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    呂翠霞教授治療瘀毒型痤瘡經(jīng)驗

    2019-02-25 12:56:13陳文雅呂翠霞
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2019年10期
    關(guān)鍵詞:烏雞瘀血茯苓

    陳文雅,呂翠霞

    (山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250355)

    痤瘡是毛囊皮脂腺內(nèi)的一種慢性炎癥性皮膚病,發(fā)病多與雄激素睪酮分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、細菌感染和炎癥反應(yīng)等因素密切相關(guān)。此外,還與體質(zhì)、遺傳、飲食、精神因素、化妝品的使用等有關(guān)。在治療上,西醫(yī)以口服抗生素、異維A酸、抗激素類藥物為主,此方法單一且療效不明顯。中醫(yī)對痤瘡的病因病機有悠久而詳盡的認知,在治療上有獨特的優(yōu)越性。

    呂翠霞教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科《金匱要略》學(xué)科帶頭人,從事中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》教學(xué)、臨床、科研工作多年,善用經(jīng)方治療各種內(nèi)科雜癥。呂教授治療頑固難愈的痤瘡,從瘀毒這一病理因素入手,靈活運用經(jīng)方,療效顯著?,F(xiàn)將呂教授治療瘀毒型痤瘡的經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 病因病機

    痤瘡屬中醫(yī)肺風粉刺范疇?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗菲疲骸昂钩鲆姖?,乃生痤痱?!薄皠诤巩旓L,寒薄為皶,郁乃痤?!泵鞔t(yī)家張介賓對此作了解釋:“形勞汗出,坐臥當風,寒氣薄之,液凝為皶,即為粉刺也。若郁而稍大,乃成小癤,是名曰痤。”分析了痤瘡的發(fā)生與汗、風、寒及郁的關(guān)系。明代陳實功《外科正宗·肺風粉刺酒渣鼻》中云:“肺風、粉刺、酒渣鼻三名同種。粉刺屬肺,酒渣鼻屬脾,總皆血熱瘀滯不散所致?!鼻宕罾ぁ锻饪拼蟪伞诽岢觯骸胺物L酒刺,由肺經(jīng)血熱瘀滯不行而生酒刺也?!痹陲L、寒、汗的基礎(chǔ)上,進一步認識到血熱這一致病因素。呂教授在前人理論的基礎(chǔ)上,提出了“瘀毒”理論。“瘀毒”的來源,是瘀血和毒這兩種病理因素相互膠著的結(jié)果。瘀血的產(chǎn)生多與以下因素有關(guān):一是飲食因素。隨著人們生活水平的提高,人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大變化?;颊叨嗍仁撤矢屎裎叮率贵w內(nèi)生痰積熱,痰熱日久化火,入舍于血,煎熬血中津液,血液黏稠則運行不暢,壅滯于體內(nèi)某些部位而成瘀血。誠如《醫(yī)林改錯·積塊》說:“血受熱則煎熬成塊。”二是情志因素。痤瘡患者大多是年輕人,他們面對日益加重的社會競爭和工作壓力,常常會出現(xiàn)各種情志問題。若情志不遂,肝氣郁結(jié)失于疏泄,則氣機不暢,血液運行不暢則為瘀血。《血證論·吐血》中說:“氣為血之帥,血隨之而運行……氣結(jié)則血凝?!比羌膊⊙葑円蛩?。久病入絡(luò),痼病必瘀。任何一種疾病,遷延日久必顯瘀象,痤瘡也不例外。瘀滯日久,加重痤瘡病情,痤瘡遷延難愈,又使瘀象加重。痰、熱、瘀在體內(nèi)蓄積日久則生毒,這就是“毒”的來源。呂教授認為,凡是日久不愈、頑固難治的痤瘡,多與瘀毒密切相關(guān)。

    2 辨證論治

    痤瘡雖然是局部的病變,卻是整體氣血陰陽失調(diào)在面部的一種表現(xiàn)。呂教授通過對臨床上痤瘡病例的觀察分析,根據(jù)患者的癥狀,將瘀毒型痤瘡分為單純型與復(fù)雜型兩種。單純型患者痤瘡顏色暗紅,瘡體有硬結(jié),痤瘡反復(fù)發(fā)作。女性患者多伴有月經(jīng)失調(diào)的兼癥,臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、有小血塊、舌暗紅、脈弦澀。這些癥狀,均提示了患者體內(nèi)有瘀血內(nèi)停,但瘀血阻滯相對較淺。若單純型痤瘡日久失治,瘀血不去則新血不生,體內(nèi)瘀阻漸深而成瘀毒,痤瘡病情加重,臨床表現(xiàn)為痤瘡體積大、顏色深、瘡體飽滿、硬結(jié)堅深、密布臉頰、瘢痕久不愈甚至成條索狀、面色灰暗、眼圈發(fā)黑、舌質(zhì)暗紫、舌下靜脈怒張、脈沉澀。治療時需靈活用藥,辨證論治。

