新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度建設(shè)

■ 張瀟婷（太原市第三人民醫(yī)院 財(cái)務(wù)科）

新醫(yī)改政策的全面推進(jìn)提高了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全地域、全民普及程度，公眾“看病難，看病貴”的問題得到有效緩解。在解決基本醫(yī)療服務(wù)問題的同時(shí)，公眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的需求也趨于多元化、多層次性，高質(zhì)量性，倒逼醫(yī)院提高對其醫(yī)療質(zhì)量的把控。同時(shí)，社會(huì)辦醫(yī)以及民營醫(yī)院大量入駐醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，使得市場競爭加劇。此外，國家藥物制度趨于完善，檢查、檢驗(yàn)、藥品等費(fèi)用逐漸統(tǒng)一，醫(yī)院的主要收入來源在一定程度上受到限制。因此，醫(yī)院應(yīng)從內(nèi)而外，以財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度建設(shè)為基礎(chǔ)，逐步使財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，繼而使內(nèi)部管理能力提高，提高工作效率，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度內(nèi)容概述

醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度是依據(jù)國家會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)管理等相關(guān)法律、法規(guī)，并結(jié)合各醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營狀況制定的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。其目標(biāo)為完善管理組織架構(gòu)、實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、合理規(guī)劃財(cái)務(wù)內(nèi)控工作、健全追責(zé)機(jī)制以及保障內(nèi)控制度實(shí)施?？茖W(xué)、合理的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度能夠有效降低醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)院財(cái)務(wù)損失，對促進(jìn)醫(yī)院協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展具有重要的意義。根據(jù)醫(yī)院的社會(huì)屬性以及內(nèi)部控制制度的基本原則，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度主要包括預(yù)算控制，收入控制，支出控制，貨幣資金控制，藥品及庫存物資控制、固定資產(chǎn)控制、工程項(xiàng)目控制、對外投資控制、占全及債務(wù)控制等內(nèi)容。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制不僅需要合法、合規(guī)，還需符合醫(yī)院的實(shí)際狀況，并精準(zhǔn)到達(dá)醫(yī)院經(jīng)營的每一細(xì)節(jié)，保證財(cái)務(wù)活動(dòng)收益與風(fēng)險(xiǎn)均衡。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的主要作用

（一）有效防范醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

財(cái)務(wù)內(nèi)控是醫(yī)院內(nèi)部管理的核心，能夠以其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)“先預(yù)防、后整治”的作用，有效降低醫(yī)院遭遇財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的概率。以海南省農(nóng)墾晨星醫(yī)院院長及會(huì)計(jì)貪污三分之一公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金為例，該事件的發(fā)生主要是由于醫(yī)院內(nèi)控制度的約束性以及監(jiān)督不足，未能對院內(nèi)報(bào)銷表的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，造成國家資金受損，醫(yī)院發(fā)展受阻。由此來看，規(guī)范的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度具有很強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范作用。

（二）保障醫(yī)院物資安全

內(nèi)物資的動(dòng)態(tài)狀況，對其流入、流出及存儲(chǔ)都有嚴(yán)格的規(guī)定，為會(huì)計(jì)核算提供真醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的藥品及庫存物資控制及固定資產(chǎn)控制能夠全面掌握院實(shí)、準(zhǔn)確的物資資料，避免院內(nèi)物資浪費(fèi)、挪用、盜用等現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）降低運(yùn)營

財(cái)務(wù)內(nèi)控制度通過崗位職責(zé)及權(quán)限的明確劃分，對醫(yī)院內(nèi)部的支出項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的審批與監(jiān)管，對不良支出行為加以制約，避免越權(quán)支出以及無審批支出；同時(shí)，內(nèi)控制度要求醫(yī)院各項(xiàng)成本費(fèi)用支出需按照制度的規(guī)范，嚴(yán)格地進(jìn)行確認(rèn)與核算，能夠有效降低運(yùn)營成本。

