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    外周T細(xì)胞淋巴瘤文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2019-02-25 12:37:02張金梅史瑩馬吉勇
    關(guān)鍵詞:淋巴瘤積液淋巴細(xì)胞

    張金梅,史瑩,馬吉勇

    南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)呼吸內(nèi)科,江蘇 南京 210006

    外周T細(xì)胞淋巴瘤(Peripheral T-cell Lymphoma,PTCL)是起源于成熟T淋巴細(xì)胞的一組異質(zhì)性疾病,不表達(dá)脫氧核苷酰轉(zhuǎn)移酶(TdT),約占所有淋巴瘤的12%,有明顯的地域特征,亞洲高發(fā),歐美低,病因不詳,部分與HTLV-1和EBV感染有關(guān)。好發(fā)于老年人(>50歲),男性多于女性,主要表現(xiàn)為結(jié)外病變合并淋巴結(jié)病變,預(yù)后不良,極易誤診,漏診,因此,提高對(duì)PPL的認(rèn)識(shí)具有重要意義。本文通過(guò)我科2018年5月診斷的一例PTCL病例的總結(jié)及對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí),探討外周T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法,以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

    1 臨床資料

    患者男性,80歲,因“咳嗽咳痰伴氣喘,發(fā)熱2月余”于2018年5月7日入院?;颊?月前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽,咳黃白粘痰,量不多,伴氣喘,活動(dòng)后加重,伴發(fā)熱,體溫最高39.3 ℃,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查胸部CT示左肺占位性病變,兩側(cè)胸腔積液,左側(cè)明顯,予抗感染治療2周,胸腔閉式引流后胸悶氣喘癥狀較前好轉(zhuǎn),但仍有咳嗽咳痰,伴發(fā)熱,為進(jìn)一步診治收入我科。病程中,無(wú)咯血及痰中帶血,無(wú)胸痛,無(wú)乏力盜汗,無(wú)頭暈頭痛等不適,食納睡眠可,大小便正常。既往體檢。有長(zhǎng)期吸煙史20余年,每日10支,已戒煙。入院查體:體溫:38.5 ℃,脈搏:110次/分,呼吸:18次/分,血壓:100/64 mmHg。神志清楚,精神可,右側(cè)鎖骨上可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié),最大者直徑2 mm左右,質(zhì)硬,活動(dòng)度可,無(wú)壓痛。左側(cè)胸廓飽滿,接胸腔閉式引流管一根,在位,呈夾閉狀態(tài),左側(cè)語(yǔ)顫減弱,聽診左肺呼吸音低,右肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音。心律齊,未聞及明顯病理性雜音,腹平軟,無(wú)壓痛,雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷:左肺占位。入院后予比阿培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染,氨溴索化痰,吸氧等治療,完善相關(guān)檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):39.72×109/L,中性粒細(xì)胞:90.50%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) :35.95×109/L,淋巴細(xì)胞:2.9%,血紅蛋白:121 g/L、血小板計(jì)數(shù):368×109/L;血沉:30 mm/60 min;BNP:819 pg/mL;CRP:82 mg/L;消化道腫瘤+肺癌九項(xiàng)腫瘤指標(biāo):糖類抗原72-4:12.8 U/mL;放免干擾素測(cè)定、結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、痰培養(yǎng)、痰涂片找抗酸桿菌:均陰性;心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速;心臟彩超:主動(dòng)脈瓣退行性變并關(guān)閉不全(輕度),二尖瓣關(guān)閉不全(輕度),三尖瓣關(guān)閉不全(輕-中度),左室松弛型異常,左室收縮功能正常;胸部+全腹部增強(qiáng)CT(2018-05-09):左肺門斑 片影,占位可能。右肺下葉小結(jié)節(jié)。兩肺肺氣腫、肺大泡。左肺下葉支氣管擴(kuò)張。兩肺感染。心包少量積液。兩側(cè)胸腔積液。左下肺膨脹不全??v隔、兩側(cè)肺門及氣管隆突下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。肝內(nèi)小囊腫。雙腎囊腫。腹腔及后腹膜腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。盆腔積液(見圖1)。5-9日行氣管鏡檢查過(guò)程中,血氧下降至80%左右,氣管鏡刷片后未行淋巴結(jié)活檢。氣管鏡刷片抗酸陰性。5-17日行骨髓穿刺回報(bào):骨髓增生活躍,粒系多見,部分細(xì)胞胞漿顆粒增多增粗,未見明確血液系統(tǒng)疾病。5-16日行超聲引導(dǎo)下右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢,鏡檢示淋巴組織高度增生,以T淋巴細(xì)胞增生為主,淋巴細(xì)胞大小不一,少數(shù)細(xì)胞有非典型性,難排除淋巴瘤,建議切除完整淋巴結(jié)進(jìn)一步確診(見圖2)。5-19日行右頸部淋巴結(jié)摘除活檢,鏡下見淋巴細(xì)胞高度增生,結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果考慮外周T細(xì)胞性淋巴瘤,非特殊型。免疫標(biāo)記:CD3(2+)、CD43(2+)、CD20(-)、PAX-5(-)、CD15(-)、CD30(-)、Ki-67(約50%)、CD8(±)、CD4(+)、PD-1(±)、CD10(-)、TIA-1(±)、EBER(-)(見圖3)。診斷為外周T細(xì)胞性淋巴瘤,非特殊型?;颊咭话闱闆r差,家屬拒絕進(jìn)一步診治,出院回家隨訪。

