PD-1通路相關(guān)藥物在原發(fā)性肝癌治療中的研究進展

楊 旭 史政榮

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶市 400016

原發(fā)性肝癌為我國常見的惡性腫瘤，致死率高。晚期肝癌患者目前治療方法較少，國內(nèi)獲批的全身治療一線藥物只有sorafenib。近年來，免疫檢查點抑制劑，包括以程序性死亡蛋白-1(PD-1)、程序性死亡蛋白配體-1(PD-L1)為靶點的單克隆抗體在腫瘤治療方面發(fā)展迅速，有望成為大多數(shù)腫瘤的一線或二線療法，其在原發(fā)性肝癌治療上也表現(xiàn)出了良好的前景。本文將對PD-1通路相關(guān)藥物的臨床研究做一綜述。

1 肺癌及PD-1/PD-L1介紹

1．1 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌為我國發(fā)病率第四位的惡性腫瘤，腫瘤致死病因中居第三位[1]。隨著生活水平的提高，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。原發(fā)性肝癌病因不明，高危因素包括病毒性肝炎、肝硬化、長期酗酒、黃曲霉菌等，肝癌治療方法多種多樣，主要包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、射頻消融、TACE(Transarterial Chemoembolization，經(jīng)肝動脈化療栓塞)、放療、全身治療等[2]。外科手術(shù)(肝切除、肝移植)是肝癌的首選治療方法，也是最有效的治療方法，但因肝癌患者大多在確診時大部分已達中晚期，能獲得手術(shù)切除或移植的概率較小，并且術(shù)后不可避免地會出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移[3]。對于不能手術(shù)或術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)的肝癌患者，可選擇射頻消融、TACE、放療、全身治療，其具有一定的療效。全身治療作為惡性腫瘤的重要治療方法，在肝癌中并未得到很好的應用，一是常規(guī)系統(tǒng)化療藥物不但會激活HBV 復制，還會損害患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，無法帶來生存效益[2]；二是目前批準用于晚期肝癌一線治療的分子靶向藥物只有sorafenib，但其客觀有效率低(僅2%～3%)、總生存期延長有限(中位生存期僅2～3個月)、缺乏可以預測療效的分子標記物[4]。目前有多項臨床試驗評估一些藥物作為一線或二線全身治療的有效性，包括lenvatinib、brivanib、regorafen、免疫檢查點抑制劑等[5]。其中免疫檢查點抑制劑作為腫瘤全身治療的新方法，近年來發(fā)展迅速，有望成為肝癌的有效治療手段之一。

1．2 PD-1/PD-L1通路 1992年P(guān)D-1在雜交瘤細胞中首先被發(fā)現(xiàn)，其配體PD-L1、PD-L2(Programmed death protein-2)分別于2000、2001年被證實[6]。PD-1為CD28家族成員之一，其配體為B7家族成員之一[6]。 PD-1表達于T細胞、B細胞、NK細胞、骨髓細胞，主要還是活化的T細胞；PD-L1表達于樹突狀細胞、心肌、肺、胎盤等，值得重視的是多種腫瘤細胞均高表達PD-L1分子；PD-L2表達譜比PD-L1小，主要是樹突狀細胞，且腫瘤組織主要表達的是PD-L1，故對PD-1通路的研究主要集中在PD-1及PD-L1[7]。PD-1/PD-L1通路主要為T細胞活化提供負性的協(xié)同刺激信號，抑制T細胞的活化增殖，從而抑制免疫反應[7]。后來的多項研究表明PD-1/PD-L1通路在自身免疫、器官移植、腫瘤免疫方面具有重要意義[6]。在腫瘤免疫方面，PD-1/PD-L1通路抑制T細胞活化增殖，減弱機體對腫瘤細胞的免疫反應，出現(xiàn)腫瘤的免疫耐受或免疫逃逸。申民強等[8]檢測42例原發(fā)性肝癌組織及對應的癌旁正常肝組織中PD-L1蛋白和mRNA表達, 分析PD-L1分子與肝癌分化程度、有無侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果顯示肝癌細胞PD-L1表達明顯高于癌旁組織及正常組織，肝細胞肝癌惡性程度越高，PD-L1表達越強，PD-L1表達水平在伴侵襲轉(zhuǎn)移的肝癌中明顯高于無侵襲轉(zhuǎn)移的肝癌。Gao Q等人[9]發(fā)現(xiàn)204例肝細胞肝癌中PD-L1高表達，PD-L1表達水平與腫瘤分期、術(shù)后復發(fā)具有相關(guān)性。Gani F等人[10]對54例肝內(nèi)膽管細胞癌研究發(fā)現(xiàn)39例PD-L1表達陽性，且PD-L1表達陽性患者生存期變短。在肝癌的腫瘤微環(huán)境中，PD-L1主要表達于Kupffer細胞，PD-L1+ Kupffer細胞與PD-1+ T細胞相互作用，可導致T細胞失去固有的作用[3]。上述研究表明，肝癌組織PD-L1高表達，PD-1/PD-L1通路參與肝癌細胞的免疫逃逸，與腫瘤的分化程度、轉(zhuǎn)移及復發(fā)等相關(guān)，從而為PD-1/PD-L1抑制劑在原發(fā)性肝癌中的應用奠定了理論基礎(chǔ)。

