苓甘五味姜辛湯治療慢性阻塞性肺疾病思路

范 杰，王鵬東 ，謝宇平

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.嘉峪關(guān)市人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100；3.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。中醫(yī)認(rèn)為慢阻肺屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽上氣”“喘證”“肺脹”“痰飲”等范疇?；颊叨嘁蚱㈥?yáng)不足，寒從中生，運(yùn)化失司，濕聚而成飲；或外寒襲肺，肺失宣降，津失敷布，聚而為飲?！督鹳F要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[2]，飲為水聚，其性屬陰，易傷陽(yáng)遏陽(yáng)，遇寒則凝，得溫則行。脾陽(yáng)能運(yùn)，肺氣能宣，水飲可除。故痰飲治本需以溫藥和之，溫化痰飲為本病論治之關(guān)鍵?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“……沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿?！盵3]方論選錄尤怡《金匱要略心典》卷中：“服前湯(桂苓五味甘草湯)已，沖氣即低，而反更咳胸滿者，下焦沖逆之氣即伏，而肺中伏匿之寒飲續(xù)出也……”[3]故本方遵《金匱要略》之旨，適宜于寒飲蘊(yùn)肺而體質(zhì)偏虛引起的支飲喘證，其主癥有咳嗽、胸滿、咳痰稀白、背寒喜暖、苔白滑、脈弦。經(jīng)方苓甘五味姜辛湯，方中干姜既能溫肺散寒以化飲，又可溫運(yùn)脾陽(yáng)以除濕，故為君藥；細(xì)辛辛溫入肺經(jīng)，溫肺散寒，與干姜配伍則溫肺散寒化飲之力倍增；茯苓健脾滲濕，既可化已聚之痰，又能杜生痰之源，二者共為臣藥，咳久傷肺，且一派溫散之藥，恐耗散肺氣，故佐以酸斂之五味子斂肺止咳，與干姜、細(xì)辛相配，散中有收，散不傷正，收不留邪，使邪去而不傷正，此為仲景溫肺化飲之常用配伍；使以甘草和中，調(diào)和諸藥。藥雖五味，卻配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫散并行，開(kāi)闔相濟(jì)，肺脾同治，標(biāo)本兼顧[4]?，F(xiàn)將臨床收集的3例典型慢性阻塞性肺疾病的診治思路淺析如下。

1 病案介紹

1.1 病案一

患者王某，女，67歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘、氣短40年，加重伴胸悶5天”，門診以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住入院?；颊咦匀朐呵?0天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短、咳嗽、咳痰，痰白量中等，無(wú)胸痛、無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性支氣管炎”，給予“頭孢哌酮舒巴坦注射液、多索茶堿葡萄糖注射液、氨溴索注射液(具體劑量不詳)”治療后，胸悶、咳痰癥狀稍有緩解，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，入院前5天，上述癥狀加重，遂來(lái)我院就診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神欠佳，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)咯血，無(wú)腹痛、腹瀉及黑便，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，食欲、睡眠差，小便如常，大便稀溏，每日2～3次。查體：T：37.7 ℃，P：96次/min，R：20次/min，BP：160/90 mmHg。神志清，精神欠佳，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，胸廓無(wú)畸形，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及散在喘鳴音及濕性啰音。心率96次/min，律齊，各瓣膜未聞及及雜音。雙下肢無(wú)水腫。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)，②高血壓病(2級(jí)，高危)。中醫(yī)診斷：肺脹(寒痰伏肺);中醫(yī)辨證依據(jù)：患者咳嗽、咳痰，色白質(zhì)黏，胸悶，氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑數(shù)?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，病情反復(fù)，日久遷延不愈，久病以致脾腎陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化功能失調(diào)，津液不得輸布，聚而成痰，上注于肺，引發(fā)咳嗽、咳痰。腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力化氣行水，而聚水成痰。痰飲水濕，停聚于肺則咳脹喘滿，日久肺氣虛耗，母病及子，腎不納氣，則氣短，氣喘。本病病變部位在肺，但與脾腎關(guān)系密切，脾腎陽(yáng)虛水濕不化，而聚水成痰，致肺失通調(diào)之功。本虛標(biāo)實(shí)，急性發(fā)作，治療當(dāng)以健脾滲濕、溫肺化飲為主。

