事先進行輔助治療(如IFN、IL-2治療及任何其他免疫治療、放療或化療)，BRAF或MEK抑制藥除外；④經(jīng)放射學或影像方法檢測，至少有一個可測量病變證據(jù)；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG)行動狀態(tài)評分為0或1分；⑥有足夠的骨髓、器官功能，心臟和實驗室參數(shù)；⑦日常生活活動正常[2-3]。

3.3臨床試驗排除標準 ①患有任何未經(jīng)治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)病變； ②葡萄膜或黏膜黑色素瘤患者；③有軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤病史；④有中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(central serous retinopathy，CSR)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)或視網(wǎng)膜退行性疾病史或目前有證據(jù)表明患有上述疾病；⑤之前接受過全身化療、廣泛放療或免疫治療以外的任何在研藥物或系列免疫治療的局部晚期，不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者；接受伊匹單抗(Ipilimumab)或其他免疫療法治療必須在隨機化前≥6周結束；⑥有吉爾伯特(Gilbert's)綜合征病史；⑦之前接受過BRAF抑制藥和(或)MEK抑制藥治療；⑧有心血管功能受損或臨床上顯著的心血管疾?。虎嵩邮芩幬镏委?，但仍有未受控制的動脈高血壓；⑩人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性、活躍性乙型病毒性肝炎和(或)活動性病毒性丙型肝炎患者；胃腸功能受損患者；患有與肌酸激酶(creatine kinase，CK)升高相關神經(jīng)肌肉疾病患者；孕婦或哺乳期婦女；研究者認為患者的精神狀態(tài)和認知能力可能影響患者理解疾病信息、知情同意書的內(nèi)容、遵守研究方案或完成臨床研究全過程[2-3]。

3.4臨床療效主要觀察指標 無疾病進展生存期(PFS)。時限為首例患者于隨機分配后約2年。PFS定義為從隨機分配之日至首次記錄疾病進展或不論任何原因出現(xiàn)死亡的時間，以先發(fā)生者為準。根據(jù)盲法獨立審查委員會(Blinded Independent Review Committee，BIRC，簡稱RC)和生存信息，按照腫瘤評估(RECIST 1.1版標準)，確定PFS。當?shù)匮芯咳藛T的評估(local investigator's assessments，LIA)作為支持性結果的分析[2-3]。

3.5臨床療效次要觀察指標 ①總體生存率(OS)，時限為首例患者隨機化后約5年。OS的定義為記錄從隨機化之日起至不論任何原因?qū)е滤劳龅牟±倲?shù)；②客觀應答率(ORR)，時限為首例患者隨機分組后約2年。ORR定義為具有完全應答率(CR)或部分應答率(PR)的最佳總體應答患者的比例。將分別針對已確認和尚未確認的應答率計算ORR；③療效應答時間(TTR)，時限為首例患者隨機分組后約2年。TTR定義為從隨機化之日起至首次記錄的完全響應(CR)或部分響應(PR)的時間間隔；④疾病控制率(DCR)，時限為首例患者隨機分組后約2年。DCR定義為具有CR、PR或穩(wěn)定疾病(SD)的最佳總體應答的患者比例；⑤客觀應答持續(xù)時間(DOR)，時限為首例患者隨機分組后約2年。DOR定義為從首次記錄CR或PR的日期到因潛在癌癥導致疾病進展或死亡時間；⑥恩考芬尼單藥治療及與比米替尼聯(lián)用治療的安全性和耐受性，時限為首次患者隨機化后約4年。根據(jù)美國國家癌癥研究所(NCI) 不良事件常用術語標準4.03版(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE) v4.03，采用實驗室數(shù)據(jù)變化，生命體征、心電圖(ECG)、多門控采集掃描(multi gated acquisition scan，MUGA)或超聲心動圖的變化及進行身體、皮膚和眼部檢查評分，確定不良事件和嚴重不良事件的患者數(shù)；⑦按 ECOG體能狀況評分標準評價基線體能狀態(tài)(PS)的變化，時限為首例患者隨機后約2年；⑧確定ECOG體能狀況評分惡化1分的時間，時限為首例患者隨機分組后約2年。其定義為隨機化到最終惡化時間的間隔，若在隨后的治療期間測量時間內(nèi)，未觀察到ECOG PS狀態(tài)的改善，則確認為惡化的時間點；⑨恩考芬尼和比米替尼的藥動學，時限為首例患者隨機分組后約2年。測定恩考芬尼和比米替尼的血漿藥物濃度的分布圖并根據(jù)模型計算PK參數(shù)；⑩全身健康狀況降低10%的時間，時限為首例患者隨機化之后約2年。其定義為根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織(European organization for research on treatment of cancer，EORTC)生活質(zhì)量(quality of life questionnaire，QLQ)的核心量表(C-30)評定，首例患者與基線比較，生活質(zhì)量至少下降10%，在此期間觀察到的改善不超過閾值或因任何原因?qū)е滤劳觯话碋ORTC QLQC30評價患者與基線比較的全身健康狀況，時限為首例患者隨機后約2年；癌癥治療-黑素瘤的功能評估(Functional Assessment of Cancer Therapy-Melanoma，F(xiàn)ACT-M)量表明確10%惡化的時間，時限為首例患者隨機分組后約2年。其定義為FACT-M黑色素瘤(亞量表)明確10%惡化的時間是從隨機化之日至相對于基線惡化至少10%的日期，在研究過程中觀察到的高于此閾值的時間沒有改善或因任何原因死亡；歐洲五維健康量表(European five dimensional health scale，EQ-5D)評估全身健康狀況，時限為首例患者隨機分組后約2年，EQ-5D評估自基線起的變化[2-3]。

