論臨床醫(yī)生醫(yī)學敘事能力培養(yǎng)

努爾比亞·吾素因 劉 劍

在醫(yī)學科學技術發(fā)展取得了令人矚目輝煌成就的今天，醫(yī)療實踐日益技術化、數(shù)據(jù)化、非人文性，導致醫(yī)患交流不順暢，醫(yī)生與病患的互相理解體貼不到位?；颊吒惺艿降氖轻t(yī)學復雜技術的冰冷，自身的情感訴求難以被醫(yī)生接受，醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)學缺乏適宜的溫度；而醫(yī)生面對患者的痛苦、心理糾結，甚至恐懼和無助難以溝通，因為忙于身體的檢查診斷沒有時間去傾聽回應患者的傾訴，甚至是無動于衷。因此，僅僅依靠科學技術的力量，醫(yī)學、醫(yī)生是沒有辦法幫助患者真正面對疾病遭遇和生死困境的。敘事醫(yī)學的出現(xiàn)給出了一條新的醫(yī)患交流的途徑和方法，但是，掌握其技能并運用于臨床實踐還需要做好功課。本文擬就醫(yī)學敘事能力及臨床醫(yī)生敘事能力的培養(yǎng)進行探討。將醫(yī)學敘事能力分為敘事醫(yī)學理念意識能力、敘事技能技巧能力以及敘事醫(yī)學實踐能力三個層次；通過注重訓練臨床醫(yī)生閱讀、傾聽、平行病例寫作技能，將敘事醫(yī)學理念教育與技能培訓有機結合，將敘事醫(yī)學引入臨床實際工作中去，以緩解生物醫(yī)學模式帶來的嚴峻挑戰(zhàn)。

1 科學與人文共情的敘事醫(yī)學

1.1 醫(yī)患共情與反思的敘事交流

“敘事醫(yī)學”[1]是由美國哥倫比亞大學麗塔·卡倫(Rita Charon)，一名內科醫(yī)生、文學學者，也是哥倫比亞大學敘事醫(yī)學項目的創(chuàng)辦人和執(zhí)行主任，在2001年提出。敘事醫(yī)學的主旨是共情與反思，即醫(yī)生與患者的共情，醫(yī)生對自我職業(yè)的反思。它強調不僅要注重于生物治療維持醫(yī)學科學技術的不斷發(fā)展，更要在此過程中盡最大的努力給予患者全身心的照料。醫(yī)生、護士和社會工作者向具有敘事能力知識的人求教，敘事可以定義為包括講述者、聆聽者、時間過程、情節(jié)和觀點故事的完整過程[2]3。麗塔·卡倫提出敘事醫(yī)學是指培養(yǎng)臨床醫(yī)生的敘事能力[3]，是一種吸收、解釋、回應故事和他人困境的能力。臨床醫(yī)生醫(yī)學敘事能力的培養(yǎng)是敘事醫(yī)學發(fā)展和落實的核心與關鍵，而不只是一種醫(yī)學人文的理念。

1.2 敘事醫(yī)學醫(yī)患主體性相遇相知尋求心靈溝通的屬性

醫(yī)學實踐中充滿著對生命時間層面的關注、描述個性的努力、解密情節(jié)的沖動，以及治療的主體間性和倫理特性的意識[2]51。其實醫(yī)學的敘事性很強，但長期以來，醫(yī)學的敘事魅力被無形間弱化了，醫(yī)者們也沒有認識到這一點。敘事醫(yī)學具有五大屬性，即時間性、獨特性、因果關系(偶然性)、主體間性、倫理性[2]51。時間性，是大部分治療行為的基礎，醫(yī)生需要時間來傾聽、診斷、治療，需要時間來理解和吸收患者的痛苦，需要時間來回應并陪伴患者面對疾病與死亡。獨特性強調每一位患者的個性差異，為患者個人特殊性給予充分關注。因果關系(偶然性)，敘事情節(jié)的發(fā)展不僅依賴于對時間的計劃與安排，情節(jié)前后的聯(lián)系和牽連也自然不能少了因果性的參與。主體間性，敘事者與傾聽者之間就處于一種主體間性的狀態(tài)，醫(yī)生主體與患者主體在醫(yī)療實踐中相遇、相知、共情，沖出技術主義的霧霾，進行心靈與心靈的碰撞。醫(yī)生和患者都是各自的主體，醫(yī)生是自身的主體，同時又是患者的他者；患者是自身的主體，同時也是醫(yī)生的他者。在醫(yī)患的相互交往中，他們各自作為主體來盡量理解他者的話語、語氣、表情，醫(yī)生要盡量去理解患者所遭受的疾病痛苦、心理狀態(tài)、情感訴求乃至于他的生活境遇；患者也在盡力理解醫(yī)生對其病情的解釋、判斷，去理解醫(yī)生所表述的醫(yī)學專業(yè)術語，二者在主體與他者的交流過程中逐步達到共情與反思。倫理性，敘事本身就有倫理性，在臨床環(huán)境中，通過再現(xiàn)特定的事件、醫(yī)生與患者之間的義務、權利，將故事以文本的形式呈現(xiàn)出來，再進行思考：我們應該做什么？為什么這么做？將醫(yī)生的職業(yè)認同與使命感以這種反思的方式重新喚醒。敘事醫(yī)學的屬性要求醫(yī)生具備一定的敘事能力，通過實踐展示出敘事醫(yī)學對當前醫(yī)學科學技術主義偏頗的糾正，喚醒醫(yī)學的人文精神，同時反映出敘事醫(yī)學的屬性。所以充分認識敘事醫(yī)學的特征，培養(yǎng)醫(yī)者的敘事能力是敘事醫(yī)學本身的內在要求。