治療：西藥給予“持續(xù)氧療；氨溴索10 mL口服，每日1次；異丙托溴銨2噴/次，每日2次”對(duì)癥治療。中藥給予苓甘五味姜辛湯加減治療，處方：茯苓12 g、甘草9 g、干姜9 g、細(xì)辛5 g、白芥子9 g、半夏9 g、蒼術(shù)15 g、五味子5 g、桔梗9 g、白前9 g、陳皮5 g(6劑，水煎服，每日1劑)。囑患者注意休息，適當(dāng)保暖，避免外感風(fēng)寒，以防病情加重。

結(jié)果：經(jīng)上述治療后，患者癥狀明顯較入院時(shí)緩解，咳嗽、咳痰癥狀消失，患者訴偶有氣短，囑患者長(zhǎng)期家庭氧療，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

1.2 病案二

患者習(xí)某，女，67歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短5年，加重1個(gè)月”，門診以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住?；颊哂谌朐呵?年無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短，以冬春季節(jié)及氣候變化時(shí)加重，每次發(fā)作持續(xù)2～3個(gè)月，均在門診或家中治療好轉(zhuǎn)。本次入院前1個(gè)月，咳嗽、咳痰、氣短癥狀加重，以夜間為著，咳痰量中等，色白質(zhì)清，易咳出，自行口服消炎止咳片(用量不詳)癥狀稍好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”收住。本次發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)咳粉紅色泡沫痰及鐵銹色痰，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。查體：T：37.1 ℃，P：65次/min，R：20次/min，BP：150/80 mmHg，神志清楚，精神欠佳，口唇稍發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率65次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音、附加音。雙下肢無(wú)水腫。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)；②高血壓病(3級(jí)，極高危)。中醫(yī)診斷：肺脹(寒痰阻肺)，中醫(yī)辨證依據(jù)：患者素體陽(yáng)虛，肺寒不化，寒飲伏肺，痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降，則咳喘氣急，痰濕阻遏氣機(jī)，則胸脅喘滿。肺脾腎三臟功能失調(diào)其反復(fù)發(fā)作，遷延難愈?；颊呱嗵Π谆}弦。治療當(dāng)以健脾溫肺、以化水飲為主。

治療：西藥給予“持續(xù)氧療；氨溴索10 mL口服,每日1次；茶堿緩釋片0.2 g口服,每日2次”對(duì)癥治療。中藥給予苓甘五味姜辛湯加減治療，處方：茯苓12 g、甘草9 g、干姜9 g、細(xì)辛5 g、地龍6 g、桔梗9 g、白前9 g、半夏9 g、車前子9 g、五味子5 g。6劑，水煎服，每日1劑。囑患者注意休息，注意保暖，避免受涼。

結(jié)果：經(jīng)上述治療后患者癥狀明顯緩解，咳嗽、咳痰癥狀消失，氣短明顯好轉(zhuǎn)，不影響日常生活，1個(gè)月后患者門診復(fù)查，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，囑患者平時(shí)注意保暖，避免受涼，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