3.6臨床試驗 代號為COLUMBUS，臨床試驗編號為NCT01909453，是一項由兩部分組成的多中心、隨機、陽性對照藥、開標的Ⅲ期臨床試驗。第一部分試驗，招募1345例受試者，經(jīng)篩查，將符合臨床試驗標準的577例受試者，采用互動響應技術(interactive response technology，IRT)，按1：1：1隨機分為口服恩考芬尼450 mg，每天1次加服比米替尼45 mg，每天2次(n=192，簡稱兩藥聯(lián)用組或A組)， 口服恩考芬尼300 mg，每天1次 (n=194，簡稱單藥組或B組)或口服維莫非尼(vemurafenib)，每天2次(n=191，簡稱對照組或C組)，連續(xù)服藥，直至疾病進展或不可接受的不良反應及任何原因死亡。第2部分試驗在FDA的要求下啟動，以便更好地理解兩藥聯(lián)用300 mg、每日1次的治療效果，其結果將另行公布[2，4-5]。

3.6.1參與臨床試驗患者的基線臨床特征 按兩藥聯(lián)用組(n=192)、單藥組(n=194)和對照組(n=191)順次列舉：中位年齡及范圍，分別為57(20～89)歲、54(23～88) 歲和(21～82) 歲。女性40.1%(77)、44.3%(86)和41.9% (80)。ECOG性能狀態(tài)評分：0分為70.8%(136)、72.2%(140)和73.3%(140)；1分為29.2%(56)、27.8%(54)和27%(51)。乳酸脫氫酶(LDH)濃度≥正常上限(Upper limit of normal，ULN)為28.6%(55)、24.2%(47)和26.7%(52)；< ULN為71.4%(137)、75.8%(147)和72.8%(139)。BRAF突變狀態(tài)：BRAF V600E為88.5%(170)、89.2%(173)和88%(160)；BRAFV600K為11.5%(22)、9.8%(19)和12.0%(23)。美國癌癥聯(lián)合委員會(american joint committee on cancer，AJCC)的腫瘤分期IIIB/IIIC為4.7%(9)、3.1%(6)和5.8%(11)；IVM1a為13.5%(26)、14.9%(29)和12.6%(24)；IVM1b為17.7%(34)、20.1%(39)和16.2%(31)。IVM1c為64.1%(123)、61.9%(120)和65.4%(125)。侵襲器官數(shù)：1個為24.5%(47)、28.9%(56)和23.6%(45)；2個為30.2%(58)、26.8%(52)和30.9%(59)；≥3個為45.3%(87)、44.3%(86)和45.5%(87)。既往免疫治療為29.7%(57)、29.9%(58)和29.8%(57)；接受伊匹單抗(Ipilimumab)為3.6%(7)、5.2% (10)和3.7%(7)；接受抗程序性細胞死亡蛋白-1(Anti-PD-1)或抗程序性細胞死亡蛋白配體-1(anti-PD-L1)為0.5%(1)、1.0%(2)和0%；注射干擾素(IFN)或白細胞介素(IL)為26.6%(51)、26.3%(51)和27.2%(52)[2，4-5]。