2 關愛患者身心，吸收病患故事，喚醒職業(yè)精神的醫(yī)學敘事能力

醫(yī)學的敘事能力是指認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力。即醫(yī)生認識患者的疾病故事，并吸收，運用自己的敘事能力準確地解釋出故事背后的深層意義，隨之被它感動與患者共情的能力。醫(yī)生敘事能力的強弱影響著與患者的交往水平；影響著醫(yī)生把患者的個性背景和意愿與標準化一般性的醫(yī)學標準、科學治療的話語轉化；影響著最終醫(yī)患之間能否建立起互相信任，互相共情的協(xié)調關系；最終影響著患者與患者親屬在治療過程的身心狀態(tài)和治療效果。醫(yī)學敘事能力可以分為3個層次，即人文關愛意識能力、敘事技能技巧能力以及敘事醫(yī)學臨床執(zhí)行能力。其中，醫(yī)學人文精神是敘事醫(yī)學的思想基礎，關注再現(xiàn)是運用敘事的主要方法，執(zhí)行落實是敘事醫(yī)學在臨床工作中的具體表現(xiàn)。同時這3種能力的培養(yǎng)又是相互關聯(lián)，循環(huán)增強的。

2.1 人文關愛意識是醫(yī)學敘事能力的基礎

敘事醫(yī)學作為一種新的醫(yī)學形態(tài)，其重點強調醫(yī)學人文關愛精神的培養(yǎng)和實踐。其核心是主張以人為本，強調人的價值和尊嚴，重視對人的關懷，尋求人的自由而全面的發(fā)展[4]。醫(yī)學中的人文精神是強調醫(yī)療活動是以患者而不是以疾病為中心，把患者視為一個整體的人而不是需要治療的器官，在診治過程中堅持尊重患者、關懷患者的理念。美國學者佩里格里諾[5]曾說: “醫(yī)學居于科學與人文之間，并且非二者中的任何一方，而是包含了雙方的許多特性?！睌⑹箩t(yī)學首先強調培養(yǎng)醫(yī)學人文的意識和精神能力。也就是，培養(yǎng)人文關愛意識，要讓醫(yī)務工作者對生命抱著敬畏的態(tài)度和對人的關愛并有能力去實踐善行，完成從理論到實踐的飛躍，敘事醫(yī)學可以成為這一對有力的翅膀幫助意識層面的人文精神生根發(fā)芽，在臨床醫(yī)療過程中開花結果。

培養(yǎng)醫(yī)生的敘事醫(yī)學意識、醫(yī)學人文意識、關愛意識要付諸于教育。思想意識支配著一個人的行為[6]。通過開展敘事醫(yī)學教育激發(fā)醫(yī)生自覺追求“大醫(yī)大愛”的專業(yè)精神，孫思邈在《大醫(yī)精誠》中言：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦?！盵7]這種不求名利、與患者共情、救死扶傷的大醫(yī)精神需要現(xiàn)代醫(yī)生銘記在心。敘事醫(yī)學教育會提醒醫(yī)生首先應具有的職業(yè)精神是以患者為中心，并強調應該把這種職業(yè)精神升華為醫(yī)患主體間性，醫(yī)患命運共同體的專業(yè)精神，使醫(yī)學人文精神回歸，醫(yī)患共同承擔見證。敘事是臨床實踐和醫(yī)患交流過程中本身存在的，而敘事醫(yī)學對醫(yī)療實踐的意義越來越明細，我們可以發(fā)現(xiàn)，隨著臨床醫(yī)生敘事能力的提高，與患者的關系隨之改變，對醫(yī)生來說，醫(yī)療過程意味著見證患者的痛苦，吸收他們的疾病故事，陪伴患者共同審視健康、生命與死亡。