1.3 病案三

患者李某，老年男性，75歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰17年，加重伴氣短5天”，門診以“慢性阻塞性肺疾病”收住?；颊哂谌朐呵?7年因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色或黃色黏液痰，呈陣發(fā)性咳嗽，伴活動(dòng)后氣短，以冬春季節(jié)及氣候變化時(shí)加重，每次發(fā)作持續(xù)2～3個(gè)月，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以平喘、止咳、化痰(具體不詳)等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。本次入院前5天無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量中等，色白質(zhì)清，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診(具體用藥不詳)后咳嗽咳痰較前無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)胸悶、氣短，現(xiàn)為行進(jìn)一步診治入院，以“慢性阻塞性肺疾病”收住。發(fā)病來(lái)，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)咳粉紅色泡沫痰及鐵銹色痰，無(wú)午后潮熱及盜汗，食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量減少。查體：T：36.8 ℃，P：92次/min，R：21次/min，BP：130/80 mmHg，神志清楚，精神差，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率92次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無(wú)水腫。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)；②支氣管擴(kuò)張癥。中醫(yī)診斷：肺脹(寒痰伏肺)，中醫(yī)辨證依據(jù)：患者患病日久，遷延不愈，陽(yáng)氣虛衰，久則損傷脾陽(yáng)，寒從內(nèi)生，運(yùn)化失司，脾陽(yáng)既傷，上不能輸送水谷精微以養(yǎng)肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺，致肺氣失于宣達(dá)，通調(diào)失職，津液失于布散，聚而為痰?；颊呱噘|(zhì)淡，苔白，脈滑。治療當(dāng)以健脾滲濕、溫肺化飲。

治療：西藥給予“持續(xù)氧療；氨溴索口服液10 mL口服，每日1次；復(fù)方甲氧那明膠囊2粒，口服，每日2次”對(duì)癥治療。中藥給予苓甘五味姜辛湯加減治療，處方：茯苓12 g、甘草9 g、干姜9 g、細(xì)辛5 g、五味子5 g、桔梗9 g， 6劑，水煎服，每日1劑。囑患者注意休息，注意保暖，避免受涼。

結(jié)果：經(jīng)過(guò)上述治療后，患者癥狀明顯較入院時(shí)緩解，胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，后患者要求回家休養(yǎng)，囑患者回家后注意休息，避免受涼，長(zhǎng)期家庭氧療，1個(gè)月后于我院門診復(fù)查，癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 討論

上述3例慢性阻塞性肺疾病患者診斷明確，均辨證為寒飲內(nèi)生、痰濁阻肺之證。根據(jù)其病機(jī)，寒飲停滯于肺，肺失清肅，宣降失和，故見(jiàn)咳嗽痰多、清稀色白；飲阻氣機(jī)，故胸膈痞滿；舌苔白滑，脈弦滑皆為寒飲內(nèi)停之象。因此治療上以苓甘五味姜辛湯加減健脾滲濕、溫肺化飲為主，輔以氧療、止咳、化痰、抗感染等對(duì)癥治療。如患者風(fēng)寒束表，飲溢四肢，兼有里飲，可在此方基礎(chǔ)上減茯苓，加麻黃、桂枝、芍藥、半夏，即為小青龍湯，發(fā)汗宣肺，溫化寒飲。小青龍湯與苓甘五味姜辛湯用藥、劑量雖相似，但配伍不同，主治有別，前者主治外寒里飲之體實(shí)者，而后者主治寒飲在肺之體虛者。如患者痰氣咳喘，喉中水鳴聲，可在此方基礎(chǔ)上減茯苓、甘草，加射干、款冬花、紫苑、麻黃、大棗、半夏，為射干麻黃湯，散寒宣肺，降逆化痰，該方之喘咳是因寒飲郁肺，由外感風(fēng)寒誘發(fā)所致。故而具備上述證機(jī)的慢性阻塞性肺疾病可選用苓甘五味姜辛湯作為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者病機(jī)不同，隨證加減[5]。

本病治療上應(yīng)用西醫(yī)診斷之優(yōu)勢(shì)，可使該病盡快確診，并按相關(guān)的法則進(jìn)行治療。同時(shí)采用中醫(yī)辨證論治，健脾滲濕，溫肺化飲，辨病與辨證相結(jié)合，可以明顯改善患者臨床癥狀。