權(quán)益沖突：醫(yī)療中知情同意權(quán)行使的困境與出路*

趙銀仁 陳國(guó)芳

1 問(wèn)題之所在

近年來(lái)，在我國(guó)諸多的醫(yī)患糾紛中，手術(shù)同意和簽字問(wèn)題常是媒體報(bào)道的關(guān)鍵詞，其本質(zhì)，實(shí)際上是患者知情同意權(quán)行使中的權(quán)益沖突問(wèn)題。在諸多權(quán)益沖突中，典型的有兩種：其一，患者的最佳利益與他人的代為同意權(quán)的沖突；其二，患者的知情同意權(quán)與診療的自由裁量權(quán)的沖突。本文擬對(duì)知情同意權(quán)行使時(shí)的典型權(quán)益沖突進(jìn)行探討，從而對(duì)權(quán)益沖突情境下患者知情同意權(quán)行使的困境進(jìn)行分析，尋求困境下的出路。

1.1 典型案例概述

1.1.1 案例1：福利院切除智障女子宮案

2005年4月14日，南通市兒童福利院發(fā)現(xiàn)兩名來(lái)了月經(jīng)后的精神病少女生活不能自理，出于種種考慮，福利院將兩名少女送往醫(yī)院，打算進(jìn)行子宮切除手術(shù)。當(dāng)日，由福利院工作人員陳某代表福利院簽字同意，由醫(yī)院外科醫(yī)生王某主刀進(jìn)行了子宮次全切手術(shù)。法院經(jīng)審理認(rèn)為，福利院和醫(yī)院的行為嚴(yán)重侵犯少女的健康權(quán)并致其重傷，因此判決福利院院長(zhǎng)繆某、工作人員陳某、參與手術(shù)的王某和蘇某成立故意傷害罪的共同犯罪，依法追究刑事責(zé)任[1]。

1.1.2 案例2：李麗云案

2007年11月21日，孕婦李麗云與丈夫肖志軍前往北京朝陽(yáng)醫(yī)院就診，醫(yī)生經(jīng)過(guò)檢查提出需要進(jìn)行“剖宮產(chǎn)手術(shù)”。但肖志軍在醫(yī)院告知說(shuō)明后拒絕簽字手術(shù)。醫(yī)院在請(qǐng)示上級(jí)部門后選擇常規(guī)搶救手段，最終孕婦李麗云和胎兒死亡。事發(fā)后李麗云的父母認(rèn)為朝陽(yáng)醫(yī)院在搶救過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)而向法院起訴。法院經(jīng)審理后認(rèn)為醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院的診療行為與李麗云的死亡之間不存在因果關(guān)系，因此駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。但在朝陽(yáng)醫(yī)院自愿向家屬提供一定經(jīng)濟(jì)幫助的前提下，支付給李麗云家屬人民幣10萬(wàn)元[2]。

1.1.3 案例3：強(qiáng)行剖宮案

2010年12月3日，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治了一名臨產(chǎn)孕婦。檢查后，醫(yī)生們認(rèn)為產(chǎn)婦存在胎盤早剝，需要馬上進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。然而產(chǎn)婦在家人和醫(yī)生的多次勸說(shuō)后仍拒絕進(jìn)行手術(shù)，甚至大喊“要自己生”。最終，為保護(hù)產(chǎn)婦的生命安全，醫(yī)院在取得家屬和醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字同意的前提下強(qiáng)行進(jìn)行了剖宮產(chǎn)手術(shù)，但未能挽救胎兒的生命[3]。

1.2 案例評(píng)析

案例1和案例2是較為典型的他人行使代為同意權(quán)時(shí)損害患者權(quán)益的情形。這兩個(gè)案例中，都存在著代為同意權(quán)與患者最佳利益之間的沖突。在案例2和案例3中，可以清晰地看到醫(yī)療方診療的自由裁量權(quán)與患方知情同意權(quán)之間的沖突，但是，兩個(gè)情形極為相似的案件卻產(chǎn)生了截然不同的結(jié)果。

總結(jié)前述案例，其中關(guān)鍵的問(wèn)題在于：其一，在他人代為做出同意時(shí)，該決定是否是患者的最佳利益？其二，在治療中，如果患方拒絕同意醫(yī)療方的治療方案，對(duì)于醫(yī)療方來(lái)說(shuō)是否應(yīng)該堅(jiān)持己見(jiàn)，徑行實(shí)施相應(yīng)的診療行為？這兩個(gè)問(wèn)題也就是前面所述的兩組權(quán)益沖突。

