負(fù)壓封閉引流技術(shù)在燒傷治療中的研究進(jìn)展

張麗君，繆玉蘭

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷外科，昆明 650101)

一直以來，燒傷事故的發(fā)生率高居不下，嚴(yán)重?zé)齻麑颊叩纳怼⑿睦砭斐蓢?yán)重的影響[1]。目前報道了多種燒傷創(chuàng)面治療方法，如壓力療法、激光照射、浸浴療法、局部藥物使用、超聲、高壓氧、皮膚替代物等[2-3]。1993年，F(xiàn)leischmann等[4]首次將負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)用于四肢軟組織損傷治療，取得了良好的效果。裘華德和王彥峰[5]將VSD技術(shù)引入我國，隨著VSD技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，其應(yīng)用范圍越來越廣泛，在諸多燒傷外科創(chuàng)面的治療上取得了顯著的療效。VSD技術(shù)主要應(yīng)用于大面積皮膚和皮膚軟組織缺損、體表急慢性感染或非感染性創(chuàng)面、外傷所致的組織缺損或臟器缺損、糖尿病足、壓瘡以及下肢靜脈性潰瘍等。VSD技術(shù)的高效引流能徹底清除創(chuàng)面分泌物，保證創(chuàng)面清潔，為促進(jìn)創(chuàng)面肉芽快速生長提供良好的環(huán)境基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)有效的創(chuàng)面愈合或移植物成活，為燒傷創(chuàng)面的治療開辟了新方法。目前，VSD技術(shù)是皮膚及軟組織創(chuàng)傷愈合應(yīng)用普遍且療效滿意的治療方法之一?，F(xiàn)對VSD技術(shù)的原理、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及優(yōu)勢予以綜述，以期更好地促進(jìn)臨床應(yīng)用。

1 VSD的作用機(jī)制

VSD將帶有多側(cè)孔引流管的醫(yī)用敷料放置于創(chuàng)面，半透性薄膜覆蓋于敷料表面形成密閉環(huán)境，通過間斷或持續(xù)地引流壞死組織及滲液，高效全方位地引流創(chuàng)面分泌物、促進(jìn)肉芽生長和創(chuàng)面愈合。隨著對VSD作用原理的不斷深入研究，VSD對各學(xué)科促進(jìn)創(chuàng)面愈合均有積極作用。

1.1 清除壞死組織、抑制細(xì)菌生長、營造濕潤環(huán)境 創(chuàng)面組織失活壞死后可成為細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，并分泌阻礙創(chuàng)面修復(fù)的酶類，創(chuàng)面細(xì)菌壞死釋放毒素。將VSD技術(shù)用于脊柱內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后感染部位發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面引流充分、滲出減少、炎癥介質(zhì)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，感染得到有效控制[6]。Mou?s等[7]對治療手術(shù)關(guān)閉前需處理的開放性切口的研究發(fā)現(xiàn)，VSD治療組細(xì)菌數(shù)量遠(yuǎn)低于常規(guī)濕紗布治療組。繼Winter提出的“濕性愈合環(huán)境理論”后，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VSD可為創(chuàng)面創(chuàng)造濕潤、微酸的條件[8]。Wiegand等[9]的研究證實(shí)，pH=5較pH=7時細(xì)菌增殖數(shù)量降低10%，且酸性環(huán)境可提高氧氣釋放量[10]。VSD營造的濕性環(huán)境還可減輕患者的干性疼痛[11]。VSD能及時清除壞死組織和毒素，破壞細(xì)菌繁殖的環(huán)境，營造濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生成，從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。

