早期胃癌內鏡診斷進展

龐麗興，顏 新，蘇東星※

(南寧市第二人民醫(yī)院 a.消化內科，b.內分泌科，南寧 530000)

我國是胃癌高發(fā)國家，2015年我國胃癌新發(fā)病例數為67.9萬，死亡病例數為49.8萬，在惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率居第2位[1]。胃癌的病死率與腫瘤分期相關，進展期胃癌隨著分期進展5年生存率逐步下降，ⅢB和Ⅳ期胃癌5年生存率分別為34.8%和16.4%，而早期胃癌5年生存率可超過90%，甚至達到治愈效果[2]。提高早期胃癌的診斷率可顯著改善患者的預后，但我國早期胃癌的診治率低于10%[3]。因此，尋求有效的早期胃癌診斷手段，提高癌癥的早期診斷，改善最佳治療的可行性，可能對中國現有的癌癥負擔產生不可估量的直接影響。早期胃癌是指腫瘤局限在黏膜或黏膜下層，無論是否有淋巴結轉移，包括特殊類型微小胃癌(癌病灶最大直徑<5 mm)、小胃癌(癌病灶最大直徑5～10 mm)。巴黎分型將早期胃癌的內鏡下形態(tài)分為0-Ⅰ型(0-Ⅰp、0-Ⅰs)、0-Ⅱ型(0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc)和0-Ⅲ型[4]。其中以0-Ⅱ型最多見[5-6]。早期胃癌病灶小，患者缺乏特異性癥狀和體征，內鏡下多缺乏惡性典型表現，易與胃炎、良性潰瘍等良性病變的黏膜改變混淆，導致誤診和漏診。目前早期胃癌尚缺乏特異的血清學及影像學檢查，內鏡檢查是篩查胃癌高危人群主要的診斷方式?，F就早期胃癌內鏡診斷技術的進展予以綜述。

1 白光內鏡

普通白光內鏡是臨床上初步篩查胃部病變的首選檢查，白光內鏡聯(lián)合組織活檢有助于診斷早期胃癌。白光內鏡下可觀察各型早期胃癌病灶表面的色調、邊界、邊緣、病灶表面是否規(guī)則(包括形態(tài)和顏色)、腸上皮化生和(或)萎縮、自發(fā)性出血、有無潰瘍、白色不透明物質等特征。結合色調的改變、清晰的邊界以及表面不規(guī)則的病灶，有助于發(fā)現早期胃癌[5]。通過觀察表面黏膜色調發(fā)紅或發(fā)白的變化、有無并發(fā)潰瘍、邊緣毛刺樣改變、白色不透明物質等特征性改變有助于判斷早期胃癌的病理類型及浸潤深度[7-8]。白光內鏡操作門檻低、檢查費用不高，目前仍是早期胃癌篩查的首選方法。但受圖像分辨率和放大倍數的影響，白光內鏡對病灶細微表面結構及微血管的觀察效果有限；同時，受臨床醫(yī)師技能和臨床經驗的影響，白光內鏡對早期胃癌的診斷效果仍欠佳。