目前，國外各醫(yī)學高校開展的眾多形式敘事醫(yī)學大多還是主要以麗塔·卡倫提出的“敘事能力”的內容為核心開展相關的教學活動[8]?！皵⑹履芰Α辈恢皇呛唵蔚臏贤ń涣鞴适?，而是要求醫(yī)生運用敘事能力幫助患者敘述疾病故事，在此過程中建構疾病的意義。敘事能力將促使醫(yī)生反思其工作首要價值，還原了醫(yī)學應有的溫度[9]。在國內敘事醫(yī)學的提出也引起了不少學者的注意，認為醫(yī)學和敘事兩個領域具有共通之處，并指出醫(yī)學與敘事的互補是完善當代醫(yī)學的重要課題[10]。同時，還有學者就敘事醫(yī)學、醫(yī)學敘事能力培養(yǎng)等提出了不同見解。我國醫(yī)學院校在以醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通學等醫(yī)學人文學課程的開設基礎上，還需要對敘事醫(yī)學給予足夠的重視，進一步加強醫(yī)學生的人文素質教育。

2.2 醫(yī)患間相互關注再現(xiàn)是敘事醫(yī)學塑造歸屬關系的能力

敘事醫(yī)學在實際醫(yī)療活動中的展示需要醫(yī)務人員掌握必要的敘事技能技巧，包括，敘事閱讀能力、敘事關注能力、敘事再現(xiàn)能力。首先強調的是敘事閱讀能力。醫(yī)生的“閱讀”能力決定著他們能否在患者無法運用有邏輯有組織的語言表達自己時，通過患者的語言表達、停頓、手勢、面目表情、肢體語言來“讀出”語言背后隱藏的信息。也就是說，醫(yī)生通過與患者的交流，在掌握醫(yī)學診斷的基礎上憑借醫(yī)生個體來閱讀患者的語言或非語言的信息表達內容。醫(yī)生需要對患者非語言的信息進行剖析和挖掘?；蛟S患者本身并沒有意識到這種非語言的肢體表達所隱含的疾病、心理、情感信息，這需要訓練有素的醫(yī)生運用敘事醫(yī)學的閱讀能力予以深層解讀。具備敘事能力的醫(yī)生主體能與患者主體共同觀察和見證疾病故事，在主體間激活無數(shù)故事，深入觀察到暴露在疾病或生病狀態(tài)的患者的個性自我的深層狀況[10]。具有敘事能力的醫(yī)生能夠深層次“閱讀”到患者作為患者之外的個體特性，不僅是對疾病的閱讀，更是對心靈的閱讀，讓患者真切地感受到醫(yī)生對個體生命的尊重。讓患者對醫(yī)生產生信任感，更好地配合治療。

敘事醫(yī)學的閱讀能力還包括對文本的閱讀。除了醫(yī)學科學技術文本資料以外，還包括對相應的文學、藝術乃至哲學社會科學文本的閱讀。通過大量的閱讀提高自身敘事能力和文本寫作能力。以讀者的身份，體驗人生、疾病、生命、痛苦乃至死亡的感受。進一步培養(yǎng)臨床醫(yī)生敘事醫(yī)學的意識精神，共情能力。見微知著培養(yǎng)自己耐心、細致、善于體察他者思想情感的能力。

敘事醫(yī)學第二個技能技巧是關注能力。關注的涵義是清空自己，把自己變成工具，接受他人的意義[2]185。關注是一個復雜又有難度的狀態(tài)，臨床醫(yī)生首先要做到全神貫注，將自己獻出，作為容器吸收患者的疾病故事。培養(yǎng)醫(yī)生的關注能力，能幫助醫(yī)生真正地走進患者世界，發(fā)現(xiàn)患者作為主體的獨特性與個性，更充分地理解患者的經歷，從而可以培養(yǎng)醫(yī)生的認識和吸收的敘事能力。 關注是表達醫(yī)生對患者的尊重，是醫(yī)生不以自身專業(yè)角色為主導，是對患者的語言敘述、語氣語態(tài)、表情肢體、姿勢的全面觀察和關注。這種關注要通過臨床醫(yī)生的語言語氣乃至于表情肢體充分反映出來，是贏得患者信任理解的基礎和前提。只有當醫(yī)生走出職業(yè)邊框，以忘我的狀態(tài)進入患者世界，才能接受患者疾苦故事，從真正意義上與患者共情。