3.6.2確認臨床治療最佳療效 可供評價的病例數(shù)：兩藥聯(lián)用組(n=192，A組)、單藥組(n=194，B組)和對照組(n=191，C組)，分別由RC和LIA獨立進行評估，按照3個治療組由RC和LIA評估的順序列舉如下：最佳總有效率和完全應答率(CR)，A組： RC評為7.8%(15)，LIA評為16.1% (31)；B組：RC評為5.2%(10)，LIA評為8.9%(17)；C組：RC評為5.8%(11)，LIA評為7.3%(14)。部分應答率(PR)，A組： RC評為55.2% (106)，LIA評為58.9% (113)；B組：RC評為45.4%(88)，LIA評為49.0%(95)；C組：RC評為34.6%(66)，LIA評為41.9% (80)。病情穩(wěn)定(SD)，不可測量的疾病和不完全應答或非進展性疾病狀態(tài)，A組： RC評為29.0% (56)，LIA評為18.2%(35)；B組：RC評為33.5%(65)，LIA評為28.9%(56)和C組：RC評為41.4%(79)，LI評A為34.6%(66)。疾病進展，包括未知或無法評估的最佳應答的患者，A組： RC評為7.8%(15)，LIA評為6.8%(13)；B組：RC評為16.0%(31)，LIA評為13.4%(26)；C組：RC評為18%(35)，LIA評為16%(31)。總應答率，包括CR+ PR，A組： RC評為63.0%(121)，95%CI=(56，70)%，LIA評為75.0%(144)，95%CI=(68，81)%；B組：RC評為50.5%(98)，95%CI=(43，58)%，LIA評為57.7%(112)，95%CI=(50，65)%；C組：RC評為40.3%(77)，95%CI=(33，48)%，LIA評為49.2%(94)，95%CI=(42，57)%。疾病控制率，其定義為CR，PR，SD或非完全應答或非進展性疾病的總體應答最佳患者比例，A組：RC評為92.2%(177)， 95%CI=(87，96)%，LIA評為93.2%(179)，95%CI=(89，96)%；B組：RC為84.0%(163)，95%CI=(78，89)%，LIA為86.6%(168)，95%CI=(81，91)%；C組：RC評為82%(156)，95%CI=(75，87)%，LIA評為84%(160)，95%CI=(78，89)%。中位無進展存活時間，RC評價的結果：A組為14.9個月，95%CI=(11.0，18.5)個月，B組為9.6個月，95%CI=(7.5，14.8) 個月，A組與B組比較，HR=0.75，95%CI=(0.56，1.00)，兩側P=0.051。C組為7.3個月，95%CI=(5.6，8.2)個月，A組與C組比較，HR=0.54，95%CI=(0.41，0.71)，兩側P<0.01；LIA評價的結果：A組為14.8個月，95%CI=(10.4，18.4) 個月，B組為9.2個月，95%CI=(7.4，12.9)個月，A組與B組比較，HR=0.68，95%CI=(0.52，0.90)，兩側P<0.01；C組為7.3個月，95%CI=(5.7，8.5)個月，A組與C組比較，HR=0.68， 95%CI=(0.52，0.90，兩側P<0.01。盡管RC與LIA評價的數(shù)據(jù)有所差異，但兩藥聯(lián)用組的安全性和有效性明顯高于恩考芬尼單藥治療組和維莫非尼對照組[2，4-5]。