2 染色內鏡

染色內鏡也稱為色素內鏡，是結合染色原理應用于內鏡檢查的一項技術，借助內鏡噴灑色素，增強病變和正常黏膜間表面結構的對比度，有助于觀察病變形態(tài)和范圍，從而提高早期胃癌的檢出率及內鏡下切除的完整性[9]。根據所使用的染色劑及著色原理可分為以下幾種。①對比法：染色劑不被胃腸黏膜吸收，僅附著于胃腸黏膜表面，沉積于胃小凹、胃小溝及胃黏膜異常凹陷內，可勾勒出黏膜細微表面結構及胃小區(qū)形態(tài)，從而輔助識別病變(如靛胭脂染色)；②染色法：根據癌細胞、化生細胞與正常黏膜細胞吸收的色素不同，內鏡下可表現為是否著色或著色深淺不同而協(xié)助診斷(如美藍染色、碘染色)；③反應法：根據胃黏膜胃酸含量不同，染色劑與之起化學反應后，顏色表現不同而鑒別(如剛果紅、酚紅染色等)；④復合染色法：聯(lián)合使用2種以上染色劑，常用的有靛胭脂和醋酸、靛胭脂和美藍等聯(lián)合染色。通過病灶能同時被染色或不染，凸顯黏膜顏色變化，可清晰顯現病灶，提高早癌診斷率[10]。臨床研究表明，染色內鏡較普通內鏡早期癌診斷符合率可提高5%～10%[11-12]。多項研究表明，內鏡下靛胭脂染色、美藍染色、醋酸染色等均較白光內鏡更有助于判斷胃癌前病變和早癌的邊界和性質，指導內鏡下活檢，提高檢出率[13-15]。靛胭脂醋酸混合染色診斷胃癌的靈敏度和準確度高達95%以上[16]。朱學鷹[17]報道，靛胭脂-美藍雙色素染色法診斷早期胃癌的靈敏度、準確度和特異度均約為90%。染色內鏡的價格便宜，設備要求及操作技術難度不高，基層醫(yī)院亦可廣泛應用。但存在操作時間較長加重內鏡檢查的不適感，部分染色劑有潛在毒性以及過敏、配制染色劑尚無統(tǒng)一標準等缺點。在臨床應用過程中注意規(guī)范化操作，盡可能除去黏液和泡沫，保持視野清晰，注意噴灑色素后觀察病變時機，操作結束后注意吸出多余的色素以減輕患者的不適，提高早期胃癌診斷率和符合率。

3 電子染色內鏡

電子染色內鏡檢查是指將內鏡技術與分光相結合顯示黏膜腺管形態(tài)及微血管的改變。電子染色內鏡可清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)及淺表微血管形態(tài)，精準活檢，提高早期胃癌的診斷率。在白光內鏡和電子染色內鏡之間能反復切換對比觀察，操作更為便捷。同時不存在因染色劑分布不均而導致病變錯判以及染色劑其他相關副作用發(fā)生的缺點[3]。臨床上常用的電子染色內鏡有窄帶成像內鏡、智能分光比色內鏡及高清智能電子染色內鏡、藍激光成像(blue laser imaging，BLI)等。

3.1放大窄帶成像(magnifying endoscopy-narrow band imaging，ME-NBI) NBI是最常用的電子染色內鏡，通過濾光片選擇415 nm、540 nm窄帶光作為照明光，突出黏膜微血管形態(tài)，結合放大內鏡近距離檢查觀察黏膜腺體結構，可判斷早期胃癌的性質、范圍以及浸潤深度[18]。ME-NBI內鏡對早期胃癌病灶的鑒別診斷主要根據“VS分類系統(tǒng)”，V即微小血管結構，S即表面微細結構。放大內鏡結合NBI觀察到不規(guī)則微小血管結構和(或)不規(guī)則表面微細結構，并伴有明顯界線，可診斷早期胃癌[19]。牛昊書等[20]報道，ME-NBI觀察病變表面微血管形態(tài)分型可幫助評估早期胃癌的分化情況，提高早期胃癌診斷率。Akazawa等[21]報道，即使在幽門螺旋桿菌根除后無明顯邊界時，ME-NBI結合血管及表面結構分級，早癌診斷率亦達88.2%。Horiguchi等[22]指出，幽門螺旋桿菌根除后ME-NBI診斷早期胃癌準確性高于色素內鏡及白光內鏡組(88.7%、64.8%比74.6%，P<0.05)，在幽門螺旋桿菌陽性組診斷早期胃癌準確度更高達98.2%。新一代的290-NBI系統(tǒng)顯著提高了亮度，有可能用于直接觀察胃腔，NBI在早期胃癌診斷方面將有更大應用前景。