書寫平行病歷是敘事醫(yī)學的再現(xiàn)實踐能力。臨床醫(yī)生在和患者進行敘事閱讀和關注交流之后，還要再現(xiàn)他們在關注狀態(tài)下見證的故事，在完成常規(guī)病案書寫的同時，記錄平行病歷。即使沒有寫作培訓，也可以用平常的語言來表達他們在醫(yī)療過程中的所見、所聞、所感。平行病歷記錄的是患者和醫(yī)生的故事?；颊叩墓适录钺t(yī)生的用心，醫(yī)生用心的故事是患者故事的延續(xù)，是對患者故事的回應，是患者期望的實踐，而張揚醫(yī)生的故事， 不僅可以喚起醫(yī)生們的熱血心腸，激勵更多的醫(yī)生書寫自己的故事，同時也給患者溫暖，拉近醫(yī)患間的距離，形成醫(yī)患同心的局面[11]。麗塔·卡倫寫到：“再現(xiàn)了某位患者之后(我現(xiàn)在意識到，再現(xiàn)是朝向歸屬的螺旋運動)，我發(fā)現(xiàn)，下次自己跟她在一起時更能關注她。我們可以達到共同在場?！盵2]210關注和再現(xiàn)的螺旋關系，在醫(yī)生與患者之間、醫(yī)生與同事之間引入了一種新的歸屬關系。歸屬是關注和再現(xiàn)的結果，是醫(yī)生通過敘事醫(yī)學與患者之間產生良好醫(yī)療效果的歸屬關系，是醫(yī)生與同事之間與其他臨床工作者之間的歸屬關系。

2.3 結合醫(yī)療境遇特征是敘事醫(yī)學的臨床執(zhí)行能力

敘事醫(yī)學是生物心理社會醫(yī)學模式的具體踐行，是從以疾病為中心到以患者為中心的具體體現(xiàn)，醫(yī)生在臨床實踐中要具有應用敘事醫(yī)學的能力，運用自己的敘事知識處理醫(yī)患關系。敘事醫(yī)學的實踐能力是與具體醫(yī)學專業(yè)境遇相結合的能力。

敘事醫(yī)學剛剛起步，在實際工作中，會遇到很多障礙，也缺乏良好的運行環(huán)境。所以，我們強調在培養(yǎng)意識精神能力、技能技巧能力之后，還要持之以恒地去執(zhí)行、去貫徹、去實踐敘事醫(yī)學，把主觀的執(zhí)行轉化為自覺的本能。敘事醫(yī)學的實踐能力還體現(xiàn)為把敘事醫(yī)學的理念與具體醫(yī)學專業(yè)境遇結合的能力。如對于慢性疾病患者、腫瘤患者，臨床醫(yī)生在與他們交流、關注、再現(xiàn)時，均有著不同特質的表現(xiàn)和要求。不同疾病的情境特點，對敘事醫(yī)學的實踐都提出具體的特殊要求。所以，臨床醫(yī)生在不同專業(yè)的境遇中運用敘事醫(yī)學的能力要掌握具體的實踐結合能力。敘事醫(yī)學的實踐能力是對意識精神能力、技能技巧能力的具體回應和落實。

在我國，敘事醫(yī)學的實踐還面臨著一些問題。首先，在醫(yī)療過程中，由于部分醫(yī)生醫(yī)德缺失，工作中不認真負責，服務態(tài)度不好，造成患者不滿。因此，患者與醫(yī)生的溝通意愿降低，與醫(yī)生保持心靈上的距離，不愿講出自己的故事，也不愿分享自己的疾苦。其次，由于不少患者專業(yè)醫(yī)學知識相對缺乏，對醫(yī)療期望值過高，對醫(yī)療服務有不適當?shù)目燎?，從而使醫(yī)生對患者存有戒心，以致醫(yī)患之間缺乏信任。再者，隨著現(xiàn)代科技不斷發(fā)展，越來越多的人感覺不舒服或身體出現(xiàn)某些癥狀時，第一時間想到的并不是去醫(yī)院看醫(yī)生，而是上網咨詢，在搜索引擎中輸入自身癥狀，自我診斷。在醫(yī)院就診時，一旦醫(yī)生的診療結果和自己的搜索結果不一致，就會把收集的信息作為衡量醫(yī)生行為的標準，懷疑醫(yī)生，從而對醫(yī)生的信任不斷減少。所以敘事醫(yī)學的能力需要著力的培養(yǎng)和培訓，把敘事醫(yī)學從強調變成自覺，真正能夠貫徹到臨床實踐中去。

