陳揚榮教授辨治淋證經(jīng)驗

李蘭芳，吳 競，陳揚榮

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350004；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004； 3.全國名老中醫(yī)藥專家陳揚榮傳承工作室，福建 福州 350004)

陳楊榮，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，全國第三批老中醫(yī)藥專家，享受國務(wù)院特殊津貼專家，從事臨床、教學(xué)、科研四十余年，勤于臨證，治學(xué)嚴謹，臨證多見泌尿系感染病人，對于淋證的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并取得了較好的療效。筆者有幸隨師跟診學(xué)習(xí)，收益良多，茲不揣淺陋，試將吾師治療淋證經(jīng)驗論述如下。

1 病因病機

對于淋證的病因病機，歷代諸家均倡濕熱蘊結(jié)下焦、腎與膀胱氣化不利，陳教授在歷代醫(yī)家對淋證認識的基礎(chǔ)上，結(jié)合當?shù)靥卣餍詺夂蚣叭梭w體質(zhì)，總結(jié)出淋證以濕熱毒邪為病機之關(guān)鍵，腎虛為病變之本。

1.1 濕熱毒邪為病機關(guān)鍵

福建地處我國東南沿海地帶，屬亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，四季溫暖濕潤，雨量豐沛，近年來常出現(xiàn)熱島效應(yīng)，故氣候濕熱，久居潮濕而炎熱氣候環(huán)境中的人群易釀濕熱，此為外濕；而在此自然環(huán)境下，當?shù)鼐用衿忍鹗常^度飲酒、恣食生冷、炙烤、辛辣等濕熱之物亦成趨勢，飲食不節(jié)則水濕、食滯內(nèi)停，此為內(nèi)濕[1-2]。內(nèi)外濕相合，脾胃受害，運化失常，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，故肺、脾、腎及三焦等多臟腑功能失調(diào)，津液輸布障礙，致濕濁內(nèi)生，濕性黏滯，久而化熱，濕熱相合則膠著難化，邪毒內(nèi)蘊，下趨注于膀胱發(fā)為淋證。正如明代方隅在《醫(yī)林繩墨》中所說“濕熱者，因濕而生熱也，脾土為病也……小便黃濁”，故陳教授認為濕濁、熱毒之邪為淋證病機之關(guān)鍵，是淋證發(fā)生、發(fā)展、遷延的重要因素。

1.2 腎虛為病變之本

陳教授常言：“人體有虛故而得病?！彼^“至虛之處，便是容邪之所”，故認為淋證以腎虛為病變之本。一方面，淋證與腎臟相關(guān)。腎為水臟，主水液代謝，是職司和調(diào)節(jié)水液代謝的主要臟器，與膀胱相屬絡(luò)。膀胱則貯存和排泄尿液，而其生成及排泄依賴腎氣、腎之陰陽的作用協(xié)調(diào)，二者功能正常，則清濁可分，清者回收，濁者排泄。若腎虛失其分清別濁的功能，膀胱開合失司，則可致尿頻、尿急、尿不盡感等小便異常的病癥。由此可及，膀胱、尿液的病變，均與腎有關(guān)。另一方面，腎虛則易致淋?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“蓋無虛，故邪不能獨傷人”，指出當人體陰平陽秘時，病邪難侵，即使侵襲致病，亦輕淺易愈，正應(yīng)“正足邪自去”“邪去正自安”之語，而當人體正氣不足，難抗邪氣時，則發(fā)病，即“言氣所虛之處，邪必湊之”，說明受病之先，必定是在人體正氣先有不足之處。故腎虛水液代謝障礙，蒸化水氣不能，致濕邪漸生，日久蘊熱，二者膠著犯于下焦，耗液傷陰，使虛者益虛，久淋不愈，反復(fù)發(fā)作。由此可見，淋證的發(fā)病、預(yù)后與腎虛相關(guān)。

2 診療特色

2.1 強調(diào)動態(tài)辨證

陳教授臨證強調(diào)辨證論治，并認為應(yīng)“動態(tài)辨證”，不可固守單一證型，要注意各淋證之間的交叉，從多方面入手，同時又強調(diào)抓主要矛盾，認為在疾病的不同階段，根據(jù)患者所苦、所急，或治其本，或治其標，或標本同時兼顧，均為治病求本之治。