三、新醫(yī)改政策下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度存在的問題

（一）醫(yī)院對于財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的重視不足

醫(yī)方與患方的供需關(guān)系與其他市場有明顯的不同，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性來看，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的價(jià)格與質(zhì)量不受市場約束，即使是同一種疾病，針對不同患者，在用藥、藥量、技術(shù)上都有明顯的差異，因此會(huì)產(chǎn)生不同的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品價(jià)格。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)市場不能對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。即不能夠從治愈率這個(gè)單一指標(biāo)來考核一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)療市場失靈的情況下，醫(yī)院具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格虛高。這使醫(yī)院在一定時(shí)間內(nèi)收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其運(yùn)營成本。因此，在高利潤的經(jīng)營環(huán)境下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度長期形同虛設(shè)。隨新醫(yī)改政策的推進(jìn)，國家加強(qiáng)了對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的控制，采用多元評價(jià)指標(biāo)，要求醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。此外，國家對藥品、檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)，醫(yī)院的收入在不斷收窄，對財(cái)務(wù)內(nèi)控制度重視不足而引發(fā)的一系列問題也日益凸顯，嚴(yán)重制約醫(yī)院的發(fā)展，部分醫(yī)院已面臨生存問題。

（二）財(cái)務(wù)內(nèi)控制度不完善

醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度主要集中在收入與成本控制上，這也反映出醫(yī)院的逐利思想。醫(yī)院具有一定的社會(huì)屬性，即“救死扶傷”。因此，在逐利思想的引導(dǎo)下，醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)為擴(kuò)大收入，降低成本。隨著社會(huì)公眾的權(quán)利意識(shí)以及醫(yī)療知識(shí)普及程度的提高，醫(yī)院“收紅包”、“拿回扣”、“靠關(guān)系看病”等問題受到公眾的詬病，新醫(yī)改政策大力推行廉潔監(jiān)督機(jī)制，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療賄賂事件，醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的非正當(dāng)收入大大減少。在此背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的偏向性使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員忽視了其他影響財(cái)務(wù)管理的重要因素，一方面不利于醫(yī)院的全面、協(xié)調(diào)發(fā)展，一方面使醫(yī)院財(cái)務(wù)置于高風(fēng)險(xiǎn)之中。

（三）財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的監(jiān)管難到位

醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理權(quán)責(zé)混亂，管理者一方面有財(cái)務(wù)管理的義務(wù)，一方面行使監(jiān)督職責(zé)。這種“監(jiān)管不分”的財(cái)務(wù)管理結(jié)構(gòu)設(shè)置，使財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度無法發(fā)揮其真正的作用。同時(shí)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度監(jiān)督條例相對較少，對監(jiān)督的具體事項(xiàng)、監(jiān)督責(zé)任主體、監(jiān)督流程以及責(zé)任追究沒有明確、具體的規(guī)范，使內(nèi)控制度的監(jiān)督“無條例可依，執(zhí)行不嚴(yán)、違法難究”。此外，醫(yī)院審計(jì)人員的素質(zhì)參差不齊，主要表現(xiàn)在知識(shí)水平低、審計(jì)經(jīng)驗(yàn)匱乏以及職業(yè)道德缺失上，因缺乏獨(dú)立審計(jì)部門以及高素質(zhì)審計(jì)人員，醫(yī)院難以對其財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的建設(shè)與實(shí)施進(jìn)行嚴(yán)格、科學(xué)、全面的監(jiān)督。

四、完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的建議

（一）提高醫(yī)院管理層對財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的認(rèn)識(shí)