4 不良反應

研發(fā)公司只公開報道了1項由兩部分組成的隨機、開放性Ⅲ期臨床試驗研究結果，納入577例局部晚期、不可切除或轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤，或未知原發(fā)性黑色素瘤，具有BRAF V600E突變或BRAF V600K突變患者，可供評價不良反應的病例數(shù)為572例，其中，恩考芬尼450 mg與比米替尼45 mg聯(lián)用治療組(n=192)，恩考芬尼450 mg單藥治療組(n=194)及陽性藥維莫非尼(vemurafenib)960 mg對照組 (n=186)。死亡病例不列入不良反應， 1～2級不良反應只列舉≥10%，3級和4級不良反應列舉≥2%。以下按3個治療組的1～2級、3級或4級不良反應順次列舉如下：惡心分別為39.6%(76)、1.6%(3)和0%；34.0%(66)、4.1%(8)和0%；32.3%(60)、1.6%(3)和0%。腹瀉為33.9%(65)、2.1%(4)和0.5%(1)；11.9%(23)、1.5%(3)和0%；31.7%(59)、2.2%(4)和0%。嘔吐為28.1%(54)、1.6%(3)和0%；22.2%(43)、4.6%(9)和0%；14.0%(26)、1.1%(2) 和0%。疲乏為26.6%(51)、2.1% (4)和0%；24.2%(47)、0.5%(1)和0%；28.5%(53)、2.2%(4)和0%。關節(jié)痛為25.0% (48)、0.5% (1)和0%；34.0% (66)、9.3% (18)和0%；38.7%(72)、5.9% (11)和0%。血肌酸磷酸激酶升高為18.2% (35)、5.7% (11)和1.6%(3)；1.0%(2)、0%和0%；2.2% (4)、0%和0%。頭痛為23.4%(45)，1.6%(3)和0%；25.0% (48)、3.1%(6)和0%；18.8%(35)、0.5% (1)和0%。便秘為24.5%(47)、0%和0%；15.5%(30)、0%和0%；5.9%(11)、0%和0.5%(1)。虛弱為19.3%(37)、1.0%(2)和0.5%(1)；18.6%(36)、2.6%(5)和0%；14.5%(27)、4.3%(8)和0%。發(fā)熱為16.1%(31)、3.6%(7)和0%；14.9%(29)、1.0%(2)和0%；28.0%(52)、0%和0%。腹痛為14.6%(28)、2.6%(5)和0%；5.2%(10)、2.1%(4)和0%；6.5%(12)、1.1%(2)和0%。貧血為11.5%(22)、4.2%(8)和0.5%(1) ；4.1%(8)、2.6%(5)和0%；6.5%(12)、2.2%(4)和0.5% (1)。皮膚干燥為16.1%(31)、0%和0%；29.9%(58)、0%和0%；22.6%(42)、0%和0%。肌痛為16.1%(31)、0%和0%；18.6%(36)、9.8%(19)和0%；17.7%(33)、0.5%(1)和0%。視力模糊為16.1%(31)、0%和0%；2.1%(4)、0%和0%；2.2%(4)、0%和0%。眩暈為13.5%(26)、2.1%(4)和0%；5.7%(11)、0%和0%；4.3%(8)、0%和0%。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高為5.7%(11)、9.4%(18)和0%；6.7%(13)、4.6%(9)和0.5% (1)；8.1%(15)、2.7%(5)和0.5%(1)。角化病為14.6%(28)、0.5 (1%)和0%；35.1%(68)、3.6%(7) 和0%；29.0%(54)、0%和0%。皮疹為13.5%(26)、1.0%(2)和0.5%(1)；18.6%(36)、2.1%(4)和0%；26.3%(49)、3.2%(6)和0%。高血壓為8.3%(16)、6.3%(12) 和0%；2.6%(5)、3.1%(6)和0%；9.1%(17)、3.2%(6) 和0%。脫發(fā)為14.1%(27)、0%和0%；55.7% (108)、0%和0%；36.6%(68)、0%和0%。背痛為12%(24)、1.0%(2)和0%；12.9%(25)、2.6%(5)和0%；4.8%(9)、1.6%(3)和0.5%(1)。