整合醫(yī)學(xué)與醫(yī)患關(guān)系*

孔悅佳 孔北華 付英杰 俞樂欣 閆衛(wèi)華 王 健

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人民的健康水平與之前相比已有了顯著提升。2016年5月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)并實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，用“健康夢”托起“中國夢”，一條以人民為中心的健康之路展現(xiàn)在我們眼前。但同時，“健康夢”對我國目前的醫(yī)療體制與醫(yī)學(xué)模式也拋出了一系列問題——如何才能實現(xiàn)“全方位、全周期保障人民健康”，“讓廣大人民群眾享有公平可及和系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)”？當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)還存在許多阻礙“健康夢”實現(xiàn)的因素，如近年來頻頻暴露在公眾視野里的惡性醫(yī)患糾紛事件。醫(yī)患矛盾無論是對患者就醫(yī)、醫(yī)生工作積極性、醫(yī)院的社會形象，還是對醫(yī)院管理來說都產(chǎn)生了不容忽視的負(fù)面影響。整合醫(yī)學(xué)作為一種新興的醫(yī)學(xué)體系，在促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不斷完善與發(fā)展的同時，對醫(yī)院管理中醫(yī)患關(guān)系的改善也產(chǎn)生了諸多積極影響，將其與我國當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相結(jié)合，為實現(xiàn)人民的“健康夢”提供了新思路。

1 整合醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與意義

我國的整合醫(yī)學(xué)理念自20世紀(jì)90年代就已萌芽。2009年11月，由《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志發(fā)起，并由全國六大學(xué)會聯(lián)合舉辦了首屆“醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇——醫(yī)學(xué)整合”會議，明確提出醫(yī)學(xué)整合包括臨床學(xué)科的整合、臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的整合、臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生及預(yù)防醫(yī)學(xué)的整合，以及醫(yī)學(xué)與人文的整合。2012年12月17日，“整體整合醫(yī)學(xué)高峰論壇”于北京舉行。在此次論壇上，樊代明院士首次提出整體整合醫(yī)學(xué)(holistic integrative medicine,HIM)，簡稱整合醫(yī)學(xué)?！八^整合醫(yī)學(xué)，就是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實，以人體全身狀況為根本，進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系?！盵1]這種整合的基礎(chǔ)是客觀存在的整體化趨勢，而不是人主觀意志的強(qiáng)行合并與重組[2]。整合醫(yī)學(xué)并不意味著去排斥或否定早先的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗與醫(yī)學(xué)模式，它是優(yōu)中選優(yōu)后的集大成者，是螺旋式上升和波浪式前進(jìn)的結(jié)果。

整合醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)包括三個方面：整體觀、整合觀與醫(yī)學(xué)觀[3]。整體觀認(rèn)為人是一個有生命的整體，醫(yī)生對待疾病應(yīng)當(dāng)從整體入手，全面觀察；整合觀是指將各專業(yè)最好的知識進(jìn)行組合，根據(jù)患者情況選擇最佳治療措施；醫(yī)學(xué)觀體現(xiàn)“醫(yī)學(xué)”是整合醫(yī)學(xué)概念的核心，要用科學(xué)幫扶醫(yī)學(xué)的發(fā)展而非束縛之。

人類三千年醫(yī)學(xué)史呈現(xiàn)出波浪式的發(fā)展趨勢。從無到有，由下滑期步入高速發(fā)展的上升期。醫(yī)學(xué)在產(chǎn)生初期是整合型醫(yī)學(xué)，并未衍生出許多二級與三級學(xué)科，而后科技的發(fā)展極大擴(kuò)充了醫(yī)學(xué)學(xué)科，專科分化也更加精細(xì)。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)發(fā)展又走到了一個十字路口——繼續(xù)分化還是開始新一輪的整合？進(jìn)行醫(yī)學(xué)整合是遵從客觀規(guī)律與順應(yīng)歷史發(fā)展潮流的做法。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出，應(yīng)“全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，“推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合”，“建立公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)符合性高層次人才培養(yǎng)機(jī)制”，可見整合醫(yī)學(xué)及其理論思想與衛(wèi)生改革相伴而行。當(dāng)前對整合醫(yī)學(xué)的研究，可以使我們在重新認(rèn)識與深入思考醫(yī)學(xué)目的及醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展方向的基礎(chǔ)上，清晰把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向與重點，調(diào)整相關(guān)學(xué)科的發(fā)展路徑；改變固化思維模式，建立和諧醫(yī)患關(guān)系；優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才的知識結(jié)構(gòu)，改善培養(yǎng)模式[4]。