2 權(quán)益沖突一：代為同意權(quán)與患者最佳利益的沖突

如前述案例1和案例2，由他人在行使代為同意權(quán)時(shí)做出損害患者利益的情形不在少數(shù)。要解決這個(gè)問(wèn)題，首先需要明確知情同意權(quán)和代為同意權(quán)的權(quán)利主體，進(jìn)而分析權(quán)益沖突的本質(zhì)和原因。

2.1 權(quán)利主體的立法現(xiàn)狀

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條和《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，知情同意權(quán)的主體是患者本人。同時(shí)，三個(gè)規(guī)定中又分別規(guī)定了“特殊情況”下的例外。從立法上來(lái)看，三個(gè)規(guī)定中關(guān)于知情同意的主體是患者本人基本一致，但是，關(guān)于“特殊情況”下代為同意權(quán)的主體之規(guī)定，存在較大區(qū)別。在什么情況下應(yīng)該由他人代為同意，由誰(shuí)來(lái)代為同意的規(guī)定存在較大分歧。除此之外，在現(xiàn)行規(guī)定中我們還看不到關(guān)于代為同意人應(yīng)該如何進(jìn)行代為同意的規(guī)定，這就使得代為同意人所做出的代為同意極有可能損害患者權(quán)益。

2.2 權(quán)益沖突的原因

第一，患者的最佳利益界定不明。目前，立法上缺乏對(duì)患者“最佳利益”的明確界定，如何判斷患者的最佳利益？當(dāng)他人有可能侵害患者最佳利益時(shí)，如何進(jìn)行救濟(jì)？在立法上缺乏明確的規(guī)定，因此，在實(shí)務(wù)中也常被忽視。特別是在患者的生命健康權(quán)可能受到侵害的情況下，如果不考慮患者的最佳利益，而機(jī)械教條地遵循代為同意的規(guī)定，往往會(huì)造成前述案例1和案例2中所出現(xiàn)的悲劇。同時(shí)，在治療中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及代為同意人往往沒(méi)有真正貫徹“以人為本”、“以患者為本”的思想，這是沖突產(chǎn)生的重要原因。

第二，代為做出同意的前提不明確。所謂代為做出同意的前提，是指在哪些情況下他人才可以代患者做出同意。對(duì)此，現(xiàn)行法律規(guī)定不一致，前述《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條和《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條中的相關(guān)規(guī)定不一致。因此，在哪些情況下他人可以代患者做出同意非常不確定，既不能指導(dǎo)醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)務(wù)中依法取得患方的知情同意，也容易引發(fā)糾紛。

第三，由于立法上的不統(tǒng)一，導(dǎo)致代為同意權(quán)行使主體的規(guī)定混亂。關(guān)于代為同意權(quán)行使主體，在相關(guān)的法律規(guī)定(見(jiàn)前述第二點(diǎn))中的表述不一，患者家屬、近親屬、監(jiān)護(hù)人、法定代理人、關(guān)系人、患者授權(quán)的人等不同的主體散見(jiàn)于各個(gè)規(guī)定中。在法律規(guī)定相互不一、相互沖突的情況下，應(yīng)該如何適用，既是沖突產(chǎn)生的原因，也是目前司法實(shí)務(wù)中的一個(gè)難題。

第四，長(zhǎng)期以來(lái)“家父思想”等傳統(tǒng)觀念的深遠(yuǎn)影響，導(dǎo)致親屬在做出代為同意時(shí)，往往忽視患者自己的意愿，沒(méi)有尊重患者自己的個(gè)人意思，而由家族成員從自己的立場(chǎng)為患者做出決定。當(dāng)家族成員的立場(chǎng)與患者的立場(chǎng)不一致時(shí)，就有可能侵害患者的權(quán)益。這也是代為同意權(quán)與患者最佳利益產(chǎn)生沖突的重要原因。

3 權(quán)益沖突二：知情同意權(quán)與診療的自由裁量權(quán)的沖突

案例2的悲劇提醒我們，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具備一定的甄別能力，面對(duì)明顯損害患者生命健康權(quán)的醫(yī)療決定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極行使自由裁量權(quán)而保護(hù)患者的最佳利益。如在案例3中，醫(yī)院選擇“繞過(guò)”患者“要自己生”的決定，基于診療的自由裁量權(quán)而實(shí)施了剖宮產(chǎn)以保護(hù)患者健康利益。由于自由裁量權(quán)制度還存在種種缺陷，為避免案例2的悲劇再次重演，筆者認(rèn)為有必要對(duì)知情同意權(quán)與診療的自由裁量權(quán)的沖突進(jìn)行分析。