1．3 PD-1/PD-L1抑制劑 PD-1/PD-L1抑制劑是靶點為PD-1或PD-L1的單克隆抗體，其可以阻斷PD-1/PD-L1通路，恢復T細胞免疫活性，提高機體免疫系統(tǒng)的抗腫瘤能力。有報道表明，在miR-155T細胞條件KO(TCKO)小鼠中進行免疫檢查點阻斷，得到了小鼠恢復抗腫瘤免疫的結(jié)果[11]。在另外的小鼠模型中，阻斷PD-1/PD-L1通路，可觀察到小鼠抗腫瘤的免疫反應得到了增強[7]。PD-1、PD-L1這一類可調(diào)節(jié)T細胞活性的分子稱為免疫檢查點分子，其對應的單克隆抗體稱為免疫檢查點抑制劑[5]。從2014年首個PD-1抑制劑Pembrolizumab (Keytruda)獲批用于惡性黑色素瘤至今，已經(jīng)生產(chǎn)并且進入臨床試驗的PD-1/PD-L1抑制劑共有5種，分別是Nivolumab(Opdivo)、Pembrolizumab(Keytruda)、Atezolizumab(Tecentriq)、Avelumab(Bavencio)、Durvalumab(Imfinzi)。截至目前，F(xiàn)DA(Food and Drug Administration，美國食品和藥品管理局)已經(jīng)批準PD-1/PD-L1抑制劑應用于多個癌種，包括黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、頭頸部鱗狀上皮細胞癌、尿路上皮癌、肝癌、胃癌、宮頸癌、Merkel細胞癌、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高或錯配修復缺陷的實體瘤等。2018年6月，CFDA(China Food and Drug Administration，國家食品藥品監(jiān)督管理總局)批準Nivolumab(Opdivo)用于非小細胞肺癌的二線治療，成為國內(nèi)獲批的首個PD-1/PD-L1抑制劑。同年7月，CFDA批準Pembrolizumab(Keytruda)用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性的黑色素瘤，成為第二個在我國獲批上市的PD-1/PD-L1抑制劑。