2 ?？萍?xì)分帶來的醫(yī)患關(guān)系不和諧因素

2.1 局部與整體分離——診療缺乏整體觀念

著有《天下無癌論》的中醫(yī)潘德孚先生曾提出“是生命生病，而非身體生病”[5]的理念，認(rèn)為疾病的產(chǎn)生是人身體的免疫反應(yīng)，這種利用病毒發(fā)出的“信號”是生理的而非病理的，疾病與人的生命相互交織，不應(yīng)妄圖將其分離。醫(yī)學(xué)研究對象無論是在生物醫(yī)學(xué)層面上還是在生物心理社會醫(yī)學(xué)層面上都是整體的存在[6]。當(dāng)前在傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的影響下，許多醫(yī)生只注重患者的器官得了什么樣的病，而忽略了患病的器官屬于患者這個人。醫(yī)院里一個科只看一種病，病癥復(fù)雜的患者需要輾轉(zhuǎn)幾個不同的科室接受治療，可謂“勞民傷財”，醫(yī)患關(guān)系就在這一次次的輾轉(zhuǎn)中變得緊張。

2.2 身與心分離——醫(yī)患溝通難以“走心”

生物心理社會醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以病人為中心、以健康為中心的目標(biāo)理念[7]，要求醫(yī)生對患者的心理狀況與情感進(jìn)行全方位的了解，所以醫(yī)患溝通尤其重要[8]。但在?？萍?xì)分下的診療流程里，醫(yī)生通常只把疾病放在首位，忽略了與患者的溝通，也不了解其心理訴求。加之部分醫(yī)生對自己的職業(yè)環(huán)境心有不滿，工作積極性不高，診療時缺乏必要的耐心，導(dǎo)致與患者的交流只停留在表面。而在整個醫(yī)療服務(wù)過程中，患者由于信息不對稱處在一種被動地位，只能聽從醫(yī)生的安排，認(rèn)為只要按照醫(yī)生說的做，自己就一定會康復(fù)，一旦后期治療過程中出現(xiàn)難以解決的問題，這種盲目的高期望就會導(dǎo)致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生[9]。

2.3 技術(shù)與人文分離——醫(yī)學(xué)“異化”禁錮人文精神

馬克思在“人的異化”理論中提出，“技術(shù)本是人創(chuàng)造的，反過來成為統(tǒng)治人的力量”，技術(shù)的“人本”目的被顛覆，“自由”走向了反面[10]。而具體到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，醫(yī)學(xué)的“異化”則是指醫(yī)生在利用醫(yī)學(xué)技術(shù)促進(jìn)人類健康的同時，自身的創(chuàng)造性與人文精神也被技術(shù)禁錮了。醫(yī)學(xué)界的技術(shù)成就令人欣慰，但醫(yī)學(xué)人文卻仿佛被束之高閣，鮮有人問津。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，?？萍?xì)分情況愈加嚴(yán)重，醫(yī)學(xué)這門學(xué)科的“技術(shù)性”被過分強(qiáng)調(diào)，而患者則成了醫(yī)生用來提升技術(shù)的“器具”，部分醫(yī)務(wù)人員將患者當(dāng)作牟利工具，追求自身利益最大化而不顧患者安危，導(dǎo)致醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系岌岌可危。

3 整合醫(yī)學(xué)促成和諧醫(yī)患關(guān)系

要解決這些醫(yī)患關(guān)系中的不和諧因素，需要運(yùn)用整合醫(yī)學(xué)的理念，從多學(xué)科合作、加強(qiáng)人文關(guān)懷、同步身心關(guān)愛三個不同角度，根據(jù)患者實際需求提供全方位、全周期的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.1 醫(yī)—醫(yī)整合提高診療效率

醫(yī)—醫(yī)整合包括西醫(yī)各專業(yè)知識的有機(jī)整合，也包括中西醫(yī)的有機(jī)整合，甚至還包括世界上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整合[11]。整合醫(yī)學(xué)基于對已診斷疾病的現(xiàn)有認(rèn)知，從單一的治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科合作的治療模式，為患者尋找最適合的臨床治療路徑，最大限度減輕治療過程中患者可能受到的傷害，診療效率與效果得到大幅提升。如癌癥患者出現(xiàn)腦卒中樣表現(xiàn)時，可能為腫瘤并發(fā)腦卒中，也可能存在腫瘤的腦轉(zhuǎn)移，有些甚至以腦卒中為首發(fā)癥狀來神經(jīng)科就診。這就需要腫瘤科、放射科及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生間通力合作，提高疾病的診斷、鑒別診斷及治療能力[12]。