3.1 診療的自由裁量權(quán)的界定

診療的自由裁量權(quán)，是指以保護(hù)患者利益為前提，醫(yī)院所享有的在“特殊情況”下干預(yù)和限制患者的知情同意權(quán)，并直接作出醫(yī)療決定的權(quán)利[4]。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條都從類似的角度確定了醫(yī)院享有診療的自由裁量權(quán)，但并未明確提出該權(quán)利的概念。雖然醫(yī)院享有自由裁量權(quán)，但由于現(xiàn)行立法中對(duì)有關(guān)程序和免責(zé)條款缺乏完善的規(guī)定，這使得醫(yī)院行使該權(quán)利常面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)務(wù)中，醫(yī)療方往往會(huì)盡量遵從患方的決定而不行使自由裁量權(quán)。

3.2 患者的知情同意權(quán)與診療的自由裁量權(quán)的沖突

診療的自由裁量權(quán)本質(zhì)上看，是醫(yī)療方從維護(hù)患者利益出發(fā)而形成的對(duì)患者知情同意權(quán)的限制。在專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療活動(dòng)中，立法者希望通過(guò)賦予醫(yī)院這樣的權(quán)利來(lái)保證治療活動(dòng)的有效進(jìn)行，尊重醫(yī)療權(quán)威，維護(hù)患者的最佳利益。但在醫(yī)療實(shí)踐中診療的自由裁量權(quán)卻常常與知情同意權(quán)發(fā)生沖突，醫(yī)院在沖突中會(huì)陷入及時(shí)救治患者和尊重知情同意權(quán)的兩難境地。醫(yī)院在沖突中即使采取了符合法律規(guī)定的措施，這種兩難的境地也很難有所改變。相反，醫(yī)院若稍有不當(dāng)，患方就會(huì)以權(quán)益受損為由要求賠償。在案例2和案例3中，患者的病情都處于緊急狀態(tài)，醫(yī)院為保護(hù)患者利益，各自行使了自由裁量權(quán)。但當(dāng)患者家屬反對(duì)時(shí)，案例2中的醫(yī)院選擇了讓步而采取保守手段，案例3中的醫(yī)院則選擇堅(jiān)持，“繞過(guò)”知情同意權(quán)而采取手術(shù)。案例2中患者家屬堅(jiān)持反對(duì)手術(shù)，醫(yī)院面對(duì)該情形按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定已經(jīng)履行了自己的責(zé)任，在得到上級(jí)管理部門的指示后采取保守的治療方式，但是卻沒(méi)有避免悲劇的發(fā)生，雖然符合法律規(guī)定，但從情感上很難讓人接受。法院也基于此認(rèn)定醫(yī)院不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。案例3中醫(yī)院為維護(hù)患者的生命健康權(quán)，當(dāng)面對(duì)具有“同意能力”的患者堅(jiān)持反對(duì)手術(shù)時(shí)，“繞過(guò)”患者的同意實(shí)施了手術(shù)，雖未能保護(hù)胎兒，卻挽救了患者的生命。本案從結(jié)局來(lái)看值得推崇，但是，卻留下了值得深思的問(wèn)題，即此類權(quán)益沖突產(chǎn)生的原因，以及如何避免權(quán)益沖突從而實(shí)現(xiàn)患者最佳利益的保護(hù)和醫(yī)療方合法權(quán)益的維護(hù)問(wèn)題。

3.3 權(quán)益沖突的原因

第一，從義利觀角度來(lái)看，診療的自由裁量權(quán)與知情同意權(quán)沖突的背后其實(shí)是醫(yī)療活動(dòng)中的義務(wù)論和個(gè)人主義的功利論的沖突[5]。醫(yī)生出于自我實(shí)現(xiàn)的目的自發(fā)地為維護(hù)患者利益而行使自由裁量權(quán)，這是源于義務(wù)論的自我道德行為。在案例3中，醫(yī)生繞過(guò)知情同意權(quán)直接對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，最終挽救生命的行為即是義務(wù)論的體現(xiàn)?；颊咭孕袨榈墓Ч鳛榈赖聝r(jià)值基礎(chǔ)而在醫(yī)療活動(dòng)中行使自己的知情同意權(quán)，屬于為了結(jié)果而選擇行為，即功利論的自利選擇。在案例2和案例3中，患者家屬及患者也許是出于經(jīng)濟(jì)狀況或傳統(tǒng)思想的考慮而拒絕進(jìn)行手術(shù)，這種為了自己設(shè)置的理想結(jié)果而做出了實(shí)際上不利于生命健康的決定，即體現(xiàn)了患者行使知情同意權(quán)時(shí)的功利主義色彩。這兩種基于不同倫理基礎(chǔ)的權(quán)利在實(shí)踐中必然會(huì)產(chǎn)生沖突。

