TCT與陰道鏡下宮頸活檢在宮頸癌診斷中的應(yīng)用研究進(jìn)展

王 蕊

天津市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 300100

全球每年約有27萬(wàn)女性死于宮頸癌，嚴(yán)重威脅女性生命健康[1-2]。2008年科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，宮頸長(zhǎng)時(shí)間的人乳頭瘤病毒(HPV)感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要病因。HPV感染是人群中較為常見的瞬時(shí)性感染，大多數(shù)患者在2年內(nèi)會(huì)被免疫清除；但當(dāng)機(jī)體無(wú)法有效清除時(shí)，會(huì)導(dǎo)致基因結(jié)構(gòu)以及功能的改變，進(jìn)而引發(fā)宮頸癌。宮頸癌在疾病進(jìn)展階段存在較長(zhǎng)的癌前病變期，進(jìn)行早期篩查對(duì)預(yù)防以致消除宮頸癌至關(guān)重要[3-4]。然而，任何篩查檢測(cè)技術(shù)均各有優(yōu)缺點(diǎn)，隨著TCT技術(shù)與陰道鏡的廣泛應(yīng)用，提高了宮頸癌的篩查準(zhǔn)確率，對(duì)宮頸癌的有效防治具有重要意義。本文就宮頸癌TCT技術(shù)與陰道鏡下宮頸活檢篩查方法及聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行如下綜述。

1 液基薄層細(xì)胞(TCT)檢測(cè)

TCT是目前國(guó)際上檢測(cè)宮頸癌及癌前病變最先進(jìn)的細(xì)胞學(xué)技術(shù)。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院在上世紀(jì)90年代建議所有有性生活或是年齡滿18歲婦女，每年都應(yīng)該作宮頸細(xì)胞學(xué)抹片篩查，當(dāng)連續(xù)3次或以上檢測(cè)結(jié)果均為正常的患者，則由醫(yī)生決定是否減少檢查次數(shù)[5-6]。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查包括巴氏涂片和TCT技術(shù)，近幾年來，臨床研究統(tǒng)計(jì)，巴氏涂片檢測(cè)宮頸癌的假陰性率在10%～20%之間，有的甚至能達(dá)到50%；而TCT檢測(cè)因其傷害小，特異性高，對(duì)宮頸癌細(xì)胞檢出率高達(dá)100%，漸漸將巴氏涂片所取代。

TCT是采集細(xì)胞學(xué)標(biāo)本及玻璃片制備技術(shù)中的一項(xiàng)重大突破,該項(xiàng)檢測(cè)應(yīng)用于1996年，由美國(guó)FDA認(rèn)證，被推薦代替?zhèn)鹘y(tǒng)宮頸刮片涂片檢查，2年后我國(guó)臨床投入使用[7-8]。常規(guī)巴氏涂片受受檢者血液、黏液以及炎癥反應(yīng)等因素的影響，常導(dǎo)致樣本模糊，引起檢測(cè)誤差。而TCT檢測(cè)運(yùn)用先進(jìn)科技，在臨床實(shí)驗(yàn)中將宮頸樣本病變細(xì)胞完整地收集于特殊保存液中，然后將標(biāo)本保存液與載玻片、一次過濾器置入液基制片機(jī)中，將采集的細(xì)胞經(jīng)離心、分層等技術(shù)與黏液、炎性細(xì)胞分離，并均勻分散轉(zhuǎn)移至載玻片上，然后通過新柏氏儀處理后制成TCT涂片,再予以病理檢測(cè)及診斷。這種TCT涂片的優(yōu)點(diǎn)是片面清晰,阻礙觀察因素少，采用薄層制片技術(shù)，使細(xì)胞不重疊，形態(tài)分散均勻，在檢查高度或者是低度宮頸病變的準(zhǔn)確性明顯高于傳統(tǒng)宮頸涂片，并且有可重復(fù)性。因而大大提高宮頸細(xì)胞標(biāo)本滿意度及癌前病變CINⅡ、CINⅢ的檢出率[9-10]。并減少重復(fù)做宮頸刮片巴氏涂片測(cè)試的次數(shù)，減輕了患者因被重做測(cè)試產(chǎn)生的不必要焦慮、擔(dān)心負(fù)性情緒。此外，TCT檢查在提高宮頸癌細(xì)胞檢出率的同時(shí)，還能發(fā)現(xiàn)如霉菌、滴蟲、衣原體等微生物感染，是目前應(yīng)用于宮頸癌篩查的最先進(jìn)細(xì)胞學(xué)技術(shù)。