3 教育培訓臨床醫(yī)生醫(yī)學敘事能力

對于醫(yī)學敘事能力的培養(yǎng)，可以從理論上分為教育層面和訓練層面。教育層面是指敘事醫(yī)學帶來的有溫度的醫(yī)學理念，對人文意識精神的培養(yǎng)以及對現(xiàn)有醫(yī)學過分技術化的一種淡化和彌補。教育層面是對醫(yī)學敘事能力的養(yǎng)成，它需要貫穿在醫(yī)學教育、醫(yī)療實踐、醫(yī)學研究的方方面面和每個角落，但具體來說醫(yī)學敘事能力的培養(yǎng)需要從訓練技能入手，通過某種具體技能的訓練喚醒我們醫(yī)務人員，教會他們仔細閱讀體會文字語言之間的情感和深度，認真傾聽關注患者疾病故事，學會書寫故事，敘述自己在臨床實踐中所經歷的美好的、傷心的、觸動靈魂的個體生命故事，從而豐富他們醫(yī)學經歷的精神和情感。把敘事醫(yī)學的理念和具體臨床科室特點或醫(yī)學專業(yè)特點相結合。比如，與某種慢性疾病的境況結合，與腫瘤疾病的處理和診療過程特點相結合，與急診醫(yī)學和精神醫(yī)學特點結合。臨床醫(yī)生敘事能力的培訓也是貫徹敘事醫(yī)學理念的教育過程。

3.1 閱讀訓練——閱讀敘事文本進入患者世界

麗塔·卡倫在《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》一書中，提出了細讀法，以及細讀文本的五個方面：框架、形式、時間、情節(jié)和意愿[2]161。文本的框架就是要把握文本的起點和終點，要清楚文本的作者和讀者。如果仔細閱讀文本的框架讀者可以發(fā)現(xiàn)作者留下來的蛛絲馬跡，更好地解讀深層意義。文本的形式包括文本的體裁、文本的結構、敘述者、暗喻、典故、選詞。在教授細度的時候，我們鼓勵患者明確注意每一個形式因素，這樣不僅能更好地注意到文本的內容，而且也能注意到它是如何對讀者施加影響的[2]164。在細讀文本時，應注意文本的形式，要意識到這個敘事文本是以什么樣的方式體現(xiàn)的。文本的時間包括故事發(fā)生的時間線條以及持續(xù)時間。時間性不僅是敘事醫(yī)學的特征，同樣是疾病的顯著特征。因此，在閱讀醫(yī)學敘事文本時，應對時間保持敏銳的洞察力。情節(jié)就是發(fā)生的故事。臨床醫(yī)生如果能夠很好地傾聽、閱讀情節(jié)，對情節(jié)的感知和辨別能力會逐漸提高，從而進行更精確地診斷。臨床實踐充滿了情節(jié)化，具有良好的細讀能力的醫(yī)生不會僅僅停留在敘事表面的情節(jié)中，會對患者敘述的大量情節(jié)保持敏感，并能發(fā)現(xiàn)可能性因素，辨別并意識到疾病發(fā)出的信號，能在患者敘述過程中作出最為準確并合理的診斷結果。意愿指作者創(chuàng)作的目的以及他想要表達的內容。讀者在文本中的回應經歷的意愿就是在把故事融入自我當中時所經歷的突破和改變[2]178。在醫(yī)生聽到、閱讀到患者疾病故事以后，對故事進行吸收、解釋并回應，不僅進入患者世界與患者達到共情，也借助患者的故事，進入自己的內心世界，認識自我，從他者的故事中尋找自我價值。