3.2能電子分光技術(fuji intelligent chromoendoscopy，FICE) FICE是利用不同波長的光與組織的吸收和反射光譜，通過光譜分析技術處理圖片成像的電子內鏡技術。FICE圖像與NBI一樣可增強微血管和毛細血管的對比度，血管與黏膜組織的邊界較清晰，同樣可產生色素內鏡的效果，且圖像較NBI更逼真[23]。放大內鏡聯(lián)合FICE檢測的靈敏度為90.80%，特異度為84.00%[24]。薈萃分析提示，FICE技術可以改善早期胃癌的可視化，其優(yōu)點是比傳統(tǒng)染色方法更少的侵入性和時間消耗[25]。此外，結合一種定量識別胃癌的軟件程序，將使FICE獲得的放大胃腸內鏡圖像定量評價黏膜胃癌成為可能[26]。

3.3高清智能電子染色內鏡 高清智能電子染色內鏡原理與FICE相似，特色在于色調增強模式，有強調微血管和黏膜腺管形態(tài)及針對消化道不同部位黏膜特性的多通道、多顏色對比的動態(tài)染色模式[27]。郭冬梅[28]研究表明，高清智能染色內鏡在觀察微血管形態(tài)方面明顯優(yōu)于電子白光內鏡、染色內鏡，對早期胃癌診斷的靈敏度、特異度以及與病理的確診符合率分別為90.2%、87%和88.6%，均明顯高于電子白光內鏡，與染色內鏡相近。但對高清智能電子染色內鏡相關臨床應用價值研究仍較少，尚需更多的臨床實踐積累經驗。

3.4BLI BLI是通過調整由激光光源發(fā)射的兩束不同波長的激光(450 nm白光模式激光、410 nm BLI模式激光)的發(fā)射強度，產生清晰的圖像，以觀察黏膜微血管和表面微結構的新型內鏡系統(tǒng)。BLI系統(tǒng)具有白光、FLCE、BLI和BLI-bright共4種觀察模式，其中白光模式主要用于篩查；BLI結合放大內鏡主要用于觀察黏膜表面微結構和微血管，判斷病變性質及浸潤的深度；BLI-bright和FICE模式分別側重于觀察病灶邊緣輪廓和病變邊界[29]。多種模式結合，彌補了NBI和FICE的不足。研究顯示，BLI-bright模式的觀察距離遠高于NBI模式，只有BLI-bright模式能維持距觀察距離40 cm病灶的亮度和對比度，較適用于觀察大的空腔器官(如胃腔)及胃鏡難以近距離觀察的病灶，且觀察病灶侵犯至胃黏膜下層時較NBI更具優(yōu)勢[30]。王金鵬等[31]研究顯示，ME-BLI診斷萎縮胃黏膜的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為93.40%、71.96%、79.02%、62.26%和95.65%；診斷腸上皮化生胃黏膜，上述指標均>90%。BLI臨床應用時間較短，使用經驗及應用研究尚待總結，目前仍未廣泛應用于臨床。

4 超聲內鏡

臨床常用的超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)是內鏡與超聲微探頭或超聲內鏡探頭的結合。超聲微探頭適合對小的或平坦病灶的觀察，超聲內鏡探頭適合對較大、深的、凹陷性的病灶及深層淋巴結的觀察。EUS下的高、低、高、低、高5個回聲團對應于正常胃壁的黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層5層結構。EUS下可觀察回聲團高低，黏膜層及黏膜下層是否完整，病灶周圍胃壁增厚程度及增厚方式[32]，同時還可以實現EUS下細針穿刺淋巴結活檢，進而判斷病變的性質、腫瘤分期，指導是否內鏡下治療。目前，EUS診斷早期胃癌的靈敏度和特異度仍有爭議。有研究指出，EUS用于胃癌分期，準確率約為90%，靈敏度和特異度均為80%～90%[33-34]。而其他一些研究則認為，EUS在預測早期胃癌T分期方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)的白光內鏡[35-36]。理論上，EUS能夠清楚地觀察腫瘤的浸潤深度及淋巴結轉移，但由于受操作者熟練程度、病變位置、大小、形態(tài)以及胃內環(huán)境中氣泡、黏液、炎癥和轉移導致淋巴結變化等的影響，EUS診斷早期胃癌黏膜浸潤靈敏度和特異度出現差異。行內鏡下黏膜切除的患者，術前借助EUS評估胃癌的浸潤深度，對患者遠期預后的判斷有重要指導作用[37]。