李瑞珍等[11]報(bào)道, TCT對(duì)宮頸高度病變患者的診斷敏感性為92.9%、特異性為88.4%。Chen等對(duì)988名婦女分別予以宮頸巴氏涂片和TCT細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)TCT診斷不典型鱗狀細(xì)胞及腺細(xì)胞的靈敏度均提高至80%，高于巴氏涂片檢查靈敏度(43.1%)。瞿曉怡等[12]研究表明，TCT診斷宮頸病變的準(zhǔn)確性與組織病理學(xué)呈高度正相關(guān)性，總體上看,可以認(rèn)為TCT和組織病理學(xué)檢查在反映宮頸病變程度上有較好的一致性。TCT在病原學(xué)診斷上有一定的檢查優(yōu)勢(shì)，可識(shí)別滴蟲、HPV以及白色假絲酵母菌等病原體。此外，TCT取消了巴氏涂片五級(jí)分類法，而是采用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)，分以下3種情況：(1)未發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)病變或者是惡性改變，包括正常組織和炎癥；(2)鱗狀細(xì)胞異常，包括鱗狀細(xì)胞癌、鱗狀上皮內(nèi)病變(包括鱗狀上皮內(nèi)低度和高度病變)和不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)；(3)腺細(xì)胞異常，包括不典型腺細(xì)胞和腺癌。Bethesda報(bào)告系統(tǒng)突破了傳統(tǒng)巴氏涂片五級(jí)分法“癌”與“非癌”界定的局限性，能夠直接反映細(xì)胞學(xué)的改變，對(duì)癌前病變有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了異常細(xì)胞的臨床發(fā)現(xiàn)率[13-14]。細(xì)胞學(xué)檢查的診斷結(jié)果不僅會(huì)受到取樣質(zhì)量以及制片技術(shù)的影響，還與閱片醫(yī)師的診斷水平明顯相關(guān)，因此，TCT檢查也存在一定的缺陷與不足：(1)細(xì)胞離心分散操作時(shí)可使細(xì)胞標(biāo)本產(chǎn)生變化，引起細(xì)胞組織地破損以及異常凝聚；(2)導(dǎo)致細(xì)胞以及細(xì)胞核大小的改變；(3)受制備技術(shù)的限制，背景材料易發(fā)生丟失、改變。因此，TCT細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)異常細(xì)胞仍有一定假陰性率。

TCT取樣的注意事項(xiàng):囑咐患者取材前24h不上藥、不進(jìn)行陰道沖洗、不過性生活、不使用窺器及潤(rùn)滑劑，以免影響標(biāo)本后期制備；盡可能避開經(jīng)期,妊娠期婦女可在妊娠中期取樣；可用于接受激素替代治療婦女檢測(cè)；取材時(shí)如宮頸出血，應(yīng)停止操作；避免3個(gè)月內(nèi)重復(fù)取材；適合所有有性生活婦女，建議每1～2年檢查1次。

2 陰道鏡(colposcope)及鏡下宮頸活檢檢查

陰道鏡是德國(guó)學(xué)者Hans Hinselman在1925年發(fā)明的，經(jīng)過近年來技術(shù)的不斷發(fā)展，陰道鏡直視下活檢已廣泛應(yīng)用于臨床對(duì)宮頸疾病的診斷，特別是關(guān)于宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及早期浸潤(rùn)癌的檢查[15]。陰道鏡原理是通過顯微鏡放大受檢者宮頸及下生殖道的電子信息檢查技術(shù)，可直觀地觀察宮頸表面血管和微小病灶結(jié)構(gòu)以及評(píng)估其病變，通過醋酸白上皮、碘反應(yīng)來評(píng)估宮頸病變，并可進(jìn)行圖文打印、攝影以及儲(chǔ)存，同時(shí)可鏡下取疑似病變組織進(jìn)行病理活檢，避免了宮頸活檢組織取材的盲目性，提高了診斷陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性。