肌肉痙攣為12.5%(24)、0.5%(1)和0%；3.1%(6)、0%和0%；1.6%(3)、0.5%(1)和0%。上腹痛為11.5%(22)、1.0%(2)和0%；9.3%(18)、1.0%(2)和0%；9.1%(17)、1.1%(2)和0%。咳嗽為12.0%(23)、0.5%(1)和0%；10.3%(20)、1%(1)和0%；7.5%(14)、0.5%(1)和0%。鼻咽炎為12.5%(24)、0%和0%；7.2%(14)、0%和0%；10.8%(20)、0%和0%。瘙癢癥為12.5%(23)、0%和0.5%(1)；21.1%(41)、0.5%(1)和0%；10.8%(20)、0%和0%。周圍水腫9.9%(19)、1.6%(3)和0%；8.2%(16)、0%和0%；9.7%(18)、1.1%(2) 和0%。肢體痛為10.4%(20)、1.0%(2)和0%；21.1%(41)、1.0%(2)和0%；13.4%(25)、1.1%(2) 和0%。ALT升高為5.7%(11)、5.2%(10)和0%；4.6%(9)、1.0%(2)和0%；5.9%(11)、1.6%(3)和0%。失眠為9.9%(19)、0%和0%；16.0%(31)、2.6%(5)和0%；8.1%(15)、0%和0%。食欲下降為9.4% (18)、0%和0%；20.1%(39)、0.5% (1)和0%；18.3%(34)、1.1%(2)和0%。掌跖角化為9.4%(18) 0%和0%；24.2%(47)、1.6%(3)和0%；15.6%(29)、1.1%(2)和0%。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高為6.8%(13)、2.1%(4)和0%；3.6%(7)、0.5% (1)和0%；6.5%(12)、1.6%(3)和0%。紅斑為7.8%(15)、0%和0%；12.4%(24)、0.5% (1)和0%；16.1%(30)、0.5% (1) 和0%。肌肉骨骼痛為7.8%(15)、0%和0%；14.4%(28)、3.1%(6) 0%；5.4%(10)、1.1% (2)和0%。皮膚乳頭狀瘤為7.8%(15)、0%和0%；10.3%(20)、0%和0%；16.7%(31)、0%和0%。高血糖為4.7%(9)、2.6% (5)和0%；2.1%(4)，1.5%(3)和1% (1)。0%、0.5% (1)和0%。掌跖紅腫綜合征為7.3%(14)、0%和0%；37.1%(72)、13.4%(26)和0%；12.9%(24)、1.1%(2) 和0%。味覺障礙為5.7%(11)、0%和0%；11.9%(23)、0%和0%；9.7%(18)、0%和0%。毛發(fā)角化為4.7%(9)、0%和0%；17.0%(33)、0%和0%；23%(43)、0%和0%。光敏反應3.1%(6)、1% (1) 和0%；3.6% (7)、0%和0%；23.7% (44)、1.1%(2)和0%。腫瘤轉(zhuǎn)移至CNS為1.0%(2)、1.6%(3)和0.5% (1)；0.5% (1)、0.5% (1)和2.1%(3)；0%、2.2%(4)和0%。全身瘙癢為3.1%(6)、0%和0%；9.3%(18)、0%和0%；9.7%(18)、1.1%(2) 和0%。全身皮疹為3.1%(6)、0%和0%；6.2%(12)、0.5% (1)和0%；4.8%(9)、4.3%(8)和0%。體質(zhì)量下降為3.1% (6)、0%和0%；13.9% (27)、1.0%(2)和0%；10.8%(20)、0%和0%。身體健康狀況惡化為0.5%(1)、1.6%(3)和0.5%(1)；0.5%(1)、1.5%(3)和0%；0.5% (1)、3.1%(6)和1.1%(2)。角化棘皮瘤為2.1%(4)、0.5%(1)和0%；6.7%(13)、0%和0%；8.1%(15)、3.1%(6)和0%。疼痛為1.6%(3)、1%(2)和0%；2.6%(5)、3.6%(7)和0%；1.6%(3)、0%和0%。胸腔積液為0%、2.1% (4)和0%；1.0%(2)、0.5% (1)和0.5% (1)；0.5% (1)、0.5%(1)和0%。斑丘疹為2.1%(4)、0%和0%；8.8%(17)、0.5%(1)和0%；10%(19)、4.3%(8) 和0%。鱗狀細胞癌為1.0%(2)、0%和0%；1.5%(3)、0%和0%；2.2%(4)、4.3%(8)和0%。