培養(yǎng)閱讀能力是形成醫(yī)學敘事能力的第一步，是培養(yǎng)敘事判斷能力和共情能力的第一步。希波克拉底曾說：“醫(yī)生有兩件東西能用于治療，一是藥物，二是語言，語言是醫(yī)患有效溝通和交流的工具?！盵12]閱讀疾病敘事作品是獲得敘事知識以及培養(yǎng)敘事閱讀能力的最佳途徑。虛構疾病敘事和非虛構疾病敘事是敘事醫(yī)學閱讀的兩種類型[13]。通過閱讀疾病敘事作品，醫(yī)生可以從第三者的角度去認識并了解疾病，可以從全新的視角體驗到自己的職業(yè)性質，也可以發(fā)現(xiàn)自己平時在醫(yī)療實踐中從未注意到的細節(jié)問題。作為讀者而不是作為醫(yī)生閱讀疾病故事，可以從文字中慢慢體會和意識到疾病、死亡、苦難、疼痛給患者帶來的精神沖擊，也可以意識到技術的局限和冰冷。閱讀的過程是自我反思的過程，從大量的文學作品中尋找自己的影子，也開始尋找醫(yī)學的本質。

從閱讀中獲得的最重要的技能是采納他人觀點的能力。這種技巧可以幫助醫(yī)生培養(yǎng)同情心,以及見證他人痛苦的能力[14]。閱讀能力的培養(yǎng)為更好地傾聽患者疾病故事提供了基礎，也為書寫平行病歷，再現(xiàn)患者疾病故事提供了良好的敘事氛圍。

3.2 傾聽訓練——傾聽患者故事達到關注狀態(tài)

關注患者就要傾聽患者講述，而且要真正有興趣地傾聽而非假裝如此。道理很簡單，一個不能認真聽患者講話的醫(yī)生，能很在意患者的想法，從而認真地幫助患者嗎[15]？傾聽是共情的前提，是換位思考，感同身受，打通醫(yī)生與患者之間鴻溝的重要途徑。在傾聽過程中，醫(yī)生要達到極度關注狀態(tài)，傳遞同情，流露感情，包括肯定的、慈祥的、關愛的眼神，如何關注患者的心理、感受和觀點，要通過傾聽來實現(xiàn)。敘事過程中，醫(yī)生傾聽疾病故事，從而引導患者認識自我?；颊邥跀⑹霾∏檎f出自己故事的過程中，重新認識自己，敘事醫(yī)學給予患者能夠全面展現(xiàn)自己的平臺與機會。患者通過回憶自己的疾病故事，可以回想起很多在患者視角中可能會引起這些疾病的導火線，比如不良生活習慣、家庭影響；甚至會講起埋在自己心里多年的故事。敘述疾病故事的過程中回憶自己的感受與情感波動，在敘述的同時重新審視自己。

充分關注事件或人的能力，以及檢查自己的感知是否準確，是提供專注和共情臨床護理的前提條件[16]。訓練臨床醫(yī)生文本細讀能力、寫作能力可以培養(yǎng)他們“細聽”、“慢看”的習慣，從而提高他們關注的質量。臨床醫(yī)生傾聽患者敘述時，在以患者為中心的關注狀態(tài)下，仔細聽并且在聽的過程中充分結合“閱讀”敘事能力，盡量對聽到的和看到的信息進行深層解讀，及時記錄信息，為下一步的再現(xiàn)書寫平行病歷打下基礎。

3.3 寫作訓練——書寫平行病歷反思職業(yè)精神

書寫平行病歷是卡倫在臨床教學實踐中引入文學敘事的理念與方法。平行病歷是醫(yī)生敘事的具體呈現(xiàn)，是臨床工作中在診療常規(guī)指導下的、標準病歷之外的，關于患者生活境遇的“影子病歷”，是一段“臨床札記”、“臨癥筆記”[17]。平行病歷所倡導的反思性寫作可以認識到生理主義和技術主義醫(yī)療的弊端，重新找回醫(yī)生的人文關懷，強調治療活動中的人性，回歸人文，將醫(yī)生見證患者疾苦故事的過程以文本的形式再現(xiàn)，更好地了解患者經歷，并解釋患者疾病故事，也了解作為醫(yī)生自己的體驗，進行自我反思，在文本中尋找職業(yè)認同感。

在閱讀能力的基礎上，書寫平行病歷的再現(xiàn)模式能夠更好地體現(xiàn)敘事醫(yī)學的核心共情與反思。書寫平行病歷的目的是為了提高臨床醫(yī)生的敘事能力，更好地展現(xiàn)自己在關注患者傾聽患者疾病故事并與患者交流過程中得到的信息，以及自己的感悟。書寫平行病歷時應注意細讀文本提出的5個方面。掌握敘事文本的框架、形式、時間、情節(jié)以及意愿。用最合適的文本形式、準確的文字記錄故事，體會患者遭遇，同時審視自我。