2.1 陰道鏡檢查指征 經(jīng)TCT檢查初步發(fā)現(xiàn)為ASC-US及以上分型者；宮頸刮片初步篩查發(fā)現(xiàn)為巴氏Ⅱ級(jí)或以上者；檢驗(yàn)醫(yī)師肉眼觀察發(fā)現(xiàn)可疑癌變，需要對(duì)可疑灶進(jìn)行定位活檢者；可疑尖銳濕疣、陰道腺病者；陰道惡性腫瘤；宮頸、陰道生殖系統(tǒng)病變治療后復(fù)查及療效評(píng)估者。

2.2 陰道鏡檢查臨床應(yīng)用價(jià)值 陰道鏡檢查價(jià)格低廉，且是一種無(wú)創(chuàng)性操作，在臨床上應(yīng)用較為普遍，對(duì)于宮頸疾病診斷具有較高的敏感性，但存在一定的漏診缺陷。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道表明，陰道鏡下直觀觀察及圖文影像對(duì)CIN擬診的診斷敏感性和特異度分別為84.2%、51.6%。國(guó)外有文獻(xiàn)采用陰道鏡篩查宮頸病變時(shí)，其對(duì)HSIL的診斷敏感性、特異性分別為98.13%、45.11%；對(duì)LSIL的敏感性和特異度都較高，分別是71.14%、81.13%。Bosze等[16]研究指出，與TCT、巴氏涂片等細(xì)胞學(xué)檢查相比，陰道鏡可顯著降低宮頸癌臨床篩查的假陰性率。華西大學(xué)第二醫(yī)院2011年研究報(bào)道，對(duì)260例患者行陰道鏡直視下宮頸活檢，并以宮頸錐切結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)陰道鏡對(duì)宮頸疾病診斷敏感性、特異性分別為97.9%、71.2%；且擬診結(jié)果與病理診斷符合率為82.7%。

由于陰道鏡診斷的特異性較低，西方發(fā)達(dá)國(guó)家并不以其作為篩查的首選方法。為提高陰道鏡宮頸疾病篩出的準(zhǔn)確率，臨床常常將陰道鏡與病理學(xué)檢查相結(jié)合。通過陰道鏡顯微放大直視下取宮頸活檢組織比常規(guī)四點(diǎn)活檢命中率高，在提高活檢陽(yáng)性率的同時(shí)，又避免了不必要活檢，對(duì)早期宮頸癌及癌前病變有著較強(qiáng)的敏感性及特異度，是早期宮頸癌篩查的一個(gè)重要手段。陰道鏡下宮頸活檢可發(fā)現(xiàn)肉眼不易發(fā)現(xiàn)的異常上皮、可疑病灶，并結(jié)合活檢組織病理檢查，提高了診斷的陽(yáng)性率及準(zhǔn)確率；陰道鏡可直觀地觀察受檢者宮頸被覆的細(xì)胞特征，再進(jìn)行醋酸及碘染色，能早期發(fā)現(xiàn)CIN。降低了遺漏的可能，并確診其范圍及位置，為手術(shù)治療提供參考。趙巖等[17]抽選1 900例宮頸疾病擬診患者，對(duì)其中802例行陰道鏡下宮頸組織活檢，發(fā)現(xiàn)CINⅠ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)91例、Ⅲ級(jí)19例，宮頸癌12例；陰道鏡診斷宮頸疾病的敏感度、特異度為96.1%、90.1%，準(zhǔn)確率為98.4%。因此，陰道鏡檢查及宮頸活檢在早期宮頸癌和癌前病變?cè)\斷中發(fā)揮重要作用。同時(shí)，陰道鏡還可介導(dǎo)激光、微波、冷凍、錐切術(shù)等操作，保證宮頸疾病治療后病灶的徹底清除，減少?gòu)?fù)發(fā)及再手術(shù)。

