靳鋒主任醫(yī)師治療IgA腎病經(jīng)驗總結

金彩元，靳 鋒，王珺琰，谷慧萱 ，郭亞楠，黃小娜

(1.甘肅中醫(yī)藥大學 中醫(yī)臨床學院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院 腎病科，甘肅 蘭州 730050)

IgA腎病，多發(fā)于青少年及兒童，是目前最為常見的原發(fā)性腎小球腎炎，也是引起終末期腎病的主要原因之一[1]。研究表明，IgA腎病經(jīng)過20～30年，可進展為腎功能衰竭，其發(fā)生率為30%～40%[2]，且發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，但其發(fā)生的確切病因及發(fā)病機制尚未明確，一般認為是IgA沉積于腎小球系膜區(qū)引起腎小球濾過異常。西醫(yī)治療此病多用ACEI/ARB類藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等，這些藥物對人體的消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等都有一定影響，而中醫(yī)藥作為祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學，可調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，對疾病的防護及預后有明顯作用。

靳鋒是甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學教授，甘肅省中醫(yī)院腎病科主任，從醫(yī)30多載，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，臨床善于辨證，靈活運用方藥，對治療腎病有獨特的見解。

1 察病因，辨病機

歷代醫(yī)家認為IgA腎病應歸屬于中醫(yī)的“溺血”“溲血”“腰痛”“尿濁”等范疇。靳鋒主任醫(yī)師汲取各醫(yī)家所長，依據(jù)臨床實踐認為IgA腎病是內(nèi)外因相互作用的結果，疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)因是先天稟賦不足，六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等是外因，其病機不外乎本虛標實，先天不足為本，內(nèi)外邪氣及其產(chǎn)生的病理產(chǎn)物為標。

1.1 血尿病因分析

《素問·評熱病論》有云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄峨s病源流犀燭·五淋二濁源流》指出：“尿血，溺竅病也，其原由于腎虛?！本褪钦f疾病發(fā)病的內(nèi)因是先天稟賦薄弱導致人體正氣不足，邪氣易于侵襲，且難以抗邪于外。六淫之邪侵襲人體，正不勝邪，致邪循膀胱經(jīng)從表入里，灼傷腎之血絡，血溢脈外，下迫膀胱；脾胃為水谷之海，主運化水谷精微，化生氣血，飲食不調(diào)及情志失調(diào)傷及脾胃，寒濕內(nèi)生，陰盛則陽病，脾陽運化功能失常，氣血生化無源，致氣血虧虛，氣為血之帥，邪氣侵襲人體，傷及正氣，致氣虛失固，血溢脈外?！堆C論》有云：“守氣者即是血?！毖獮闅庵?，血載氣而運行，失血過多，會出現(xiàn)氣血兩虛；久病體倦者，正氣虧虛，難以促血運行，營血瘀滯，脈絡不通，故發(fā)為出血。因此靳鋒教授認為IgA腎病出現(xiàn)血尿的根本原因是先天稟賦不足，后天又受到病邪的侵襲，致腎絡損傷，血流膀胱，故尿中帶血。

1.2 蛋白尿病因分析

IgA腎病患者行尿常規(guī)檢查常見蛋白尿陽性，靳鋒教授認為腎主藏精，寓元陰元陽，先天不足，腎氣封藏失職，致精氣溢瀉，正如《經(jīng)脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”長期食用辛辣及甘膩之品，濕濁易生，困遏脾胃，脾胃升降失職，致水谷精微輸布失常，精微物質(zhì)下溢膀胱，隨尿而出；肺主宣降，轉輸脾胃之精微，內(nèi)外邪氣，侵襲肺臟，肺氣宣肅失常，精微布散失常，下出水道，尿而為濁。因此靳鋒教授認為蛋白尿的產(chǎn)生與肺脾腎三臟密切相關，內(nèi)外邪氣侵襲人體，致使肺脾腎三臟功能失調(diào)，精微物質(zhì)輸布異常，從下焦而出。

1.3 水腫病因分析

IgA腎病患者容易出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，《素問·水熱學論》篇指出：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也?！本褪钦f腎氣充足，氣化有權，則蒸化津液，清者布行全身，濁者注入膀胱[3]；若先天腎陽不足，氣化失司，清氣難以布散，出現(xiàn)疲乏無力、嗜睡困倦；水濁難以下輸，壅集于體內(nèi)，泛溢皮膚，可見尿少、水腫。腎為先天之本，脾為后天之本，先天與后天相互資生，相互促進，先天溫煦后天，先天腎陽不足，后天脾陽失去溫養(yǎng)，難以運化水飲，水濕內(nèi)蓄，導致頭身困重，腹脹便溏；肺主行水，通調(diào)水道，六淫邪氣侵襲人體，肺氣失宣，水失通調(diào)，津液代謝失常，蘊聚人體，發(fā)為水腫。腎為水火之臟，內(nèi)寄命門之火，靳鋒教授認為水腫的關鍵在于腎火不足，津液難以蒸化，溢于皮膚發(fā)為水腫。