第二，現(xiàn)行立法存在缺陷。如前所述，《侵權(quán)責(zé)任法》等規(guī)定中僅間接體現(xiàn)了診療的自由裁量權(quán)而未對(duì)其作出直接規(guī)定。因此，當(dāng)出現(xiàn)類似于案例2中的極端情況時(shí)，醫(yī)生只能被動(dòng)地嘗試說(shuō)服患者或家屬以及等待上級(jí)部門的指示?？梢韵胂?，在絕大多數(shù)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本意都是好的，醫(yī)生有救死扶傷的意愿，但是，醫(yī)生在進(jìn)行診療行為時(shí)，也不得不考慮對(duì)自己權(quán)益的保護(hù)。否則在積極采取救治措施后，還可能得不到患者的理解。因此，立法應(yīng)該解決對(duì)醫(yī)療合理的裁量權(quán)的范圍，至少應(yīng)該明確在極端的情況下，為了患者的最大利益和生命健康權(quán)的保障，診療的自由裁量權(quán)應(yīng)該優(yōu)先于患者的知情同意權(quán)。

第三，患方不能充分理解醫(yī)生的告知內(nèi)容，從而與醫(yī)生做出相反的決定。從案例2和案例3來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的方案應(yīng)該說(shuō)是科學(xué)合理的。可是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方案卻沒(méi)有得到患方的認(rèn)可。換言之，患方實(shí)質(zhì)上因?yàn)椴荒艹浞掷斫忉t(yī)生的告知內(nèi)容，而錯(cuò)誤地認(rèn)為自己的決定是正確的，進(jìn)而堅(jiān)持己見(jiàn)。

4 權(quán)益沖突的調(diào)和——患者知情同意權(quán)行使的出路

第一，明確權(quán)利位階。法律制度在實(shí)施過(guò)程中不可避免地會(huì)面對(duì)權(quán)益沖突問(wèn)題。一般認(rèn)為，解決沖突的關(guān)鍵在于從法理上明確各權(quán)利的優(yōu)先性，從而指導(dǎo)立法和司法實(shí)踐。通常，處于優(yōu)先位置的權(quán)利具有如下特點(diǎn)：首先，高位階權(quán)利先于低位階權(quán)利實(shí)現(xiàn)；其次，高位階權(quán)利能夠?qū)Φ臀浑A權(quán)利產(chǎn)生限制；最后，在權(quán)利保護(hù)上，高位階權(quán)利優(yōu)先于低位階權(quán)利，為保護(hù)高位階權(quán)利可以適當(dāng)?shù)負(fù)p害低位階權(quán)利[4]。生命健康權(quán)是一切個(gè)人權(quán)利的基礎(chǔ)，因此，生命健康權(quán)在權(quán)利位階中應(yīng)處于最高位置。如果發(fā)生案例1和案例2中出現(xiàn)的患者生命健康權(quán)可能受到侵害的情形下，患者的最佳利益與他人的代為同意權(quán)產(chǎn)生沖突，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不應(yīng)該固守現(xiàn)有的規(guī)定和習(xí)慣，不應(yīng)該以是否取得代為同意人的同意為是否手術(shù)治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該將患者的生命健康權(quán)放在權(quán)利的最高位階，優(yōu)先于他人的代為同意權(quán)。如果明確這一點(diǎn)，諸如案例1和案例2的問(wèn)題就不會(huì)實(shí)際產(chǎn)生。但是，對(duì)于代為同意人所做出的決定是否是患者的最佳利益，可以參考我國(guó)《民法總則》第三十五條關(guān)于被監(jiān)護(hù)人最佳利益的規(guī)定，即在做出相關(guān)判斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)最大限度地尊重被監(jiān)護(hù)人的真實(shí)意愿，對(duì)此，限于篇幅不做展開(kāi)。