2.3 陰道鏡檢查的應(yīng)用缺陷 陰道鏡是一種形態(tài)學(xué)技術(shù)，目前尚缺乏統(tǒng)一的國(guó)際性圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病變部位的觀察及圖像診斷受操作者主觀因素、片面性的影響，易產(chǎn)生誤差；另外，病灶難以暴露或者是轉(zhuǎn)化區(qū)位于受檢者宮頸管內(nèi)，CINⅠ級(jí)病變與正常轉(zhuǎn)化以及炎癥的區(qū)別難度，導(dǎo)致陰道鏡亦存在一定的漏診缺陷。尤其在絕經(jīng)后婦女，體內(nèi)雌激素水平降低使宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)回縮，因此需要結(jié)合宮頸管搔刮術(shù)或者是細(xì)胞學(xué)檢查來提高準(zhǔn)確率。

3 TCT聯(lián)合陰道鏡檢查對(duì)宮頸疾病的診斷價(jià)值

TCT細(xì)胞學(xué)檢查在臨床應(yīng)用較為普遍，是宮頸惡性病變臨床初篩的常用手段，但其存在一定的誤差，即使TCT細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常亦不能準(zhǔn)確確定病灶的具體位置、范圍。而陰道鏡檢查，由于圖像多變，對(duì)檢查者組織學(xué)、病理學(xué)知識(shí)水平以及臨床經(jīng)驗(yàn)的綜合要求較高；有時(shí)還會(huì)受如生殖道感染、檢查前灌洗或不成熟鱗狀上皮化生引起醋染白色上皮、宮頸管內(nèi)回縮及微小病灶暴露困難等外界因素地干擾，都會(huì)導(dǎo)致陰道鏡診斷的誤診及漏診。TCT細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，而采用陰道鏡檢查可能顯示正常，研究發(fā)現(xiàn)，TCT檢測(cè)和陰道鏡宮頸活檢是兩種互補(bǔ)的檢查方法，應(yīng)將二者聯(lián)合應(yīng)用。王春穎等[18]研究表明，TCT檢查結(jié)合陰道鏡及鏡下宮頸活檢與僅行陰道鏡檢查相比，其對(duì)宮頸病變的診斷符合率明顯提高，證明了兩者結(jié)合應(yīng)用，診斷效果更為顯著。TCT細(xì)胞學(xué)檢查裝置可對(duì)受檢者宮頸管、鱗柱交界及陰道脫落細(xì)胞進(jìn)行全面采樣刮集，制成均勻分散的薄層涂片，是一種高質(zhì)量標(biāo)本，可清晰地觀察異常細(xì)胞，陽(yáng)性檢出率高。而TCT檢查異常后，在行陰道鏡檢查時(shí)會(huì)更細(xì)致的觀察宮頸病灶形態(tài)和結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病變，陽(yáng)性率從而提高。

4 展望

宮頸癌是一種病因明確、發(fā)生過程漫長(zhǎng)、可預(yù)防的惡性腫瘤。多種宮頸癌篩查方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。在我國(guó)，HPV疫苗仍屬于自費(fèi)范疇，臨床尚未廣泛使用，宮頸癌早期篩查仍是預(yù)防宮頸癌的主要方法。宮頸癌篩查方法有傳統(tǒng)的巴氏涂片法、HPV-DNA檢測(cè)、病毒和宿主細(xì)胞DNA甲基化以及miRNA等癌癥進(jìn)展標(biāo)志物檢查等，各種篩查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)化組合；同時(shí)由于資源有限，有些較好的篩查方式價(jià)格較高，對(duì)于發(fā)展中國(guó)家來說難以普及。因此，在宮頸癌的篩查方案中，要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際經(jīng)濟(jì)情況，以最經(jīng)濟(jì)方案達(dá)到最佳效果。TCT與陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合檢測(cè)可提高其診斷準(zhǔn)確性。陰道鏡檢查能保存臨床資料，且兩者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較低，兩者聯(lián)合應(yīng)用是一種容易讓患者接受的無(wú)創(chuàng)性初篩方法。同時(shí)目前迫切需要加大對(duì)國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療投入，提高基層工作者的知識(shí)技術(shù)水平，讓更多婦女受益。