在多學(xué)科合作方面，梅奧診所的診療模式就是很好的借鑒。同步進(jìn)行且有效的醫(yī)療評估過程作為梅奧診所的優(yōu)勢之一，使其具備了匯集所有醫(yī)護(hù)人員在一個病人一次就診時就給予解決不同問題的能力，這種能力，連同高效率的實驗室和放射科服務(wù)能力，在多數(shù)情況下，可以使醫(yī)生在短時間內(nèi)實現(xiàn)對患者的精確診斷與全面評估，甚至在第二天就可進(jìn)行手術(shù)，這對不遠(yuǎn)萬里趕來治療的患者來說可謂是一個福音。

3.2 不只關(guān)愛身體更應(yīng)呵護(hù)心靈

整合醫(yī)學(xué)的實質(zhì)應(yīng)當(dāng)是以人為本，先把人看作一個整體，在此基礎(chǔ)上圍繞人提供醫(yī)療保健服務(wù)，這不僅是整合醫(yī)學(xué)的目標(biāo)，同樣也是生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的價值所在[13]。未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向一定是身心結(jié)合[14]。將醫(yī)學(xué)人文融入臨床，更多地關(guān)注患者的心理需求，治療也不應(yīng)僅限于消除疾病，而是注重全程的關(guān)注與陪伴，拉近醫(yī)患距離。研究表明，心理行為干預(yù)與情感和社會干預(yù)有助于消除惡性腫瘤患者焦慮及煩躁的心境，防止其產(chǎn)生情緒障礙，對于患者的治療效果與后期生活質(zhì)量的改善具有一定的積極意義[15]。胡大一[16]以現(xiàn)代心血管病的診療模式為例，認(rèn)為對做過支架、做過搭橋、做過手術(shù)的冠心病患者而言，至少需要藥物處方、心理服務(wù)、運(yùn)動處方、營養(yǎng)處方和戒煙五個全方位的關(guān)愛服務(wù)。這五個處方貫穿術(shù)前與術(shù)后整個流程，需要患者的長期配合，體現(xiàn)了整合醫(yī)學(xué)與全程關(guān)愛的精髓。

3.3 人文融入，讓技術(shù)帶有“溫度”

醫(yī)學(xué)鼻祖希波克拉底曾說，醫(yī)生有三大法寶：語言、藥物、手術(shù)刀?？梢?，不一定只有裝在瓶子里的才是藥，醫(yī)生的言語、對患者的教導(dǎo)與藥物、手術(shù)一樣有著舉足輕重的作用，醫(yī)生可以借助語言幫助患者設(shè)定正確的心理預(yù)期，這對患者后期的治療與最終康復(fù)來說都意義重大。醫(yī)學(xué)的三個不同境界可用真善美來概括：真即求真務(wù)實，善即醫(yī)患互相尊重，美即把醫(yī)術(shù)做成藝術(shù)[11]。善與美是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和靈魂，靈魂的缺失好比人性的缺失，所剩不過一個冷冰冰的軀殼，正是人文的融入給醫(yī)學(xué)帶來了溫度，正是這種溫度暖了患者的心，消融了醫(yī)患關(guān)系的堅冰。

4 整合醫(yī)學(xué)的保障條件

面對整合醫(yī)學(xué)在其推進(jìn)過程中遇到的多種阻礙因素，首先應(yīng)調(diào)整激勵機(jī)制，提高醫(yī)生積極性；其次，應(yīng)著力實現(xiàn)醫(yī)學(xué)價值的轉(zhuǎn)化，改變患者就醫(yī)行為；再次，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極增設(shè)人文課程，為國家儲備高人文素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才；最后，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使整合醫(yī)學(xué)得到更好更快的發(fā)展。