5 適應證

恩考芬尼與與比米替尼聯(lián)合用藥(以下簡稱兩藥聯(lián)用)適用于治療經(jīng)FDA批準的一種檢測方法證實存在BRAF V600E或BRAF V600K基因突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。恩考芬尼限用于治療野生型BRAF黑色素瘤患者[2.4-5]。

6 劑量與服法[1-3]

6.1劑型與規(guī)格 恩考芬尼是速釋口服膠囊，有2種規(guī)格：每粒膠囊含50 mg或75 mg；比米替尼是速釋口服片劑，只有1種規(guī)格，每片含15 mg[1-3]。

6.2推薦劑量與用法[1-3]

6.2.1推薦劑量 恩考芬尼450 mg，每天1次。比米替尼45 mg，每天2次，間隔12 h，是否在進食時服藥均可。兩藥聯(lián)用應持續(xù)服藥，直至疾病進展或不能耐受不良反應為止。比米替尼不能在下次服藥時間的6 h內(nèi)補服丟失的一次劑量，若因服藥時出現(xiàn)嘔吐，也不能追加服藥劑量，必需按照服藥時間表服下一次劑量。

6.2.2恩考芬尼因不良反應調(diào)整劑量 若比米替尼暫停服藥，恩考芬尼的劑量可減少至300 mg，每天1次，直至比米替尼恢復服藥。因不良反應調(diào)整恩考芬尼推薦劑量：首次減少劑量為300 mg，每天1次；第2次減少劑量為200 mg，每天1次；后續(xù)調(diào)整劑量，若不能耐受恩考芬尼200 mg，每天1次，將永久終止服藥。出現(xiàn)嚴重不良反應調(diào)整恩考芬尼的推薦劑量：①新原發(fā)惡性腫瘤，屬非皮膚RAS突變陽性惡性腫瘤，不推薦兩藥聯(lián)用，恩考芬尼單藥治療應永久終止服藥。②葡萄膜炎、虹膜炎和虹膜睫狀體炎等1～3級不良反應，如果為1級或2級，不宜對特定眼部進行治療，3級，暫停用藥至6周，若有改善，在原劑量或降低一級劑量恢復治療，若無改善，永久終止用藥；4級，永久終止用藥。③QTcF間期>500 ms和比基線延長≤60 ms，暫停服藥，至QTcF間期恢復至≤500 ms。在降低一級劑量恢復治療，若再次復發(fā)，永久終止服藥；QTcF間期維持在>500 ms或比基線延長≤60 ms，永久終止服藥。④肝毒性：AST或 ALT升高2級，維持原劑量繼續(xù)治療，若在4周內(nèi)無改善，暫停服藥，直至恢復到0～1級或治療前基線水平，在原劑量恢復治療；2級復發(fā)或首次首次出現(xiàn)3級不良反應，暫停用藥4周，直至恢復至0～1級或治療前基線水平，在原劑量恢復治療；若無改善，永久終止服藥；首次出現(xiàn)4級，永久終止服藥或暫停服藥至4周，若恢復至0～1級或治療前基線水平，降低一級劑量恢復治療，若無改善，永久終止服藥。⑤皮膚不良反應：2級，若在2周內(nèi)無改善，暫停服藥，直至恢復至0～1級，用原劑量恢復治療；3級，暫停服藥直至恢復至0～1級，在原劑量恢復治療；首次發(fā)生3級不良反應或復發(fā)病例，降低一級劑量恢復治療；4級，永久終止服藥。⑥其他不良反應包括出血、間質(zhì)性肺病/肺炎、心功能障礙、肌酸磷酸激酶(CPK)升高、橫紋肌溶解和靜脈血栓栓塞等：2級復發(fā)或首次發(fā)生3級不良反應，暫停服藥至4周，若恢復至0～1級或治療前基線水平，降低一級劑量恢復治療，若無改善，永久終止服藥；首次發(fā)生4級不良反應，永久終止服藥或暫停服藥至4周，若恢復至0～1級或治療前基線水平，降低一級劑量恢復治療，若無改善，永久終止服藥；3級復發(fā)，考慮永久終止服藥；4級復發(fā)永久終止服藥[2]。