如果要臨床醫(yī)生寫作，他們將需要優(yōu)秀的讀者[16]。書寫平行病歷后，應將自己書寫的文本進行自讀和分享。首先作者需要閱讀自己的文本，在閱讀過程中發(fā)現(xiàn)自己是如何寫作的，一方面充分認識自己的寫作風格，另一方面對自己的書寫進行檢查與反思。其次，傾聽并閱讀他人的平行病歷，每一個人的表現(xiàn)形式與寫作風格不同，所表達的內容不同，在傾聽、閱讀他人的平行病歷時可以嘗試分析文本，同時解讀他人的文本，更好地訓練自己的敘事能力。

3.4 執(zhí)行訓練——結合臨床特色運用敘事醫(yī)學

在臨床實踐中，醫(yī)生盡最大努力在有限的時間內傾聽患者的疾病故事，嘗試換位思考，進入患者世界，與患者共情；盡可能地把患者敘述的疾病故事記錄下來。通過對疾病故事的再現(xiàn)書寫平行病歷的形式，形成反復思考醫(yī)療經歷的職業(yè)習慣。結合具體臨床境遇運用于臨床實踐的敘事醫(yī)學其實就是對患者人文關懷的開始。

醫(yī)生根據(jù)自己所在的科室特征，將自己的臨床專業(yè)特點與敘事醫(yī)學結合起來。也就是，要把敘事醫(yī)學的技能與臨床技術的特性有機結合。例如，對于慢性疾病的患者，長期遭受某種疾病的侵害，忍受其帶來的痛苦。如糖尿病患者、類風濕病患者，其敘事閱讀、傾聽就需要臨床醫(yī)生更多的耐心去理解。因為患者需要反復就醫(yī)長期服藥，病情日益危重，他們或者對醫(yī)生、醫(yī)院或某種藥物抱有強大的信心；或者長期的病痛折磨已經給他們帶來了很大程度上的心靈傷害，乃至于對自己的疾病治療沮喪、絕望、放棄。所以對于慢性病的臨床科室，臨床醫(yī)生的耐心傾聽能力顯得尤為重要。再如，對于腫瘤疾病患者，患者遭受疾病和治療帶來的雙重痛苦和折磨，同時會聯(lián)想到死亡。這就要求臨床醫(yī)生在傾聽、閱讀其疾病發(fā)展病程的過程中，給予更多的心理治療和關愛，陪伴患者平靜地認識生命與死亡。當然，對于精神疾病患者，其敘事醫(yī)學的技能所顯示的優(yōu)勢更為突出。臨床醫(yī)生對于此類疾病患者的個性化閱讀、傾聽和理解顯得尤為重要。其實，患者的敘述本身就是一種心理治療的方法和過程，也就是所說的敘事心理療法。

敘事醫(yī)學的境遇結合實踐能力標志著醫(yī)學人文關懷開始融入到醫(yī)療實際過程中。通過敘事醫(yī)學的實踐，不僅認識到技術數(shù)據(jù)醫(yī)學的局限性，也意識到了敘事醫(yī)學帶來的無限可能性。敘事醫(yī)學的研究和實踐促進了對醫(yī)學人學本質的思考，同時對生物醫(yī)學模式下醫(yī)學人文精神的缺失起到彌補作用，將有助于醫(yī)學人文的回歸。因此，可以進一步改善醫(yī)患關系，填補醫(yī)患間的信任空白，互相共情，傳遞溫暖和大愛。通過敘事醫(yī)學的實踐，積極傳導關愛意識?；颊叩募膊⑹拢艽龠M醫(yī)生與患者的共情效果，通過積極地傳遞共情，傳遞感情，讓醫(yī)患關系更加融洽。通過愛的付出，愛的力量具有見證患者困境的能力，臨床實踐被賦予了價值和意義，感受患者的疾苦，傾聽他們的故事，用自己的愛溫暖他人。

3.5 敘事醫(yī)學教育是敘事能力培養(yǎng)的起點和歸宿

敘事醫(yī)學從提出發(fā)展至今，已從理念的闡述發(fā)展到注重能力的培養(yǎng)，進一步要落實在臨床實踐中去體現(xiàn)出醫(yī)學的人文關愛，敘事醫(yī)學的倫理精神。在國外，敘事醫(yī)學從2001年提出開始就迅速發(fā)展開來，麗塔·卡倫在哥倫比亞大學醫(yī)學院率先開展敘事醫(yī)學教學，以培養(yǎng)醫(yī)學生的一系列敘事能力為目的，開展相關敘事醫(yī)學的教學項目。敘事醫(yī)學雖得到國內學者的關注，但在國內醫(yī)學教育實踐中還沒有具體展開。