5 激光共聚焦顯微內鏡

激光共聚焦顯微內鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)是將傳統(tǒng)內鏡與顯微鏡技術結合的一種新興內鏡技術，是一種短焦距超高倍放大內鏡，最高可顯示1 000倍顯微結構，在活體組織內實時清楚地觀察組織細胞及血管的微觀結構，基本等同于病理顯微鏡，也稱為“光學活檢”。目前有整合式共聚焦激光顯微內鏡(eCLE)和探頭式共聚焦激光顯微內鏡(pCLE)兩種類型。Robles-Medranda等[38]的研究指出，對于一些傳統(tǒng)內鏡診斷不明的患者，行CLE檢查胃早癌病理符合率達87.38%。另有研究表明，CLE在胃癌病變的診斷中，靈敏度為91%、特異度為99%[39]。CLE也具有局限性(如檢查過程中圖像欠穩(wěn)定、需要內鏡醫(yī)師掌握大量的病理?？浦R、診斷依賴結構異型性等)，尚不能完全代替活檢。

6 自體熒光內鏡

自體熒光內鏡是指腫瘤細胞組織與周圍正常細胞組織受到一定波長的光照射后發(fā)射不同光譜而成像的一種內鏡系統(tǒng)。因不需輔助藥物，避免了外加藥物對人體細胞的危害以及因服藥給患者帶來的不便。在自體熒光內鏡模式下，正常組織呈淡綠色，腫瘤組織呈品紅色，深部的血管呈深綠色。張毅等[40]研究顯示，自體熒光內鏡聯(lián)合NBI檢查對早期胃癌的靈敏度、特異度均>90%，高于單純自體熒光內鏡模式。但該方法檢查費用及對設備要求較高，現階段臨床仍難以推廣常規(guī)應用[3]。

7 磁控膠囊內鏡

磁控膠囊內鏡系統(tǒng)是通過外部磁場的作用，產生磁力控制磁控膠囊在胃內各個方向運動，系統(tǒng)、實時監(jiān)控記錄圖像數據。與傳統(tǒng)的膠囊內鏡相比，磁控膠囊內鏡具有可控性特點，減少了攝點盲區(qū)，提高了診斷效率，適合檢查較大體積的胃腔[41]。且磁控膠囊內鏡是一種無創(chuàng)無痛、安全可靠的檢查，開創(chuàng)了內鏡診斷的新時代。顧元婷等[42]用磁控膠囊內鏡對500多例胃部疾病進行檢查，病變檢出率為57.8%，在局灶性病變檢出能力上較傳統(tǒng)內鏡好，靈敏度、特異度和符合率分別為92.0%、85.7%和88.3%，且無明顯不良反應。一項全國多個中心針對350例胃病高危人群的檢查結果顯示，磁控膠囊內鏡對胃局灶性病變的靈敏度、特異度、準確率均較高，分別為90.4%、94.7%和93.4%，其中含1例晚期胃癌，2例惡性淋巴瘤，1例早期胃腫瘤；與傳統(tǒng)的胃鏡檢查相比，磁控膠囊內鏡具有一致的準確性，且97%以上的患者更傾向于選擇磁控膠囊內鏡進行檢查[43]。目前磁控膠囊內鏡仍處于診斷性技術階段，臨床上主要用于胃部病變篩查，在治療方向上的發(fā)展還需要進一步研究。

8 小 結

白光內鏡仍是目前早期胃癌篩查的最常用技術，隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，磁控膠囊內鏡因其無痛、無創(chuàng)性以及靈敏度、特異度的提高，未來有望替代白光內鏡作為篩查的常規(guī)手段。以白光內鏡為基礎，結合NBI、色素內鏡、電子放大染色內鏡、CLE、自體熒光內鏡等檢查，有助于提高早期胃癌的診斷。由于NBI、BLI、CLE等設備比較昂貴，目前僅集中在部分大型醫(yī)院應用?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師需立足于醫(yī)院實際，了解相應的內鏡技術，尋找合適的早期胃癌的診斷手段，盡量提高早期胃癌的診斷水平。