6.2.3比米替尼因不良反應調(diào)整劑量 若恩考芬尼永久終止用藥，比米替尼也無需繼續(xù)服用。因不良反應減少推薦劑量：首次減少劑量為30 mg，每天2次；后續(xù)調(diào)整劑量，若不能耐受30 mg，每天2次的劑量，應永久終止用藥。嚴重不良反應需調(diào)整比米替尼推薦劑量，①心肌病：無癥狀，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤10%基線正常下限(LLN)，暫停服藥至4周，每2周評估 LVEF，若LVEF≥LLN和基線絕對值減少≤10%，患者仍保持無癥狀，在低一級劑量恢復治療，若無改善，永久終止服藥；充血性心衰或LVEF絕對值≥20%LLN，永久終止服藥。②靜脈血栓栓塞癥，無并發(fā)癥的深靜脈血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)，暫停服藥，若恢復至0～1級，在低一級劑量繼續(xù)治療，若無改善，永久終止服藥；危及生命的PE，永久終止服藥。③漿液性視網(wǎng)膜病變、癥狀性漿液性視網(wǎng)膜病變/視網(wǎng)膜色素上皮分離，暫停服藥至10 d，若癥狀改善和轉(zhuǎn)為無癥狀，恢復同劑量治療，若無改善恢復低一級劑量服藥或永久終止服藥。視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)，任何級別，永久終止服藥。④葡萄膜炎、虹膜炎和虹膜睫狀體炎1～3級，如果為1級或2級，不宜對特定眼部進行治療，3級，暫停用藥至6周，若有改善，在原劑量或降低一級劑量恢復治療，若無改善，永久終止用藥；4級，永久終止用藥。⑤間質(zhì)性肺疾病，2級，暫停服藥至4周，若改善至0～1級，恢復低一級劑量服藥，若4周內(nèi)無緩解，永久終止服藥；3或4級，永久終止服藥。肝毒性，AST或ALT升高至2級，維持劑量，在2周內(nèi)若無改善，暫停服藥直至改善至0～1級或治療前水平，恢復同劑量治療；AST或ALT升高至3級或4級，停服藥直至4周，若改善至0～1級或治療前水平，在低一級劑量恢復服藥，如無改善，永久終止服藥。⑥橫紋肌溶解癥或CPK升高，4級，無癥狀CPK升高或有癥狀或腎損傷的任何級別CPK升高，暫停服藥至4周，若改善至0～1級，在低一級劑量恢復服藥，如4周內(nèi)無緩解，永久終止服藥。⑦皮膚疾病，2級，若2周內(nèi)無改善，暫停服藥至恢復0～1級，在同劑量繼續(xù)治療；如首次出現(xiàn)或復發(fā)，在低一級劑量治療。3級，暫停服藥至恢復0～1級，在同劑量繼續(xù)治療；如首次出現(xiàn)或復發(fā)，在低一級劑量治療。4級，永久終止服藥。⑧包括出血性疾病在內(nèi)的其他不良反應，2級復發(fā)或3級首次出現(xiàn)，暫停服藥至4周，若改善至0～1級或治療前基線水平，在低一級劑量恢復治療，如無改善，永久終止服藥；首次發(fā)生4級不良反應，永久終止服藥或暫停服藥4周，如改善至0～1級或治療前基線水平，在低一級劑量恢復治療，如無改善，永久終止服藥；3級復發(fā)，考慮永久終止服藥；4級復發(fā)，永久終止服藥[3]。

7 用藥注意事項與警示[1-3]