1.2 增加創(chuàng)面血流量、改善微循環(huán) 損傷創(chuàng)面的局部血運(yùn)障礙是影響創(chuàng)面愈合的重要因素之一。Brudno等[12]認(rèn)為，VSD所形成的創(chuàng)面微環(huán)境有助于血管發(fā)芽和血管生成。負(fù)壓環(huán)境下，血管生成素1、酪氨酸激酶受體-2的磷酸化、血管生成素1/血管生成素2、α平滑肌肌動蛋白以及膠原蛋白Ⅳ較凡士林紗布治療組顯著升高，表明負(fù)壓環(huán)境下早期血管數(shù)量增長速度較對照組快，可更好地促進(jìn)血管穩(wěn)定成熟，顯著增加創(chuàng)面血管灌注量[13]。Elnahas等[14]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的負(fù)壓吸引可誘導(dǎo)小動脈舒張，從而增加血流量。VSD可促使微循環(huán)流速和微血管口徑顯著增大，豐富的血流可提高組織的灌流、改善創(chuàng)面的氧供、清除毒性物質(zhì)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15]。

1.3 機(jī)械牽拉作用 VSD覆蓋于創(chuàng)面后，VSD敷料中的間隙與組織接觸產(chǎn)生牽張力[16]。Yamamoto等[17]對負(fù)壓作用下肺泡上皮細(xì)胞基膜周期性牽拉的實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)械應(yīng)力有促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用。機(jī)械應(yīng)力、細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞骨架形成力的平衡，細(xì)胞外應(yīng)力通過細(xì)胞骨架傳導(dǎo)至細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)信號分子(細(xì)胞內(nèi)鈣離子、蛋白激酶C等)的釋放，從而促使創(chuàng)面愈合[18]。付思祺等[19]發(fā)現(xiàn)，單次最大牽拉模型及漸進(jìn)性牽拉模型較非牽拉模型更能刺激細(xì)胞繁殖生長。機(jī)械牽拉能有效刺激角膜成纖維細(xì)胞重塑及眼組織的生長發(fā)育[20]。

1.4 減輕組織水腫 受損組織血管通透性增加容易水腫，組織細(xì)胞間距離增寬，加大了細(xì)胞間物質(zhì)交換的難度，腫脹的細(xì)胞壓迫創(chuàng)面微小血管，造成局部血運(yùn)障礙，阻礙創(chuàng)面修復(fù)[21]。Bassetto等[22]通過組織學(xué)評估方法證實(shí)，經(jīng)VSD治療后，下肢靜脈性潰瘍患者的水腫明顯減輕。VSD可及時清除壞死物質(zhì)和滲液，減少組織壓迫和微循環(huán)阻力，增加血流速度；并能促進(jìn)創(chuàng)面周圍淋巴管增生，加速淋巴液生成回流，從而減輕水腫[23]。

1.5 其他分子機(jī)制 隨著研究的深入，眾多學(xué)者試圖從更微觀的角度了解VSD作用機(jī)制。Glass等[24]發(fā)現(xiàn)，使用VSD的創(chuàng)面白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-10、成纖維細(xì)胞生長因子-2、血小板衍生生長因子表達(dá)增加，而基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-1、MMP-2、MMP-9、MMP-13表達(dá)減少，VSD通過調(diào)節(jié)各細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)血管生成和肉芽組織形成，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。Karam等[25]試驗(yàn)顯示，VSD治療組10 d時轉(zhuǎn)化生長因子-β1、血管內(nèi)皮生長因子、金屬蛋白酶組織抑制劑-1的信使RNA較對照組顯著增加， 腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、MMP-1、MMP-9的信使RNA表達(dá)明顯下調(diào)，進(jìn)一步證實(shí)VSD可影響細(xì)胞因子表達(dá)并促進(jìn)創(chuàng)面更快修復(fù)。Yang等[26]采用免疫組織化學(xué)法和Western blot檢測VSD治療組和傷口濕潤治療組的細(xì)胞連接蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達(dá)水平發(fā)現(xiàn)，VSD治療組細(xì)胞連接蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子-β1信使RNA和蛋白均高于對照組。陳曉霞等[27]對6例經(jīng)VSD治療后難愈性創(chuàng)面肉芽組織的miR-195及NOD樣受體家族成員X1的表達(dá)水平進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，VSD能上調(diào)miR-195表達(dá)，并抑制NOD樣受體家族成員X1的表達(dá)，促進(jìn)肉芽血管形成，從而使創(chuàng)面愈合。VSD還可促進(jìn)創(chuàng)面周圍神經(jīng)釋放神經(jīng)肽類P物質(zhì)，神經(jīng)肽可促進(jìn)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等發(fā)揮作用，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[28]。