2 辨病機，施方藥

靳鋒教授通過望、聞、問、切，收集大量臨床資料，通過明辨證候，發(fā)現(xiàn)IgA腎病的病機為本虛標實，治療應溫補脾腎，兼以化瘀止血、利水消腫，同時應重視生活及飲食規(guī)律，避外邪，忌生冷。故自擬“腎炎方”：黃芪30 g，鎖陽10 g，芡實20 g，益智仁10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子30 g，香附30 g，烏藥10 g，小茴香10 g，紫草10 g，炮姜30 g，仙鶴草30 g，車前草30 g，大腹皮30 g，以溫補脾腎、化瘀止血、利水消腫。本方以黃芪為君藥，味甘性溫，歸脾、肺二經(jīng)，可補氣升陽、固護肌表，增強人體衛(wèi)氣，抵御外邪侵襲，又可利水消腫，行滯通絡，兼治水腫及氣虛血滯導致的肌膚失養(yǎng)，為君藥。鎖陽，味甘性溫，入腎經(jīng)，具有補腎陽，益精血之效；芡實，歸脾腎二經(jīng)，功在補脾益腎；益智仁，辛溫，可溫脾暖腎；菟絲子為平補陰陽之品，補益脾腎，對脾腎兩虛之便溏泄瀉尤為有效，三藥連用可暖腎縮尿，治療遺精、白濁；續(xù)斷補肝腎，強筋骨，以上藥物重在溫補脾腎、強筋健骨，治療脾腎陽虛導致的腰膝酸軟、筋骨無力。香附，歸肝、脾、三焦經(jīng)，功在理氣寬中，被稱為氣病之總司，善于治療脾胃氣滯、脘腹脹痛；烏藥，辛溫，行氣止痛、溫腎散寒，既可疏三焦氣機，又可治腎陽不足，膀胱虛冷之小便頻數(shù)；《本草匯言》稱小茴香為“溫中快氣之藥也”，善驅(qū)腎經(jīng)之寒而理脾胃之氣，三藥合用主在溫脾胃，暢氣機，助腎之陽氣，以上諸藥共為臣藥。紫草、炮姜、仙鶴草能化瘀止血；大腹皮、車前草均可利水消腫，用于治療小便不利，全身浮腫者，與化瘀止血藥共為佐藥。本方體現(xiàn)了靳鋒教授溫補脾腎以固本的思維，同時針對IgA腎病的相應癥狀，予以化瘀止血、利尿消腫之藥，達到治療疾病的目的。

3 觀癥狀，調(diào)用藥

靳鋒教授善于在臨床上靈活用藥，如腎臟病患者，陰陽失衡，陽氣偏弱，邪氣從表而入，下傳膀胱，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，加連翹10 g、黃柏10 g；如患者出現(xiàn)浮腫，《景岳全書》有云：“凡水腫等病，乃肺脾腎相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土。隨分而言之，而三臟各有所主，然而合言之，而本病皆歸于腎。”故靳鋒教授針對患者出現(xiàn)水腫，加大車前草30 g、腹皮30 g以加強利尿，使水液從下焦而出；肺為水之上源，主行水，患者出現(xiàn)眼瞼水腫加紫蘇子30 g、麻黃10 g，有提壺揭蓋之意，上竅通則下竅自通，達到通利小便的目的；察舌苔白膩而胖大，脾胃運化失常，食谷不化，大便稀溏，加石菖蒲10 g、陳皮10 g行氣化濕，暢通中焦，使脾胃升降恢復正常。古人有言“血不利則為水”，出現(xiàn)水腫的患者，可加川芎10 g、紅花10 g；甚者加莪術10 g、三棱10 g；氣虛者加補骨脂30 g、黨參30 g；腎藏志，遇失眠、難以入睡者，加首烏藤30 g、合歡皮30 g、茯神20 g。

4 重調(diào)護，防邪生

靳鋒教授在臨證時，注重辨證施治，明確疾病病機，以溫補脾腎為本，兼化瘀止血、利水消腫，同時囑咐患者要調(diào)節(jié)生活習慣。其一，囑患者重調(diào)護，避風寒，防外邪，固肌表，正如劉承玄、楊敬等[4]在《風藥治療尿血淺析》一文中論述風邪是尿血的主要病因之一；其二，囑患者調(diào)飲食，忌豆類及海鮮制品，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，使過之，傷其正?！薄督饏T要略》指出：“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則宜體，害則成疾?！币虼嘶颊邞⒁怙嬍辰Y構及飲食節(jié)制，正如王曉燕[5]在《糖尿病腎病患者的飲食護理》一文中提出高蛋白飲食會加重腎臟的高濾過狀態(tài)；其三，囑咐患者勿勞累，腎臟病患者屬于體虛之人，腎為氣之根，勞則傷氣。