    圖1 患者胸部CT示左肺門斑片影,雙側(cè)胸腔積液??v隔、兩側(cè)肺門及氣管隆突下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

    圖2 患者淋巴結(jié)穿刺活檢鏡檢示淋巴組織高度增生,以T淋巴細(xì)胞增生為主,淋巴細(xì)胞大小不一,少數(shù)細(xì)胞有非典型性,難排除淋巴瘤。

    圖3 患者淋巴結(jié)摘除活檢鏡檢示淋巴組織高度增生,以T淋巴細(xì)胞增生為主,淋巴細(xì)胞大小不一,少數(shù)細(xì)胞有非典型性。結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果考慮外周T細(xì)胞性淋巴瘤,非特殊型。

    2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

    外周T淋巴細(xì)胞(PTCL)是一組起源于胸腺后成熟T細(xì)胞或NK/T細(xì)胞的高度異質(zhì)性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤(NHL)。PTCL的發(fā)病率具有明顯的地域差異,在中國(guó),PTCL發(fā)病例數(shù)約占NHL的25%-30%,顯著高于歐美國(guó)家(10%-15%)[1,2]。預(yù)后遠(yuǎn)比B細(xì)胞淋巴瘤差,除ALK+間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)采用傳統(tǒng)CHOP方案具備較好的療效外,其他病理類型預(yù)后均較差[3],一線治療反應(yīng)低,且復(fù)發(fā)率高[4]。中位生存期大約2年,5年總體生存率僅25-30%之間。因此迫切需要引起臨床醫(yī)師的重視,盡早取得更好的療效。PTCL多發(fā)生于老年人(>50歲),ALCL除外,男性多于女性。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,肺原發(fā)外周T細(xì)胞淋巴瘤患者多以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn),少數(shù)患者可因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)X線異常而就診。咳嗽最為常見,其次為發(fā)熱,還可以表現(xiàn)為咯血、痰中帶血、呼吸困難、胸痛、體重減輕等,肺部體檢以病變部位細(xì)濕啰音或呼吸音減低最為常見[5]。因此該病早期較難診斷,極易漏診誤診。本文患者為老年男性,表現(xiàn)為咳嗽咳痰,胸悶氣喘,伴發(fā)熱,查體病變部位呼吸音偏低,臨床上無(wú)特異性。

    肺原發(fā)外周T細(xì)胞淋巴瘤在肺CT檢查時(shí)多表現(xiàn)為邊界不清、單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影、實(shí)變影,伴或不伴有縱膈淋巴結(jié)腫大,本例影響學(xué)表現(xiàn)為與文獻(xiàn)描述一致。肺原發(fā)外周T細(xì)胞淋巴瘤無(wú)論在臨床表現(xiàn)還是影像學(xué)表現(xiàn)都缺乏特異性。本病的確診有賴于病理學(xué)檢查。臨床上可通過(guò)氣管鏡支氣管粘膜活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結(jié)穿刺活檢、內(nèi)科胸腔鏡、外科手術(shù)等方式獲取組織標(biāo)本,結(jié)合免疫組化可以明確診斷本病。前三種檢查手段的創(chuàng)傷性小,患者的依從性較好,可將多種活檢方式相結(jié)合,通過(guò)多次活檢提高陽(yáng)性率。氣管鏡活檢因樣本量少導(dǎo)致陽(yáng)性率低。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺或淋巴結(jié)穿刺活檢,具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn),但如樣本量少,需多次活檢或外科手術(shù)獲取標(biāo)本。本例通過(guò)淋巴結(jié)穿刺活檢后因樣本量較少,再次行淋巴結(jié)切除活檢,結(jié)合免疫組化明確診斷。

    治療上,PTCL的預(yù)后比B細(xì)胞淋巴瘤差,是一組病變進(jìn)展較快的侵襲性疾病,僅有少數(shù)表現(xiàn)為惰性進(jìn)展,且對(duì)于具有侵襲性進(jìn)展特點(diǎn)的PTCL病例,除ALK(+)的病例采用傳統(tǒng)CHOP方案化療具備較好的療效外,其他病理類型的預(yù)后均較差。目前已知的CHOP方案對(duì)于多數(shù)外周T細(xì)胞淋巴瘤的療效并不理想,但目前尚無(wú)該類型淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,這主要與該疾病發(fā)病率低、臨床特點(diǎn)不典型、診斷困難、對(duì)化療藥物反應(yīng)不佳有關(guān)[6]。近年來(lái),有研究顯示大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植可以使患者受益[7,8];多種新型藥物正處于臨床研究階段[9-11],臨床療效及不良反應(yīng)仍需進(jìn)一步探索。

    綜上所述,PTCL發(fā)病率低,臨床特點(diǎn)缺乏特異性,影像學(xué)無(wú)典型表現(xiàn),極易誤診,對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)。但臨床癥狀和影像檢查可以為臨床醫(yī)生提供一些線索,對(duì)于肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)占位性病變,應(yīng)考慮到本病的可能,盡早進(jìn)行有創(chuàng)檢查獲得組織病理標(biāo)本,結(jié)合免疫組化明確診斷。治療除傳統(tǒng)化療方案外,對(duì)于新型靶向藥物的安全性及療效有待于進(jìn)一步研究。

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