2 VSD在燒傷科各創(chuàng)面治療中的臨床應(yīng)用

燒傷是生活中較常見的意外傷害，深度燒傷常伴嚴(yán)重感染，往往長期換藥，治療難度大，給患者帶來很大痛苦。除深度燒傷創(chuàng)面治療外，燒傷外科還面臨其他難治性的創(chuàng)面治療難題。隨著VSD技術(shù)的不斷發(fā)展，其在眾多軟組織創(chuàng)傷治療方法中占有重要地位，對各類創(chuàng)面的治療起重要作用。

2.1 急性創(chuàng)面 急性創(chuàng)面是指在預(yù)定時間內(nèi)愈合且無并發(fā)癥的創(chuàng)面，包括急性燒傷創(chuàng)面以及創(chuàng)傷所致的皮膚或皮膚軟組織缺損所致的植皮供皮區(qū)創(chuàng)面等。Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面通過常規(guī)換藥即可達(dá)到愈合，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面深度可達(dá)皮膚真皮、皮膚全層、皮下組織、肌腱甚至骨骼，普通換藥治愈難度大。溫裕慶等[29]研究發(fā)現(xiàn)，VSD治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面較傳統(tǒng)換藥創(chuàng)面愈合加快，并可減少創(chuàng)面感染、減輕患者換藥疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)務(wù)人員的工作量。王帥等[30]發(fā)現(xiàn)，VSD治療Ⅲ度燒傷創(chuàng)面較常規(guī)治療患者住院時間明顯縮短，常規(guī)治療組住院期間感染發(fā)生率為15%，而VSD治療組為0%，每1%燒傷面積VSD住院費(fèi)用較常規(guī)治療組降低15%，且VSD治療組愈后5個月瘢痕較輕，肢體功能恢復(fù)良好，而常規(guī)治療組瘢痕攣縮明顯，肢體功能受到一定影響。對兒童燒傷創(chuàng)面使用VSD治療后發(fā)現(xiàn)，VSD可明顯減少鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥的使用量，并能很好地黏附于創(chuàng)面，可應(yīng)用于活動活躍的兒童；VSD能明顯減輕患者疼痛，兒童依從性較高，較傳統(tǒng)換藥具有明顯的優(yōu)勢[31-32]。

隨著工業(yè)的快速發(fā)展，電擊傷不斷發(fā)生，此類患者皮下脂肪、肌肉、肌腱、神經(jīng)血管以及骨骼的損傷程度往往大于外表可見的皮膚損傷范圍，具有跳躍性和節(jié)段性的損傷特點(diǎn)，燒傷深度深，往往存在骨外露、關(guān)節(jié)開放以及肢端殘缺，創(chuàng)面修復(fù)難度大，感染發(fā)生率高，因此有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合并減少并發(fā)癥的發(fā)生是電擊傷治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對豬肢體Ⅲ～Ⅳ度高壓電燒傷創(chuàng)面治療的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，VSD能有效清除創(chuàng)面滲液，控制細(xì)菌數(shù)量，減輕肢體腫脹及炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面血管化形成，從而形成肉芽組織[33]。

劉明鎖等[34]應(yīng)用VSD治療電燒傷創(chuàng)面時發(fā)現(xiàn)，VSD可明顯改善局部血液循環(huán)，降低創(chuàng)面感染率，促進(jìn)肉芽組織生長，可使部分患者盡可能地保留肢體長度，甚至避免截肢。皮膚及皮下組織的缺失需要移植皮片或皮瓣達(dá)到修復(fù)目的，Kantak等[35]使用VSD處理燒傷急性創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)，VSD對于燒傷創(chuàng)面皮片或皮瓣移植有很好的橋梁與支撐作用。VSD可提高皮片成活率，并減少創(chuàng)面感染[36]。Goldstein等[37]對創(chuàng)傷所致的復(fù)雜性踝關(guān)節(jié)皮膚及軟組織缺損治療的研究發(fā)現(xiàn)，任意局部皮瓣聯(lián)合VSD治療可減少創(chuàng)面的靜脈充血，有助于保持皮瓣活力，促進(jìn)皮瓣成活，避免了局部皮瓣修復(fù)復(fù)雜性踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷可能因血管損傷和組織水腫引起的皮瓣壞死。Fraccalvieri等[38]對傷口床瘢痕組織的活組織檢查發(fā)現(xiàn)，VSD治療組瘢痕厚度小于常規(guī)紗布治療組，且VSD能有效減少瘢痕組織的硬化成分。