淋證類別有六淋之分，證候有虛實之別，病情有標本緩急之主次。故臨床辨證時應(yīng)首先區(qū)分“熱淋、血淋、氣淋、石淋、膏淋、勞淋”之類別。繼則應(yīng)審察其證候之虛實，通過虛實辨證可以了解病體的邪正盛衰，辨別疾病的性質(zhì)，更好地指導(dǎo)處方用藥。陳教授在淋證的臨床辨治中，十分強調(diào)虛實辨證。再則應(yīng)辨淋證標本緩急之主次，淋證病人病情復(fù)雜多樣，故在治療淋證時陳教授強調(diào)運用標本理論，分清疾病標本主次，明辨病情緩急，抓住疾病的主要矛盾，他認為，復(fù)雜病證往往存在多種矛盾，在疾病的發(fā)展過程中，有時次要矛盾可上升為主要矛盾，或舊矛盾尚未解決又出現(xiàn)新矛盾，故臨證中區(qū)分標病與本病的緩急主次，有利于從復(fù)雜的病變中抓住關(guān)鍵，做到治病求本。

2.2 辨治用藥

在治療上，陳教授遵張景岳“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”的治療原則，時時告誡不可囿于古之忌汗、忌補之說，犯虛虛實實之戒[3]。強調(diào)淋證病情復(fù)雜，臨證時應(yīng)心有定見，有方有守，積量變到質(zhì)變，不可朝更夕改。同時也強調(diào)不可一味利尿通淋，以免津傷陰耗變生他證，避免過用苦寒，以免胃敗而病難痊愈，故在濕熱毒邪去其大半時，應(yīng)顧護其胃氣，常予茯苓、薏苡仁等甘淡之品，既可健脾助運又可利濕通淋，兩擅其用。

陳教授治療熱淋常用八正散合六一散加減，濕重者，加二妙、四妙之類；熱毒盛者加冬葵子、蒲公英、金銀花；若兼有氣滯加入青皮、元胡、川楝子等。治療血淋分虛實，實證常用小薊飲子合六一散加減，常大薊、小薊同用。血淋虛證，常用六味地黃丸加減，多生熟地黃同用，有瘀血征象，加牛膝化瘀止血；腎陰不足者，加二至丸滋陰補腎；久病氣虛不攝者，加黃芪、黨參益氣攝血。尤在涇認為“散熱利小便，只能治熱淋、血淋而已。其膏沙石淋，必須開郁行氣，破血滋陰方可”，故陳教授在治療石淋常用自擬三金排石散加減，每獲良效。瘀血阻滯較明顯者加入僵蠶、蟬蛻、水蛭活血通絡(luò)；濕熱較重者，加四妙散。對于臨床上砂石直徑較大或結(jié)石形態(tài)不規(guī)整、棱角銳利的患者，建議體外碎石或手術(shù)治療為主。治療膏淋常以清利濕熱為法，輔以分清別濁，多以萆薢分清飲加減，小腹脹，尿澀痛，淋瀝不暢，加烏藥、青皮疏利肝氣；腎虛者加枸杞、續(xù)斷、覆盆子補益肝腎。氣淋亦分虛實兩治，實證多用烏藥湯加減。氣淋虛證，多用金鎖固金丸加減；若肝郁化火，加梔子、黃芩清熱瀉火；脅肋脹痛者，加元胡、郁金疏肝理氣。勞淋治療上遵“虛則補之”之則，大補元氣，益腎填精，以助膀胱氣化，以六味地黃湯加減，若腰痛，加杜仲、桑寄生、枸杞子、續(xù)斷補腎強腰；若陽虛明顯者，加仙茅、仙靈脾溫腎暖陽。

2.3 常用藥對

2.3.1 瞿麥-萹蓄 瞿麥苦寒沉降，性滑利，善利小腸而導(dǎo)熱下行，能利小便，通淋閉，化濕熱，黃元御謂其“利水而開癃閉，瀉熱而清膀胱”，《本草正義》認為：“凡下焦?jié)駸崽弁粗T病，皆可用之?！比q蓄亦善下行利水，清膀胱濕熱；二藥伍用，清熱通淋止痛效佳。陳教授常用治濕熱淋濁，小便不利，熱淋澀痛。