    3 治法特色

    在處方用藥方面,呂教授根據(jù)瘀毒理論,活用經(jīng)方,辨證施治。單純型痤瘡因其瘀阻程度較復(fù)雜型痤瘡輕,故呂教授臨證選用活血化瘀之平劑——桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸,出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇,原方用于治療婦人癥胎并見之癥,方中桂枝、芍藥溫通血脈,調(diào)和營氣;丹皮、桃仁化瘀血,生新血;茯苓健脾益氣,后世廣泛應(yīng)用于各種疾病所見的瘀血證。呂教授以桂枝茯苓丸治療單純型痤瘡,屢獲良效。復(fù)雜型痤瘡因其瘀阻堅深,非一般植物類活血化瘀之品可以勝任,故呂教授臨證常選用破血逐瘀之峻劑——大黃蟲丸。大黃蟲丸,出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇,原方用于治療五勞虛極,內(nèi)有干血之證。臨床可用于治療多種疾病,如肝脾腫大、活動性肝炎、血栓閉塞性脈管炎、子宮肌瘤、葡萄胎以及黃褐斑等。本方蟲類藥物的使用獨具特色,蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬的聯(lián)合應(yīng)用,充分發(fā)揮了蟲類藥物走竄之力強,長于化瘀解毒的優(yōu)勢。在大量應(yīng)用破血行瘀之品的基礎(chǔ)上,配伍芍藥、地黃、甘草、白蜜扶正之品,緩解了逐瘀傷正之慮,煉蜜為丸,是峻劑緩?fù)吨?。尤在涇評價此方:“大黃蟲丸潤以蠕其干,蟲以動其瘀,通以去其閉”,對治療瘀毒阻滯堅深的復(fù)雜型痤瘡效果明顯。呂教授認為:桂枝茯苓丸、大黃蟲丸具有緩消瘀滯,祛瘀生新的功效,在內(nèi)可調(diào)節(jié)臟腑之氣血陰陽,于外可疏通面部瘀毒之阻滯,使肌膚得以濡養(yǎng),痤瘡得以消散。兩方之功效與瘀毒型痤瘡的病機相契合,且服用方便,療效可靠,臨證可作為治療瘀毒型痤瘡的常規(guī)用藥,并根據(jù)患者病情靈活加減,辨證施治。

    4 病案舉隅

    經(jīng)過統(tǒng)計,呂教授在2015-2018年間共治療瘀毒型痤瘡患者31人,均取得了良好的治療效果。現(xiàn)列舉典型醫(yī)案如下。

    案1:李某,女,22歲,2017年11月15日初診。面部痤瘡3月余。痤瘡色暗紅,質(zhì)硬,月經(jīng)量可,色暗,有血塊,經(jīng)前乳脹,無痛經(jīng),手腳心熱,納可,飯后腹?jié)M,眠可,大便日1~2次,始干后不成型,小便調(diào),舌體瘦小,舌質(zhì)暗有小裂紋,苔白膩,脈左沉。處方:①桂枝10 g,白芍10 g,茯苓10 g,丹皮10 g,桃仁10 g,皂刺5 g,白芷6 g(桂枝茯苓丸加減),7劑,水煎服,日1劑,分早晚2次溫服。②烏雞白鳳丸,每次半丸,每日2次。2017年11月29日二診:原有痤瘡減,色變淡,未再有新起,lmp:11.19,血塊減,量、色可。飯后腹?jié)M減,大便日1~2次,不成形,排便欠暢,最近小便頻數(shù),量少,夜間手腳心熱,手心易汗出,舌淡苔水滑,脈寸沉關(guān)滑尺弱。處方:①上方加生黃芪15 g,知母10 g,生石膏15 g,敗醬草10 g桂枝減為6 g,7劑,水煎服,日1劑,分早晚2次溫服。②烏雞白鳳丸,每次半丸,每日2次。2017年12月6日三診:原有痤瘡大減,服藥期間無新起,手汗減輕,舌淡苔白脈沉緩。處方:改服桂枝茯苓丸丸劑,繼服烏雞白鳳丸。隨訪效果良好,原有痤瘡已消,未有新起。

    按:患者為青年女性,痤瘡病史不長,痤瘡色暗質(zhì)硬,結(jié)合其他癥狀及舌象:經(jīng)前乳脹,月經(jīng)色暗,有血塊,舌體瘦小,舌質(zhì)暗,但舌下絡(luò)脈未見怒張,辨為瘀血阻滯證,但瘀阻程度較淺。故初診時予以桂枝茯苓丸活血化瘀。二診時患者痤瘡減輕,于桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上添加石膏、敗醬草化瘀滯,清熱毒?;颊呤中某龊馆^多,考慮其衛(wèi)外不固,故將辛溫透表之桂枝減量,添加黃芪益氣固表,又恐黃芪溫燥太過,佐以知母制約黃芪溫燥之性。兩藥配伍,藥性和緩。三診時患者痤瘡病情已趨穩(wěn)定,故改湯劑為丸劑,丸者緩也,緩消體內(nèi)瘀血,鞏固治療效果。