5 病案舉隅

范某某，男，45歲，2017年9月13日就診，患者自訴三年前體檢查出尿有潛血(+)，未予以重視，2017年8月尿常規(guī)示：潛血(+++)，遂就診于外院，行病理檢查，被診斷為“IgA腎病”，建議用激素治療，患者拒絕激素治療，于是來我院就診?？滔拢夯颊呱袂澹窨?，自訴腰酸困，眼瞼及下肢浮腫，肢體沉重，疲乏無力，活動后加重，食納可，夜寐安，大便稍溏，小便色紅，量可，夜尿稍頻，舌淡紅，舌體胖大，苔白膩，脈沉細。尿常規(guī)示：尿潛血(+++)，尿蛋白(+)，尿白細胞(-)。靳鋒教授認為其證屬于脾腎陽虛，應溫補脾腎，兼化瘀止血、利水消腫，組方：黃芪30 g，鎖陽10 g，芡實20 g，益智仁10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子30 g，香附30 g，烏藥10 g，小茴香10 g，紫草10 g，炮姜30 g，仙鶴草30 g，車前草30 g，大腹皮30 g；同時加服纈沙坦 80 mg po qd，金水寶2粒 po Tid。囑患者避風寒、調(diào)飲食、勿勞累，同時禁豆類、海鮮、核桃、花生等食品。二診，患者訴腰酸困減輕，眼瞼及下肢輕度浮腫，下肢沉重感減輕，仍感疲乏，胃納可，小便偏黃，舌淡紅而胖大，苔白，脈沉細。復查尿常規(guī)：潛血(+)，蛋白(+)。效不更方，以穩(wěn)固病情。三診，患者訴腰困癥狀緩解，仍有疲乏無力，無水腫消、肢體沉重感，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。尿常規(guī)：潛血(+)，蛋白(-)。上方去大腹皮、車前草，加補骨脂10 g、黨參10 g。服藥后尿常規(guī)各項指標正常，去炮姜、仙鶴草，加當歸10 g繼續(xù)穩(wěn)固病情。半年后，患者未有特殊不適，尿常規(guī)正常。

按：此案患者先天腎氣不足，體質(zhì)較弱，可見腰膝酸軟，又喜食生冷之品，寒濕內(nèi)生，脾陽蘊遏，氣血難以生化，致氣虛攝血失常，血溢脈外，下出膀胱，發(fā)為尿血；脾胃為升降樞紐，寒濕困阻，升降失常，津液代謝失常，溢于體表，產(chǎn)生水腫。患者先天腎陽不足，后天脾陽失于溫補，未予重視，飲食不節(jié)，寒濕內(nèi)生，故腰困、尿血、浮腫加重?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華》有云：“腎臟內(nèi)寓真陽，非溫不納。”故治療采用鎖陽、芡實、益智仁、續(xù)斷、菟絲子以補腎陽，香附、烏藥、小茴香直入脾經(jīng)，補脾陽，化寒濕，治療其本。兼以紫草、仙鶴草、炮姜以化瘀止血，車前草、大腹皮以利水消腫，使水從小便而出。二診患者病情明顯緩解，繼續(xù)服用上方。三診浮腫消失，去大腹皮、車前草，久病體倦，氣虛明顯，加黨參、補骨脂，以補脾腎氣，先天后天之氣得補，疲乏緩解。復查尿常規(guī)潛血(-)，上方去仙鶴草、炮姜，加當歸活血補血、行氣扶正以穩(wěn)固病情。服藥半年，尿常規(guī)正常，患者未訴其他不適。

6 結語

IgA腎病起病隱匿，病程冗長，主要以尿血為主，兼見蛋白尿、水腫，靳鋒教授認為其病機為本虛標實，先天腎氣不足為本，內(nèi)外邪氣及其病理產(chǎn)物為標。主要證型為脾腎陽虛，治療應溫補脾腎，使人體達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，同時依據(jù)病人病情的變化，兼以化瘀止血、利水消腫。腎病患者身體虛弱，易受邪氣侵襲而加重病情，故靳鋒教授強調(diào)患者規(guī)避風寒，調(diào)節(jié)飲食，在堅持西醫(yī)治療的基礎上口服中藥治療，從整體調(diào)節(jié)人體氣機，延緩疾病進展，提高患者生活質(zhì)量。