下肢慢性潰瘍感染病原學特點及耐藥性分析

楊 旭，趙 鋼，賈 振，徐永彬，戚 昊

下肢慢性潰瘍是指超過1個月以上仍未愈合的潰瘍，是外科的常見病、多發(fā)病，多發(fā)于中老年人[1]。本病是一種較復雜的疾病，影響多達 3%的成年人口[2]。這種潰瘍病因復雜，病程較長，多合并感染，且愈后極易復發(fā)，治療難度大，嚴重者甚至會出現(xiàn)“癌變”或需要“截肢”[3-4]。目前國內(nèi)對于創(chuàng)面感染的病原學和耐藥性報道相對較少，而是主要集中研究下肢慢性潰瘍的發(fā)病機制、治療以及并發(fā)癥的預防[5]。本研究選擇2016年10月－2017年6月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院周圍血管病科進行治療的61例下肢慢性潰瘍感染患者，通過藥敏結(jié)果制定出合理、有效的用藥方案，以縮短療程、改善預后[6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共61例，男35例，女26例。年齡30～92歲，平均（66.2±10.2）歲。病程114年，平均（7.1±2.8）年。其中靜脈性潰瘍10例，為淤積性皮炎破潰；動脈性潰瘍51例，為下肢動脈硬化閉塞癥和2型糖尿病足病。根據(jù)國家醫(yī)藥管理局制定診斷標準，排除心肝腎等主要臟器功能嚴重障礙者，精神病及嚴重感染、病情危重者。入院前1周均未行任何抗感染治療。

1.2 標本采集 于患者入院第1天（未使用任何抗菌藥物前）給予0.9%Nacl注射液清潔創(chuàng)面及其周圍組織，按照無菌技術(shù)操作規(guī)范采集標本，在感染創(chuàng)面處用無菌拭子對分泌物進行取樣或刮取組織，將取樣標本迅速置入無菌管中，立即送往醫(yī)院檢驗科進行檢測。

1.3 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗 所有采集的標本依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌分離，細菌培養(yǎng)及敏感性試驗分析采用法國梅里埃公司VITEK-60型全自動細菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)。依據(jù)美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)制定的相關(guān)標準進行操作并對結(jié)果判讀，藥敏試驗判讀結(jié)果分為三種，分別為敏感、中介和耐藥。采用國家菌種保存中心標準菌種為藥物的敏感性試驗培養(yǎng)的設(shè)定質(zhì)控菌株，質(zhì)控菌株分別為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌 ATCC35218和ATCC25922。

1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌 61例創(chuàng)面分泌物中，共培養(yǎng)出病原菌52株，其中革蘭陽性菌19株，占36.5%；革蘭陰性菌28株，占53.9%；真菌5株，占9.6%。見表1。

2.2 革蘭陽性菌耐藥率 19株革蘭陽性菌中，多重耐藥菌8株（金黃色葡萄球菌6株，表皮葡萄球菌和模仿葡萄球菌各1株），占42.1%。經(jīng)統(tǒng)計分析，所有革蘭陽性菌對青霉素和復方新諾明的耐藥率最高，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺菌株。見表2。

表1 下肢慢性潰瘍患者感染病原菌分布比例

表2 革蘭陽性菌耐藥率

2.3 革蘭陰性菌耐藥率 28株革蘭陰性菌中，多重耐藥株有20株（15株為腸桿菌科），占71.4%。經(jīng)統(tǒng)計分析，所有革蘭陰性菌對復方新諾明及氨芐西林的耐藥率最高，未發(fā)現(xiàn)耐美羅培南菌株。見表3。

表3 革蘭陰性菌耐藥率

3 討論

下肢慢性潰瘍形成的主要原因是皮膚軟組織缺損合并慢性感染，創(chuàng)面經(jīng)久不愈是其最突出的特點。中醫(yī)學根據(jù)潰瘍的起病部位、發(fā)病病因的不同，將其歸屬于 “臁瘡” “脫疽” “瘡瘍”等疾病范疇?！锻饪普凇吩唬骸办’徴?，生于兩臁，初起發(fā)腫，久而腐爛或津淫瘙癢，破而膿水淋漓”。西醫(yī)根據(jù)病因不同，將下肢慢性潰瘍分為創(chuàng)傷性、感染性、營養(yǎng)代謝性3類[6]。在臨床上，感染常常是導致潰瘍創(chuàng)面長期不愈的重要原因之一，也因此增加了疾病的療程和治療的難度。所以，積極預防創(chuàng)面的感染至關(guān)重要。一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及時應(yīng)用相應(yīng)的抗菌藥物。但由于近年來抗菌藥物的濫用，使得菌株的耐藥性逐漸加強甚至出現(xiàn)改變，因此應(yīng)該及時、正確、合理地使用，從而提高療效，縮短療程，并且減少耐藥性及不良反應(yīng)的發(fā)生。

細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，病原菌共52株，其中革蘭陰性菌共28株，以腸桿菌為主；革蘭陽性菌19株，以金黃色葡萄球菌為主；真菌5株。所有病原菌中以革蘭陰性菌為主導，這與王曉棟等[7]報告的269例下肢潰瘍病原菌耐藥性監(jiān)測中以革蘭陽性菌為主的結(jié)果不同，但與孟艷鮮等[8]和趙俊文[9]的報告相似，究其原因可能與近年來抗生素的濫用有關(guān)，同時由于潰瘍的形成是一個慢性的過程，患者病程較長，經(jīng)過反復經(jīng)驗治療，也可能導致機會感染和革蘭陰性菌感染比例增加。除此之外，大范圍細菌譜變遷可能也是原因之一[10]。

藥敏結(jié)果顯示，檢測出的19株革蘭陽性菌，均為葡萄球菌屬，其中≥3種的多重耐藥菌8株，6株為金黃色葡萄球菌。菌株對青霉素及復方新諾明的耐藥率較高，但未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺菌株。因此萬古霉素、利奈唑胺可用于由金黃色葡萄球菌導致的感染的首選藥物[11-12]。28株革蘭陰性菌中，20株為多重耐藥菌，其中腸桿菌科15株，其對復方新諾明的耐藥率最高，其次為氨芐西林，對美羅培南、亞胺培南等耐藥率較低，與相關(guān)報道較為一致[13-14]。碳青霉烯類抗菌藥物，如美羅培南等，一直是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶或AmpCβ酶的腸桿菌科細菌治療首選藥物，在治療中可優(yōu)先選擇[15]，但2005年后，對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細菌在美國、法國、希臘、南美和澳大利亞等多個國家和地區(qū)報道逐漸增多[16]，碳青霉烯類耐藥菌在全球范圍廣泛傳播，并且檢出率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[17]。此次研究中就出現(xiàn)了耐亞胺培南菌株，但其耐藥率較低，碳青霉烯類藥物依然可以作為治療多重耐藥菌感染的首選藥物，但是應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合使用氨基糖苷類抗菌藥物和其它敏感藥物。

下肢慢性潰瘍的感染程度常影響其預后，如果能在感染初期及時進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)其結(jié)果選擇最佳抗菌藥物進行治療，減少經(jīng)驗用藥，就可以及時控制感染進一步加重。同時，由于病程較長，創(chuàng)面病原菌種類以及菌株藥物敏感性易產(chǎn)生變化，所以需要根據(jù)創(chuàng)面感染的變化，定期進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案，減少耐藥性發(fā)生的同時，也可以有效促進感染創(chuàng)面的愈合，縮短療程，改善預后。