第二，明確同意能力的“標(biāo)準(zhǔn)判斷”。在患者有同意能力的情況下，其醫(yī)療決定應(yīng)該由患者自己做出，當(dāng)患者沒(méi)有同意能力的情況下，應(yīng)該依法由他人代為同意?！巴饽芰Α?，應(yīng)當(dāng)以患者是否具有對(duì)醫(yī)方所告知說(shuō)明的診療狀況有真實(shí)的理解，并以此做出醫(yī)療決定的能力為標(biāo)準(zhǔn)[6]。筆者認(rèn)為，同意能力應(yīng)以現(xiàn)行的民事行為能力為基礎(chǔ)，再以患者的心理素質(zhì)、文化程度、醫(yī)療常識(shí)、精神狀態(tài)為補(bǔ)充來(lái)建立判斷標(biāo)準(zhǔn)，并建立專門的鑒定機(jī)構(gòu)。判斷“同意能力”涉及到醫(yī)學(xué)與法學(xué)的交叉，有很強(qiáng)的專業(yè)性，所以判斷“同意能力”的標(biāo)準(zhǔn)、程序和細(xì)節(jié)需要進(jìn)行專門研究討論，同時(shí)要兼顧醫(yī)療中的現(xiàn)實(shí)情況。雖然，對(duì)于同意能力的判斷，從程序上來(lái)看較為復(fù)雜，但是，在英美等國(guó)基本上建立起了快速可行的同意能力判斷機(jī)制。臨床醫(yī)生通過(guò)術(shù)前問(wèn)卷的形式(類似于目前國(guó)內(nèi)診斷精神病患者所作的問(wèn)卷)可以對(duì)患者的同意能力做出判斷。因此，如果我國(guó)可以指定相對(duì)統(tǒng)一的同意能力認(rèn)定的問(wèn)卷，以此來(lái)協(xié)助各科室醫(yī)生在診療前對(duì)患者同意能力的判斷。

第三，明確代為同意權(quán)的主體。筆者認(rèn)為，代為同意權(quán)的主體可分為4類：(1)法定代理人。通常情況下是被代理人的監(jiān)護(hù)人。行使代為同意權(quán)可以看作行使代理權(quán)，根據(jù)《民法總則》第十九條至第二十二條的規(guī)定，患者如果是限制民事行為能力和無(wú)民事行為能力人，其法定代理人就可以在醫(yī)療活動(dòng)中行使代為同意權(quán)。(2)近親屬。近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母和孫子女、外孫子女。在我國(guó)的立法思想中，近親屬在血緣上是一個(gè)自然人最親密的人，此外，患者生病時(shí)近親屬常常伴隨其左右，當(dāng)患者不能行使知情同意權(quán)時(shí)直接由身邊的近親屬代為同意也具有便利性。(3)關(guān)系人。關(guān)系人主要指男女朋友、同事、同學(xué)等在生活中關(guān)系較為親密的人，但是，必須嚴(yán)格限制權(quán)利行使的范圍、方式，在條件允許的情況下，盡可能由其法定代理人、近親屬做出同意。(4)患者授權(quán)的人。既然代為同意權(quán)源自于代理行為，那么患者就能預(yù)先授權(quán)他人，當(dāng)自己不便行使知情同意權(quán)時(shí)由他人行使代為同意權(quán)。通過(guò)法律保障被授權(quán)的人為保護(hù)患者健康而行使代為同意權(quán)，也是對(duì)患者自我意志的尊重。我國(guó)《民法總則》第三十三條規(guī)定了意定監(jiān)護(hù)制度，允許具有完全民事行為能力的成年人提前確定自己的監(jiān)護(hù)人。那么，患者當(dāng)然可以在自己尚具備完全民事行為能力時(shí)授權(quán)他人作為自己的代為同意人。將以上4類主體確定為代為行使知情同意權(quán)的主體，在實(shí)踐中會(huì)出現(xiàn)沖突，因此需確定他們之間的權(quán)利順位。筆者認(rèn)為，現(xiàn)行立法中存在著法律規(guī)定不一致的情形。但是，應(yīng)該遵循上位法優(yōu)于下位法，新法優(yōu)于舊法等基本原則。首先應(yīng)該適用《民法總則》的相關(guān)規(guī)定，因此，如果按照《民法總則》關(guān)于監(jiān)護(hù)代理的規(guī)定，應(yīng)該先由患者授權(quán)的人和法定代理人來(lái)代為同意。在沒(méi)有前述代為同意人的情況下，按照《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，應(yīng)該由其近親屬來(lái)同意，在沒(méi)有近親屬的情況下由其他關(guān)系人來(lái)補(bǔ)充。即應(yīng)該按照患者授權(quán)的人、法定代理人、近親屬、關(guān)系人的順序來(lái)確定。