7.1原發(fā)性新惡性腫瘤 患者經(jīng)BRAF治療觀察到出現(xiàn)原發(fā)性新皮膚及非皮膚性腫瘤。服用恩考芬尼也可能發(fā)生原發(fā)性新惡性腫瘤：①皮膚惡性腫瘤，在兩藥聯(lián)用的臨床試驗中，有2.6%患者出現(xiàn)皮膚鱗狀細胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma，cuSCC)，包括角化棘皮瘤(keratoacanthoma，KA)及1.6%患者發(fā)生基底細胞癌，首次發(fā)生cuSCC/KA的中位時間為5.8個月(1.0～9.0個月)；接受恩考芬尼單藥治療的患者，8%發(fā)生cuSCC/KA，1%有基底細胞癌，5%出現(xiàn)原發(fā)性新惡性腫瘤。開始治療前進行皮膚病學評估，治療期間每2個月評估1次，直至治療停止后6個月。采用切除處置可疑的皮膚病損并進行皮膚病理學評估，對出現(xiàn)原發(fā)性新惡性腫瘤不推薦調(diào)整服藥劑量。②非皮膚惡性腫瘤，根據(jù)恩考芬尼的作用機制，可能通過突變或其他機理活化RAS信號轉(zhuǎn)導通路而促進發(fā)生惡性腫瘤，接受恩考芬尼治療應監(jiān)控患者非皮膚惡性腫瘤的癥狀和體征，對于RAS突變陽性非皮膚惡性腫瘤患者應終止服藥。

7.2BRAF野生型腫瘤對新生腫瘤的促進作用 體外實驗，絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)信號通道顯示出不確定性的活化作用，既能增強BRAF野生型細胞的增殖，也是BRAF的抑制藥，開始服恩考芬尼前，應證實黑色素瘤具有BRAF V600E或V600K 基因突變。

7.3出血事件 接受兩藥聯(lián)用治療，有19%患者發(fā)生出血事件，其中≥3級為3.2%，最常見的是胃腸道出血，直腸出血為4.2%，便血3.1%和痔瘡出血為1%，有1.6%患者發(fā)生新的或進展性腦轉(zhuǎn)移瘤時出現(xiàn)致命性顱內(nèi)出血，根據(jù)不良反應的嚴重程度應減少服藥劑量或永久終止服藥。

7.4QT間期延長 某些患者服恩考芬尼，QT間期延長與劑量呈相關性；兩藥聯(lián)用治療，QTcF間期>500 ms的患者為0.5%。在服藥前應監(jiān)控已存在或明顯有潛在QTc間期延長風險的患者，包括已知長QT間期綜合征、有臨床意義的慢性心律失常、嚴重或無法控制心衰及服用QT間期延長其他藥物的患者以及服用與延長QT間期相關藥物，如糾正低鉀血癥和低鎂血癥的藥物，若QTc>500 ms，可暫停服藥、減少劑量或終止用藥。

7.5心肌病 心肌病表現(xiàn)為與癥狀性或非癥狀性LVEF相關障礙，接受兩藥聯(lián)用治療的患者，發(fā)病率1.6%，首次發(fā)病的中位時間為3.6個月，緩解率87%。治療前及服藥后1個月，及治療過程每2～3個月，用心電圖或MUGA掃描檢查射血功能，應密切監(jiān)控有心肌病的患者，根據(jù)患者出現(xiàn)不良反應的嚴重程度，可中斷治療、減少比米替尼劑量或永久終止服藥。

7.6靜脈血栓栓塞 兩藥聯(lián)用治療有6%出現(xiàn)靜脈血栓栓塞不良反應，其中包括3.1%患者發(fā)展為肺栓塞，根據(jù)不良反應程度，采取中斷治療、減少比米替尼劑量或永久終止服藥。

7.7眼部毒性 ①葡萄膜炎：接受兩藥聯(lián)用治療，有4%患者發(fā)生葡萄膜炎，包括虹膜炎和虹膜睫狀體炎，每次隨訪時，應評估視覺癥狀，定期對新的或惡化的視覺障礙進行評價，根據(jù)追蹤新的或持續(xù)的眼科病變檢查結果，采取暫停止用藥，減少劑量或終止治療。②嚴重視網(wǎng)膜病變：兩藥聯(lián)用的發(fā)病率為20%，其中，8%為視網(wǎng)膜脫離，6%為黃斑水腫。8%出現(xiàn)漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變癥狀，但無1例失明，也無病例停用比米替尼，有6%患者需暫停用藥或減少劑量。首次出現(xiàn)漿液性視網(wǎng)膜病變的中位時間為1.2個月(0～17個月)。