    案2:孫某,男,21歲,2018年7月1日初診。面部痤瘡6年余,加重3年。痤瘡密布,如黃豆粒大小,瘡體硬結(jié)堅硬,難以透出,顏色暗紫,瘢痕深,部分成條索狀,皮膚粗糙,眼圈發(fā)黑?;颊咂剿仫嬍称湍?,小便黃,大便質(zhì)黏,味臭穢,色重,舌淡苔黃膩,舌下靜脈怒張,右脈沉。處方:①黃連15 g,黃芩15 g,清半夏10 g,干姜10 g,黨參12 g,大棗10 g,炙甘草3 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次溫服。②大黃蟲丸,每次1丸,每日2次;烏雞白鳳丸,每次半丸,每日2次。2018年7月15日二診:服藥期間未有新起痤瘡,部分瘢痕結(jié)節(jié)顏色較上次變淡,硬結(jié)漸軟,大便已通暢,味減,小便黃減,舌脈同前。處方:①生地30 g,玄參15 g,細辛3 g,知母5 g,川牛膝10 g,茯苓20 g,地骨皮15 g,砂仁3 g,肉桂3 g,皂刺6 g,生薏米15 g,桃仁5 g, 7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次溫服。②大黃蟲丸、烏雞白鳳丸原量繼服。2018年8月19日三診:患者病情穩(wěn)定,痤瘡無新起,偶有熬夜新起,新起痤瘡體積較前減小,硬結(jié)已出,瘢痕顏色繼續(xù)變淡,大便日2次,成形,小便已不黃,舌淡苔薄白,脈沉滑。處方:①上方玄參增至25 g,知母改為10 g,砂仁改為4 g,肉桂改為2 g,皂刺改為8 g,加白芷6 g,荊芥10 g,敗醬草15 g。煎服法同前。②大黃蟲丸,每次1丸,每日3次;烏雞白鳳丸,每次3丸,每日3次。隨訪結(jié)果:服藥3月,原有痤瘡已消大半,條索狀結(jié)節(jié)顏色變淺,瘢痕漸平。

    按:患者為青年男性,體型偏壯,素體氣火旺盛,累及血分,熱壅血凝,形成瘀血;飲食習慣偏肥甘厚膩,導(dǎo)致脾胃積熱,釀濕成痰。痰、熱、瘀膠著日久則生毒,導(dǎo)致痤瘡病情嚴重且頑固難愈,初診時表現(xiàn)可以概括為“肌膚甲錯,兩目暗黑”,呂教授以大黃蟲丸為基礎(chǔ)方,蕩滌瘀血。結(jié)合其他兼癥:小便黃,大便質(zhì)黏,色重,味臭穢,舌紅苔黃膩,提示患者體內(nèi)濕熱壅盛,故配合半夏瀉心湯加減,清熱燥濕,改善患者體內(nèi)濕熱壅盛的征象。兩方相輔相成,增強化瘀解毒之功。二診時可見患者體內(nèi)濕熱大減,故將湯劑改用生地、玄參以清血分熱毒;砂仁芳香化濕,薏苡仁、茯苓淡滲利濕,使?jié)裥暗靡詮闹邢路窒粩♂u草清熱解毒;川牛膝引熱下行,以鞏固清熱祛濕的治療效果,從根本上清除“瘀毒”產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。繼服大黃蟲丸,緩消瘀血的同時,使新血漸生,改善面部皮膚甲錯的狀態(tài),使瘢痕漸平。三診時患者病情已得到控制,效不更方,考慮到患者體格較為健壯,故加大清熱解毒、清熱涼血藥物劑量以鞏固治療效果。

    5 結(jié)語

    從以上兩則醫(yī)案可以看出,瘀毒型痤瘡是多種類型痤瘡遷延日久的結(jié)果,患者體內(nèi)往往有多種病理因素錯雜。呂教授治療時遵循仲景標本兼顧的思想,以桂枝茯苓丸、大黃蟲丸化瘀解毒以治標,根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),將辨證論治與辨體論治結(jié)合,配伍清熱、化濕、解毒藥物,從根本上祛除患者體內(nèi)產(chǎn)生的“瘀毒”,諸如痰濕、熱毒、瘀血等病理因素。由于痤瘡的病變在表,病位在上,故配伍含有大量溫熱藥物的烏雞白鳳丸,既能給面部瘀毒之邪以出路,使郁于面部的邪氣得以透發(fā)出來,是“發(fā)表不遠熱”治療思想的體現(xiàn)。又能發(fā)揮烏雞白鳳丸滋陰養(yǎng)血的功效,于活血方中配伍養(yǎng)血方,攻補兼施,使活血化瘀之力更加持久,增強祛瘀生新的功效,是仲景時時顧護正氣思想的體現(xiàn)。

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