第四，對(duì)患者無(wú)法做出同意的“特殊情況”進(jìn)行明確的規(guī)定。概括地說(shuō)，“特殊情況”是指告知說(shuō)明診療狀況后可能引起患者病情加重、導(dǎo)致患者消極對(duì)待治療或者會(huì)給患者帶來(lái)很大的心理壓力等不利于治療活動(dòng)的情況[7]。當(dāng)患者處于重傷昏迷或情緒極度不穩(wěn)定的狀態(tài)而不能以理性的態(tài)度對(duì)診療行為做出判斷時(shí)，筆者認(rèn)為也應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為允許他人行使代為同意權(quán)的“特殊情況”。

第五，建立診前授權(quán)委托制度?！睹穹倓t》第三十三條規(guī)定了意定監(jiān)護(hù)制度，使得患者可以在自己有決定能力的情況下，提前給將來(lái)的自己選定代為同意人。由于知情同意權(quán)的行使涉及到患者生命健康等重要權(quán)益，因此，代為同意人也不能被視為普通代理人，為了應(yīng)對(duì)患者無(wú)法做出同意的“特殊情況”，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者診療前建立授權(quán)委托制度。例如，對(duì)于需要住院治療的患者，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)一份同意書(shū)，同意書(shū)應(yīng)當(dāng)包括例如需要告知或不需要告知的內(nèi)容、告知的對(duì)象、重病患者是否愿意接受維持治療等項(xiàng)目。同時(shí)，醫(yī)院的主管部門應(yīng)當(dāng)制定統(tǒng)一的授權(quán)委托書(shū)，患者可以在接受治療前在授權(quán)委托書(shū)上寫(xiě)明相關(guān)的授權(quán)內(nèi)容，如授權(quán)人、被授權(quán)人和授權(quán)內(nèi)容等，并由患者本人和被授權(quán)人及醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字，從而對(duì)授權(quán)過(guò)程加以規(guī)范[8]。

第六，加強(qiáng)自由裁量權(quán)的相關(guān)立法。一方面，要通過(guò)專門的法條對(duì)醫(yī)院享有的自由裁量權(quán)進(jìn)行明確界定，并具體規(guī)定行使該權(quán)利的程序；另一方面，要完善醫(yī)生自由裁量權(quán)免責(zé)條款的規(guī)定。當(dāng)前我國(guó)立法(如《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條)對(duì)醫(yī)療事故中醫(yī)生的免責(zé)情形的規(guī)定不甚完備。筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)增加對(duì)患者自主放棄治療、代行知情同意權(quán)人做出不利于患者的醫(yī)療決定等情形下醫(yī)生的免責(zé)條款。只有這樣，醫(yī)生才能更有底氣地行使自由裁量權(quán)來(lái)保護(hù)患者的利益。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，層出不窮的醫(yī)患糾紛的一個(gè)重要原因是各方主體間的權(quán)益沖突。要調(diào)和這些權(quán)益沖突和矛盾，解決知情同意權(quán)行使中的困境，找到其出路，尚有諸多問(wèn)題需要厘清和解決。本文重點(diǎn)提示了此類糾紛不斷產(chǎn)生的原因，并分析了調(diào)和沖突的思路和解決辦法。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們攻克了諸多醫(yī)學(xué)上的難題，給患者帶來(lái)了福音。然而，隨著大規(guī)模檢查器械的使用，加深了醫(yī)患雙方間的距離和隔閡，知情同意更多情況下變成了只注重形式的免責(zé)手段，而忽視了其中對(duì)患者最佳利益和自己決定權(quán)的保護(hù)，因此，患方稍有不滿便會(huì)矛盾激化，甚至演變成傷醫(yī)、殺醫(yī)的惡性事件。但是，不得不說(shuō)，要解決醫(yī)患糾紛、化解矛盾，僅靠立法解決不太現(xiàn)實(shí)，立法可以從源頭上解決制度問(wèn)題，但是，醫(yī)患雙方相互信賴，相互配合的友好局面需要全社會(huì)所有人的參與和支持，需要涉醫(yī)相關(guān)部門的統(tǒng)籌調(diào)和，需要解決衛(wèi)生資源相對(duì)緊缺等的現(xiàn)狀，才能實(shí)現(xiàn)和諧社會(huì)的總體目標(biāo)。