對敘事醫(yī)學的人文精神，人文關愛，在醫(yī)生和醫(yī)學生的教育過程中，讓他們能夠得到這方面的教育，實踐中能夠得到敘事醫(yī)學的體現(xiàn)。對于醫(yī)學生群體來說，在醫(yī)學院校開設敘事醫(yī)學課程，與醫(yī)學人文教育有效結合，將敘事醫(yī)學的理念在課堂中注入到每一個學生心中，讓他們在學生時期就形成良好的敘事醫(yī)學認知，以便在以后走上臨床崗位時能夠更好地運用以及實踐敘事醫(yī)學。在開設敘事醫(yī)學課程學習理論知識的前提下，還可以給醫(yī)學生開設寫作課程以及細讀課程，訓練他們的敘事能力，從學生時期就開始養(yǎng)成良好的敘事習慣，為以后實踐敘事醫(yī)學打下良好的敘事技能基礎。對于醫(yī)生群體來說，應重點培訓他們的敘事技巧能力，以訓練他們的傾聽、閱讀、寫作技能為主。在培訓他們的這些技能的過程中，讓他們逐步吸收敘事醫(yī)學的理念。醫(yī)院層面可以將敘事醫(yī)學制度化，要求科室定期進行平行病歷小組討論，不僅能調動他們的積極性，讓他們寫的平行病歷發(fā)揮作用，與大家分享互相學習，又能在一次次的討論會中讓他們不斷發(fā)現(xiàn)自己的問題不斷進步，努力提高自己的敘事能力，塑造良好的醫(yī)療環(huán)境。

敘事醫(yī)學在我國的發(fā)展面臨著諸多困境和期待。首先，在醫(yī)學生物技術發(fā)展取得卓越成就的今天，很多醫(yī)生開始只注重技術、數(shù)據(jù)，開始將醫(yī)學界統(tǒng)一標準化，從而使醫(yī)生這個職業(yè)慢慢失去了應有的溫度。他們認為只要自己技術過硬，其他的不必講究。醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)開始慢慢喪失，醫(yī)者仁心慢慢淡化。其次，現(xiàn)代醫(yī)療模式背景下，醫(yī)患關系的不斷扭曲，醫(yī)療糾紛不斷增加，使醫(yī)生對患者充滿了很多無奈。醫(yī)患之間的鴻溝去除需要時間，需要醫(yī)生與患者共同努力。最后，醫(yī)學人文教育的強度與重視度不夠，在醫(yī)學院校很多醫(yī)學人文課程只是選修課，還是主要以開卷考試完成這門學科的學習任務，反而讓學生對醫(yī)學人文的重視程度遠遠不夠，導致以后在醫(yī)療實踐過程中倫理困惑和法律糾紛頻繁，進而影響他們的職業(yè)信心。因此，積極倡導敘事醫(yī)學理念，培養(yǎng)敘事醫(yī)學的能力，將會改善現(xiàn)行醫(yī)療制度和體系，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

4 結語

在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)生和患者的關系正處在分岔路口，我們需要找出有效的方法，既要發(fā)展醫(yī)學科學技術，也要理解、減輕患者的疾病心理痛苦。敘事醫(yī)學能夠幫我們找到一條途徑，鼓勵臨床醫(yī)生與患者共同努力，營造和諧、人道、人性的醫(yī)療環(huán)境。醫(yī)生通過了解敘事醫(yī)學的時間性、獨特性、因果/偶然性、主體間性和倫理性五大特征，更好地把握敘事醫(yī)學的方法，培養(yǎng)自己的人文關愛意識、敘事技能以及結合具體境遇的執(zhí)行能力，認真閱讀與傾聽患者的世界，通過自己的文字，做到真正關注且準確再現(xiàn)患者的疾病故事，建立與患者、同事間的歸屬關系，陪伴患者一起見證生命與死亡。同時，在敘事醫(yī)學實踐中，能夠自我反思與自我完善，提高自己的職業(yè)素養(yǎng)。在敘事醫(yī)學的引導下，將灰暗的醫(yī)療環(huán)境重新點亮，讓冰凍的醫(yī)患關系重新融化，共同營造溫暖有效的醫(yī)療衛(wèi)生體系。