2.3.2 萆薢-益智仁 萆薢善分利清濁，益智仁善補腎固精縮尿，一以分利為要，一以固攝為主，一澀一利，相互制約，可固下元，利小便，祛濕濁。陳教授多用于膏淋，或小便雖不白濁，但頻數(shù)者，或年老膀胱氣化不利，夜尿頻多者。

2.3.3 白茅根-琥珀 白茅根，甘、寒，善清血分之熱，具有涼血止血，利尿通淋之功。琥珀，味甘淡，性平，有鎮(zhèn)驚安神，散瘀止血，利水通淋的作用。《名醫(yī)別錄》謂其能“主安五臟，定魂魄，消瘀血，通五淋?！绷茏C久病不愈，病人情志多抑郁，故而陳老師亦取其安神定志之用，可安撫病人的情緒。二藥配伍，淡滲行水，涼血止血。陳教授常二藥伍用于血淋、或熱淋兼見尿色紅赤、或夾有血塊者，為陳教授疏利下焦常用藥對。

2.3.4 大薊-小薊 大薊，性寒、涼降，涼血止血，散瘀消腫之力強，而小薊，亦能涼血止血，兼能利尿通淋，清利膀胱濕熱，故尤長于治血尿、血淋?！侗静萸笤费裕骸按笏E、小薊二味根、葉，俱苦甘氣平，能升能降，能破血，又能止血?！倍幘哂兄寡涣麴龅奶攸c，相互配伍，涼血止血、利尿通淋，可用于血熱出血的下焦病證。

2.3.5 蒲公英-野菊花 蒲公英，苦甘性寒，清熱利尿通淋作用較佳，《本草備要》評價其“為通淋妙品”，《滇南本草》言其：“止小便血，治五淋癃閉，利膀胱?！迸R證中，見熱毒甚者，陳教授常配伍野菊花，野菊花性涼，清熱解毒力強，二藥合用清熱解毒之功益彰。

2.3.6 滑石-甘草 滑石，味甘淡性寒，質(zhì)重而滑，李時珍釋其名曰：“滑石性滑利竅，其質(zhì)又滑膩，故以名之?！笨上吕螂姿溃箖?nèi)蘊之熱，使?jié)駸嶂皬男”愣?，為利下竅之要藥；少佐甘草瀉火解毒，和其中氣，并可緩和滑石寒之性。二藥相配，共奏清熱利水通淋之效，使內(nèi)蘊之濕從下而泄，則熱可退，淋可通。陳教授應(yīng)用于淋證時，遵“六一”的比例配伍，以六份質(zhì)重寒滑的滑石，與一份甘緩和中的甘草相配，滲濕利水，通利膀胱，故能清熱利水通淋，使清熱而不留濕，利水而不傷正，治一切砂石諸淋。

2.3.7 生地黃-熟地黃 生地黃，甘、苦，甘能養(yǎng)陰生津，苦能泄熱，善走血分，偏于涼血，功專滋陰清熱、涼血止血。熟地黃，甘，微溫，該藥味厚氣薄，質(zhì)地滋膩，能補五臟之真陰，為滋陰補腎、益精填髓之要藥。二藥參合，善補真水，清熱涼血，滋陰生津，補腎填精之力益彰。

2.3.8 木香-枳殼 木香，氣味芳香，能升降諸氣，為宣通上下、暢利三焦氣滯的要藥，可行氣止痛。枳殼，理氣寬中，行滯消脹。二藥相伍，理氣行滯，臨證常用治氣淋、石淋，伴有小腹脹痛。

3 驗案舉隅

3.1 熱淋案

姜某某，女，25歲，2017年9月27日初診。1周前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡感，尿道灼熱、疼痛，伴腰酸，查尿常規(guī)示：隱血3+，紅細胞33個/μL。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。辨為濕熱蘊結(jié)下焦之熱淋證，治以清熱利濕通淋。方以八正散合六一散加減，處方：瞿麥10 g、萹蓄10 g、大薊10 g、生地黃12 g、車前草12 g、淡竹葉10 g、蒲公英12 g、野菊花10 g、炒梔子10 g、黃芩10 g、滑石24 g、烏藥10 g、山萸肉12 g、茅根10 g、甘草4 g，上方予7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用。2017年10月11日二診，訴藥后尿頻急、灼熱疼痛癥狀減輕，復(fù)查尿常規(guī)：隱血1+，紅細胞：8.9個/μL，守方加牛膝10 g。2017年8月30日三診，訴藥后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿常規(guī)正常，守方鞏固。