4.1 調(diào)整激勵機(jī)制，提高醫(yī)生積極性

整合醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種長期態(tài)勢，其過程性很強(qiáng)，并不可一蹴而就。在發(fā)展過程中，將多學(xué)科整合與調(diào)整公立醫(yī)院激勵機(jī)制同步進(jìn)行，才能更好地激發(fā)醫(yī)生的工作積極性。醫(yī)學(xué)的?？萍?xì)分狀態(tài)是過去醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展所必需的，也是當(dāng)下醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實存在。進(jìn)行醫(yī)學(xué)整合，不僅需要建立新認(rèn)識，摒棄過去注重分析與發(fā)展?？扑季S的固定模式，更重要的是調(diào)整對醫(yī)生的激勵機(jī)制，建立一種薪酬水平較高，薪酬構(gòu)成以崗位、職稱、年齡為基礎(chǔ)的固定工資為主，輔以具有中長期激勵效果的獎勵性工資的薪酬制度來提高醫(yī)生的積極性[17]。

4.2 實現(xiàn)價值轉(zhuǎn)化，改變就醫(yī)行為

整合醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)觀念的創(chuàng)新與革命，是不同形態(tài)醫(yī)學(xué)之間的整合。目前，我們正從早先的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)逐步轉(zhuǎn)為循證醫(yī)學(xué)，未來醫(yī)學(xué)在循證的基礎(chǔ)上，要把產(chǎn)生的新證據(jù)轉(zhuǎn)化為更加實際的價值。例如在公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)方面，政府可以通過宣傳冊、指南等實質(zhì)性的媒介將醫(yī)學(xué)證據(jù)對群眾進(jìn)行普及，推出針對社區(qū)與公眾的不同版本，最終實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)證據(jù)到群眾自身所具備的疾病預(yù)防能力的轉(zhuǎn)化。

醫(yī)學(xué)價值的成功轉(zhuǎn)化將帶動醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生積極變化。對疾病預(yù)防的關(guān)注，使傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)生主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咧鲗?dǎo)，患者懂得根據(jù)自身的實際情況，適時適度地向醫(yī)生尋求幫助，而不是患病后一味把自己的全部希望寄托在醫(yī)生身上，減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

4.3 推進(jìn)教學(xué)改革，提高人文素質(zhì)

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)和臨床技能在醫(yī)療活動中同等重要[18]。我國高校與西方高校相比，人文社會類課程課時普遍較少，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育沒有受到應(yīng)有的重視，目前存在著嚴(yán)重的重專業(yè)、輕人文，重智力、輕道德的現(xiàn)象[19-23]。當(dāng)前在國內(nèi)醫(yī)院人文氛圍淡薄與醫(yī)學(xué)院人文教育缺失的背景下，整合人文社科類資源并對醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置進(jìn)行完善，同時改進(jìn)考核機(jī)制，并將課程內(nèi)容與臨床實踐緊密結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文實踐能力，日后當(dāng)醫(yī)學(xué)生走上工作崗位，積累豐富的人文素養(yǎng)可以使其在處理醫(yī)患關(guān)系時游刃有余，更加準(zhǔn)確地抓住患者關(guān)心的問題，從而開展針對性較強(qiáng)的安撫與勸說，避免醫(yī)患糾紛事件的產(chǎn)生。

4.4 借助新興科技，多方互聯(lián)互通

為更好滿足患者需求，當(dāng)前醫(yī)療體系需繼續(xù)完善醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”，對患者進(jìn)行疾病的全周期管理。然而，醫(yī)療信息碎片化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、區(qū)域之間、診療信息之間不連通[24]，耽誤患者及時就診，影響治療效果從而危及醫(yī)患關(guān)系。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新模式，在用其改良目前的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)后，與手機(jī)等其他十分普及的客戶端相結(jié)合[25]，利用其互聯(lián)互通，信息共享的特點，實現(xiàn)了醫(yī)患之間遠(yuǎn)程溝通，加強(qiáng)了不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享，節(jié)省資源的同時更加避免了醫(yī)患沖突的產(chǎn)生。

整合醫(yī)學(xué)可以依托新技術(shù)，發(fā)展醫(yī)療咨詢、教育培訓(xùn)、科研合作與醫(yī)院協(xié)作等功能效用，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的新型電子醫(yī)學(xué)應(yīng)用體系[26]。同時，也可通過信息技術(shù)將整合醫(yī)學(xué)與分級診療和醫(yī)聯(lián)體相結(jié)合，構(gòu)建聯(lián)網(wǎng)互動、互聯(lián)互通的整合醫(yī)學(xué)體系，為這種新型醫(yī)學(xué)模式注入鮮活的生命力，更好地為患者謀福利，推動醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。