2.2 慢性難愈性創(chuàng)面 慢性難愈性創(chuàng)面是燒傷外科臨床難題，現(xiàn)VSD已廣泛運(yùn)用于壓瘡、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈曲張潰瘍等創(chuàng)面的治療。糖尿病患者在長期高血糖的影響下，血管逐漸硬化、彈性下降，容易形成血栓堵塞血管，從而損傷周圍神經(jīng)，感覺神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械壓力是引起足部潰瘍的主要始動因素，同時糖尿病引起的免疫力低下，白細(xì)胞趨化及吞噬功能異常則有利于感染的發(fā)生。Kamanujam等[39]應(yīng)用VSD治療糖尿病足潰瘍的研究發(fā)現(xiàn)，VSD能更快實(shí)現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面閉合，促進(jìn)肉芽組織形成。另有研究發(fā)現(xiàn)，VSD可使糖尿病足潰瘍創(chuàng)面更快縮小，改善創(chuàng)面局部血流量、減輕水腫、減少細(xì)菌定植，并誘導(dǎo)創(chuàng)面更快形成肉芽組織[40]。局部組織長期受壓、持續(xù)性缺血缺氧和營養(yǎng)不良導(dǎo)致組織潰爛壞死，形成壓瘡，壓瘡患者大多存在營養(yǎng)狀況差和身體功能的退化，增加了創(chuàng)面愈合的難度。Broder等[41]對壓瘡病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，VSD能有效促進(jìn)肉芽組織生長，對壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行張力筋膜瓣重建術(shù)后，VSD展現(xiàn)了高效的創(chuàng)面收縮率及創(chuàng)面愈合率。對多例坐骨結(jié)節(jié)囊袋樣壓瘡患者行VSD聯(lián)合管狀皮瓣“填塞法”治療發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后皮瓣均成活，且隨訪過程未見復(fù)發(fā)，治療效果滿意[42]。對下肢靜脈性潰瘍創(chuàng)面分別行VSD(VSD組)和傳統(tǒng)敷料(對照組)治療的研究發(fā)現(xiàn)，VSD組縮小創(chuàng)面表面積的速度明顯快于對照組，大幅縮短了創(chuàng)面的愈合時間[43]。1例出生2 d脊柱后凸且皮膚嚴(yán)重大面積缺損嬰兒行局部皮瓣轉(zhuǎn)移脊柱裂修復(fù)手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，皮瓣尖端逐漸缺血壞死，經(jīng)久不愈且皮膚潰瘍面積較大，隨后行VSD治療，4周后創(chuàng)面明顯縮小，再次皮瓣修復(fù)聯(lián)合VSD治療后，創(chuàng)面愈合[44]。