2PD-1/PD-L1抑制劑在肝癌中的臨床應用

2．1 Pembrolizumab(Keytruda) Pembrolizumab是一種由默沙克生產(chǎn)的高親和力、高選擇性、人源化的IgG4抗體，于2014年9月批準用于惡性黑色素瘤的治療，也是全球第一個獲批的PD-1抗體。2016年，Truong P等人[12]首先報道了1例手術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的肝癌患者對Pembrolizumab良好的反應性：75歲男性患者，診斷為原發(fā)性肝癌，行剖腹探查術(shù)+肝左葉切除術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)后3年復發(fā)轉(zhuǎn)移：AFP(甲胎蛋白) 2 751mg/L、CT提示劍突下8cm×6cm腹壁軟組織腫塊伴多個衛(wèi)星病灶。初給予sorafenib治療失敗，經(jīng)同意后給予患者Pembrolizumab (2mg/kg every 3 weeks)，6個治療周期后，CT提示腫塊縮小至4cm×1.6cm，AFP降至1.7mg/L，無嚴重的不良反應。第2年，Chen SC等人[13]報道了1例肝癌轉(zhuǎn)移合并晚期肝硬化的患者Pembrolizumab聯(lián)合sorafenib治療的有效性：62歲男性患者，診斷為肝癌+乙型病毒性肝炎+酒精性肝硬化，AFP 871ng/ml，CT提示肺轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)、肝左右葉多發(fā)結(jié)節(jié)。給予患者Sorafenib+Pembrolizumab的聯(lián)合治療，治療后AFP降至7ng/ml，CT提示腫瘤縮小，PET-CT證實腫瘤無活動性變化。最近，一項評估Pembrolizumab在sorafenib治療失敗后安全性及有效性的Ⅱ期臨床試驗結(jié)果公布[14]，此項研究共納入104名患者，總體的客觀緩解率17%，46例(44%)患者腫瘤處于穩(wěn)定水平，疾病控制率61%，6個月生存率77%，中位無進展生存期4.8個月，25%的患者出現(xiàn)3～5級治療相關(guān)的不良事件，包括1例死亡患者。目前，Pembrolizumab在肝癌方面的臨床試驗有：評估Pembrolizumab對于無法手術(shù)肝癌患者有效性的Ⅱ期臨床試驗(NCT02658019)、評估Pembrolizumab作為肝癌患者新輔助療法的實用性的Ⅱ期臨床試驗(NCT03337841)、Pembrolizumab作為二線治療應用于亞洲人群的Ⅲ期臨床試驗(NCT03062358)、評估Pembrolizumab聯(lián)合TACE應用于原發(fā)性肝癌的Ib臨床試驗(NCT03397654)、sorafenib聯(lián)合Pembrolizumab應用于肝癌轉(zhuǎn)移患者的 Ⅰb/Ⅱ臨床試驗(NCT03211416)、sorafenib治療失敗的晚期肝癌患者pembrolizumab聯(lián)合SBRT(stereotactic body radiotherapy，立體定向體部放療)的有效性的Ⅱ期臨床試驗(NCT03316872)、Regorafenib聯(lián)合Pembrolizumab用于進展期肝癌患者一線治療的Ib臨床試驗(NCT03347292)等。

2．2 Nivolumab(Opdivo) Nivolumab是另一種高親和力、人源化的IgG4抗PD-1抗體，是FDA批準的由BMS公司生產(chǎn)的第二種PD-1抗體。2017年9月，基于一項多中心、開放標簽、非對比、劑量爬坡和擴張的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結(jié)果(NCT01658878)，F(xiàn)DA加速批準Nivolumab用于晚期肝癌的二線治療。此項研究[15]劑量爬坡階段共納入48例患者，客觀緩解率15%，最終選擇3mg/kg,每2周給藥1次應用于劑量擴展階段。劑量爬坡階段共12例(25%)患者出現(xiàn)3/4級治療相關(guān)的不良反應，3例患者出現(xiàn)嚴重的不良反應，無相關(guān)的死亡事件，大部分不良反應經(jīng)對癥治療后可緩解。劑量擴張階段共納入214例患者，總的客觀緩解率20%(其中2例患者完全緩解)，疾病控制率64%，疾病控制>6個月的患者占比37%，既往未接受sorafenib與接受者總體生存期28.6個月VS 15個月[5]。劑量擴張階段，對其中174例患者進行分析，研究腫瘤組織PD-L1表達水平與有效性的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD-L1≥1%共34例，客觀緩解率為26%，PD-L1≤1%時客觀緩解率為19%。目前，一項隨機的多中心nivolumab與sorafenib對比用于進展期肝癌患者一線治療的Ⅲ期臨床試驗(NCT02576509)正在開展，其以總體生存期為主要治療終點，計劃納入726例成年患者。其他的臨床試驗主要有nivolumab降低手術(shù)或射頻消融后復發(fā)風險評估的Ⅲ期臨床試驗(NCT03383458)、nivolumab聯(lián)合sorafenib用于無法手術(shù)的肝癌患者的一線治療的Ⅱ期臨床試驗(NCT03439891)、nivolumab聯(lián)合TACE用于多發(fā)結(jié)節(jié)的中期肝癌一線治療有效性和安全性評估的Ⅱ期臨床試驗(NCT03572582)、Nivolumab 聯(lián)合SIRT(selective internal radiation therapy，選擇性內(nèi)部放射治療) 用于無法手術(shù)切除的肝癌患者安全性和有效性的評估的Ⅱ期臨床試驗(NCT03380130)等。