財(cái)務(wù)內(nèi)控制度需依靠醫(yī)院內(nèi)部全體員工進(jìn)行建設(shè)與實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)院首先需加強(qiáng)各個(gè)部門管理層對財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的重視程度，以會(huì)議、講座等形式，針對因財(cái)務(wù)內(nèi)控制度缺失而影響醫(yī)院運(yùn)營的案例，講解財(cái)務(wù)內(nèi)控制度建設(shè)的必要性，同時(shí)也給各部門以警示作用，引導(dǎo)其主動(dòng)配合，嚴(yán)以律己；其次，醫(yī)院需加強(qiáng)各部門之間的協(xié)同與聯(lián)動(dòng)，獲得各部門的認(rèn)可與支持，共同推動(dòng)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的建設(shè)；最后，以各部門為單位，將財(cái)務(wù)內(nèi)控制度精準(zhǔn)落實(shí)到每一個(gè)工作人員，自上而下規(guī)范財(cái)務(wù)審批流程，自下而上開展各項(xiàng)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的具體措施，使財(cái)務(wù)內(nèi)控制度建設(shè)處于不斷發(fā)展、不斷完善地良性循環(huán)之內(nèi)。

（二）建立完善的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度

1.強(qiáng)化收入及支出控制

收入及支出控制一直以來都是醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的重點(diǎn)。因此，可在原有的收入與支出控制上建立收入-支出管理系統(tǒng)。首先，針對醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)項(xiàng)目，建立收入管理制度、價(jià)格管理制度、醫(yī)療預(yù)收款制度、票據(jù)管理以及退費(fèi)管理制度，在崗位設(shè)置時(shí)要注意對不相容的職務(wù)進(jìn)行分離，同時(shí)明確各崗位職責(zé)及工作流程，明確規(guī)定相關(guān)票據(jù)及資料的保存時(shí)間，以及各項(xiàng)收入的結(jié)算時(shí)間；其次，建立支出管理制度。同樣注意崗位設(shè)置要權(quán)責(zé)明確，職責(zé)劃分合理，同時(shí)要注意規(guī)范支付流程。

2.加強(qiáng)藥品及庫存物資控制

醫(yī)院對物資的使用效率是影響醫(yī)院經(jīng)營收入的重要因素之一，因此，財(cái)務(wù)內(nèi)控制度需針對醫(yī)院常用的藥品以及庫存物資進(jìn)行管理。藥品及庫存物資的相關(guān)業(yè)務(wù)較多，如確定供應(yīng)商、采購、驗(yàn)收、會(huì)計(jì)記錄、付款等，醫(yī)院需針對相關(guān)業(yè)務(wù)設(shè)置不同的崗位，不可由同一部門負(fù)責(zé)藥品及庫存物資的全部業(yè)務(wù)。同時(shí)，要對各崗位工作任務(wù)進(jìn)行細(xì)化，保證各個(gè)環(huán)節(jié)暢通。此外，要針對藥品及其他物資的使用率，確定最小庫存量，以免物資浪費(fèi)或物資不足。

（三）設(shè)置相對獨(dú)立的審計(jì)部門

設(shè)置獨(dú)立審計(jì)部門的目的是保障財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督工作的公平性以及客觀性，這是財(cái)務(wù)內(nèi)控制度發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。此外，選用綜合素質(zhì)較高，經(jīng)驗(yàn)較豐富的審計(jì)人員，確保監(jiān)督流程合法、合規(guī)、高效。其次，針對已發(fā)生或有潛在風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)違法事件，逐漸豐富財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的管理?xiàng)l例，增加條例的預(yù)警能力以及強(qiáng)制作用。最后，嚴(yán)格落實(shí)追責(zé)制度。對審計(jì)過程中有違法、違規(guī)的部門或人員嚴(yán)懲不貸。

五、結(jié)論

在新醫(yī)改政策的背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的缺失將會(huì)遏制醫(yī)院的發(fā)展，因此，應(yīng)當(dāng)從管理、建設(shè)以及監(jiān)督三個(gè)層面對財(cái)務(wù)內(nèi)控制度建設(shè)的必要性、可行性以及有效性加以強(qiáng)化，以財(cái)務(wù)內(nèi)控職務(wù)作為醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力，繼而提高醫(yī)院對風(fēng)險(xiǎn)、競爭的承受能力。