2.3 其他創(chuàng)面 深度燒傷創(chuàng)面愈合存在瘢痕，同時伴瘙癢、疼痛，部分瘢痕反復(fù)破潰，經(jīng)久不愈，手術(shù)切除瘢痕是解決上述癥狀的有效辦法。有效促進(jìn)因大范圍切除瘢痕組織后形成的張力性切口的愈合是瘢痕切除手術(shù)創(chuàng)面愈合成功的關(guān)鍵。DeFazio等[45]采用橋式保留縫線并使用VSD輔助治療高張力性切口的研究發(fā)現(xiàn)，VSD能顯著改善切口水腫、減輕組織彈性反沖的影響，促進(jìn)切口階段性愈合。瘢痕增生攣縮影響外觀甚至引起肢體功能受限，瘢痕松解皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)能有效改善外觀及肢體功能，VSD能有效避免瘢痕皮瓣缺血壞死，促使皮瓣切口愈合。對肥厚性瘢痕部分切除后使用VSD的患者隨訪半年后發(fā)現(xiàn)，患者瘢痕范圍明顯縮小，瘢痕皮瓣愈合良好，未出現(xiàn)紅腫、積液、破裂，且切口外觀及肢體功能障礙明顯改善，瘢痕瘙癢、疼痛等癥狀基本緩解[46]。袁宗等[47]測量瘢痕標(biāo)本中成纖維細(xì)胞凋亡指數(shù)及血管生成情況的研究發(fā)現(xiàn)，VSD組成纖維細(xì)胞凋亡指數(shù)較常規(guī)包扎組明顯降低，且局部微小血管數(shù)量明顯增多。VSD組能明顯改善創(chuàng)面微循環(huán)及機(jī)械應(yīng)力，從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞分裂增殖，提高創(chuàng)面愈合速度，縮短住院時間。

3 VSD的優(yōu)勢

VSD能顯著降低心臟手術(shù)后胸骨裂開時膿毒癥的發(fā)生率以及術(shù)后死亡率[48]。VSD將是有效且可持續(xù)地降低患者管理成本的策略，可顯著降低開放性骨折的風(fēng)險，加速開放性骨折的愈合；有效防止肢體損傷，提高肢體功能，從而減少后期肢體康復(fù)成本[49-50]。Banasiewcz等[51]的研究證實(shí)，VSD組創(chuàng)面愈合時間較標(biāo)準(zhǔn)換藥組顯著縮短。另有分別應(yīng)用VSD和常規(guī)換藥治療的研究發(fā)現(xiàn)，治療第10周，VSD治療組肉芽形成100%，出院率96%，而常規(guī)換藥組肉芽形成63%，出院率54%；且VSD組患者滿意度較常規(guī)換藥組高[52]。VSD可更高效地促進(jìn)創(chuàng)面愈合，大大縮短患者的住院時間和生物成本。VSD患者舒適度及依從性較傳統(tǒng)換藥增加，更快更有效地促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少醫(yī)療資源的使用[53]。

4 VSD的禁忌證和注意事項(xiàng)

VSD對創(chuàng)面愈合的優(yōu)勢很多，但應(yīng)嚴(yán)格把控臨床應(yīng)用的禁忌證和注意事項(xiàng)，避免造成傷害。VSD禁忌證主要有：①持續(xù)性創(chuàng)面出血；②不易止血創(chuàng)面；③焦痂覆蓋或壞死組織未清除完全；④正在進(jìn)行抗凝治療；⑤血管、神經(jīng)外露；⑥惡性腫瘤；⑦未經(jīng)治療的骨髓炎；⑧未被探查的瘺管及非腸管性瘺管；⑨濕性壞疽；⑩經(jīng)過放射治療的創(chuàng)面；經(jīng)過縫合的血管和器官組織[54]。使用VSD的過程還應(yīng)注意：①創(chuàng)面行VSD治療前應(yīng)徹底清創(chuàng)，充分止血；②負(fù)壓引流材料應(yīng)填塞充分；③選擇正確的負(fù)壓吸引工作模式，選擇合適的負(fù)壓值；④創(chuàng)面壞死組織及分泌物較多時，應(yīng)及時更換VSD。

5 展 望

隨著社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)換藥技術(shù)已不能滿足患者的診療需要和精神需求。VSD技術(shù)是一種簡單、高效的新型輔助治療創(chuàng)面的手段，但在臨床應(yīng)用過程中仍存在出血、感染以及無法有效觀察創(chuàng)面情況等缺點(diǎn)，且VSD耗材費(fèi)用較高，尚不能廣泛應(yīng)用。隨著研究的不斷進(jìn)展以及VSD技術(shù)的不斷的改良創(chuàng)新，期待未來VSD技術(shù)成為更便捷、更經(jīng)濟(jì)、更有效、更舒適的治療方式，為更多復(fù)雜創(chuàng)面的治療提供技術(shù)支持。