按：根據(jù)患者癥狀，辨為淋證之熱淋無虞?；颊呒毙云鸩?，為實證。濕熱毒邪蘊結(jié)下焦，故見尿頻、尿急、尿不盡感，尿道灼熱、疼痛，此為主要矛盾；熱灼血絡(luò)，故尿常規(guī)中見潛血；病位在腎與膀胱，腰為腎之府，故可伴見腰酸，二者為次要矛盾。故治療上以清熱解毒、利濕通淋為主，兼以涼血止血，予瞿麥、萹蓄、生地黃、車前草、滑石、甘草清熱利濕通淋，清下焦之熱，蒲公英、野菊花清熱解毒，淡竹葉、黃芩清上焦之熱，炒梔子清三焦之熱，大薊、茅根涼血止血，烏藥、山萸肉防大隊苦寒藥物利水傷陰，諸藥合用清熱利濕通淋。藥后患者尿頻急、尿道灼熱疼痛感減輕，故二診守方，加牛膝引熱從小便而出，兼補肝腎，利水而不傷正。癥狀好轉(zhuǎn)后，因淋證易反復(fù)，故予守方鞏固。

3.2 石淋案

陳秋霞，女，48歲，2017年8月23日初診。主訴：尿頻、尿急、尿痛3月。緣于3個月前體檢時發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)輸尿管狹窄，雙腎結(jié)石積水，左側(cè)GFR：5.34 mL/min，右側(cè)：45.27 mL/min。遂至福建省立醫(yī)院行“雙腎碎石術(shù)+輸尿管擴張術(shù)”，復(fù)查結(jié)石已碎解，排出大量結(jié)石，術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道灼熱感，無肉眼血尿，尿中有泡沫，無腹部疼痛，無雙下肢浮腫，多次查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均陰性，予口服“可樂必妥”癥狀改善不明顯，患者為求進一步診療，遂求診于國醫(yī)堂陳揚榮主任門診，查尿常規(guī)：白細胞3+；泌尿系彩超：左腎積水。辰下癥見：尿頻，尿急，尿痛，尿道灼熱感，無肉眼血尿，無尿量減少，無腹部疼痛，無發(fā)熱畏寒，納可寐安，大便通調(diào)。中醫(yī)辨為淋證之石淋并發(fā)熱淋，治以清熱利濕通淋，方選八正散合六一散加減，處方：瞿麥10 g、萹蓄10 g、大薊10 g、生地黃12 g、車前草12 g、白茅根15 g、琥珀4.5 g、蒲公英12 g、野菊花10 g、炒梔子10 g、黃芩10 g、滑石24 g、甘草4 g，予上方7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用。囑其清淡飲食，忌肥膩香燥、辛辣之品，多飲水，適當運動，增強體質(zhì)，禁房事，注意適當休息等。2017年8月30日二診，患者尿道癥狀較前明顯減輕，守方去蒲公英、野菊花、萹蓄、瞿麥、生地黃、大薊，加金錢草30 g、海金沙18 g、豬苓10 g、雞內(nèi)金15 g、牛膝10 g、石韋10 g、茯苓10 g、冬葵子10 g、木香5 g、枳殼5 g、澤瀉10 g，予7劑繼進。2017年9月6日三診時訴服藥后有一日排尿時腰部酸痛，后癥狀完全緩解，未再發(fā)作，復(fù)查泌尿系彩超正常，守方加黃柏10 g再進。2017年9月13日四診，訴癥狀未再發(fā)作，守方鞏固。

按：此案為淋證無虞，初診時患者以熱淋癥狀為主，石淋癥狀為次，故陳教授先予八正散合六一散加減清其積熱。濕熱即除大半，尿頻急、灼熱感癥狀改善后，可予滌其細小砂石，故二診時去蒲公英、野菊花、萹蓄、瞿麥、生地黃、大薊，避免其寒涼久用傷其胃氣，予加陳教授常用三金排石散排石通淋，砂石去則水道利，故諸癥愈。

4 結(jié)語

陳教授臨床四十余載，在辨證、用藥方面均有自己的獨特經(jīng)驗，且其療效顯著。筆者窺豹一斑，未能盡知其全，其經(jīng)驗還有待進一步鉆研及整理。