2．3 PD-L1阻斷劑 目前已進入臨床試驗的PD-L1抑制劑共3種：Atezolizumab(Tecentriq)、Durvalumab( Imfinzi)、Avelumab(Bavencio)。Atezolizumab為全球首個批準的PD-L1抑制劑，2016年獲批用于治療尿路上皮癌，是一種人源化IgG1抗體。Durvalumab于2017年4月獲批用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，是一種由阿斯利康生產(chǎn)的單克隆抗體。Avelumab是由默克與輝瑞合作開發(fā)的單克隆抗體，已于2017年3月獲批用于治療Merkel細胞癌。PD-L1抑制劑在肝癌方面的臨床試驗相對較少，暫無臨床試驗結(jié)果公布，多項臨床試驗正在進行或處于招募階段。一項隨機、開放標簽、多中心的Ⅲ期臨床試驗，評估Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab作為無法手術(shù)的肝癌患者一線治療的有效性及安全性，以總體生存期為主要治療終點，計劃納入1 200例18～100歲肝癌患者，目前正在開展，結(jié)果值得期待。其他相關(guān)臨床試驗主要有：晚期肝癌患者atezolizumab+bevacizumab聯(lián)合治療與sorafenib的對比研究(NCT03434379)、Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab及放療應用于肝癌或膽管癌的Ⅱ期臨床試驗(NCT03482102)、評估Avelumab應用于sorafenib治療后患者的有效性的Ⅱ期臨床試驗(NCT03389126)、Avelumab聯(lián)合Axitinib作為進展期肝癌一線治療的Ⅰb臨床試驗(NCT03289533)等。

2．4 國內(nèi)臨床試驗 國內(nèi)獨立申辦的PD-1/PD-L1抑制劑在原發(fā)性肝癌方面的臨床試驗較少，主要為全球多中心同步進行的大型臨床試驗。目前，國產(chǎn)的PD-1/PD-L1抑制劑主要有SHR-1210、JS001、GLS-010等。國內(nèi)一項計劃納入18～80歲的肝細胞肝癌患者非隨機化、開放的單臂試驗(CTR20170910)正在開展，旨在評估碳離子放療聯(lián)合SHR-1210治療已發(fā)生轉(zhuǎn)移的肝細胞肝癌的安全性和有效性。另外的臨床試驗主要有：研究GLS-010在晚期實體瘤患者(以三陰性乳腺癌、肝癌為主)中的安全性和耐受性的Ⅰ期臨床試驗(CTR20170692)、PD-1抗體SHR-1210聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼或FPLFOX4方案在晚期肝癌的Ⅱ期臨床研究(CTR20170196)。

3 總結(jié)

腫瘤細胞表面的PD-L1與T細胞表面的PD-1相互作用，在細胞因子的作用下，向T細胞傳遞抑制性信號，影響T細胞活化增殖，減弱機體對腫瘤細胞的免疫反應，參與腫瘤的免疫耐受或免疫逃逸。PD-1/PD-L1的研究已成為腫瘤研究的熱點。近年來，PD-1/PD-L1抑制劑的多項基礎(chǔ)與臨床研究取得了顯著成果，F(xiàn)DA已批準PD-1/PD-L1抑制劑應用于多個癌腫。既往研究報道，PD-1/PD-L1抑制劑導致的免疫相關(guān)不良反應主要有肺炎、皮疹、結(jié)腸炎、肝炎、心臟毒性、腎毒性等[16]。Yi M等人[17]報道了腫瘤組織PD-L1表達水平、腫瘤浸潤淋巴細胞數(shù)量、腫瘤突變載量、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等因子可預測PD-1/PD-L1抑制劑對部分癌種的療效。2017年，nivolumab獲批用于肝癌的二線治療。目前的臨床試驗結(jié)果表明，PD-1/PD-L1抑制劑對于肝癌患者客觀有效率10%～20%，意味著約80%的患者不能獲益，部分患者甚至完全無效，且無準確預測治療效果的生物標志物。聯(lián)合療法可提高有效率，已成為當前PD-1/PD-L1在肝癌方面的研究熱點，有多項臨床試驗正在進行中。但聯(lián)合療法相對而言患者醫(yī)療費用增加，發(fā)生副作用的概率也會增加，故尋找能準確預測肝癌患者PD-1/PD-L1抑制劑治療效果的生物標志物也是我們不斷研究的方向。