胃癌胃切除圍手術期營養(yǎng)支持研究進展

劉海燕，柯巍，李艷嬌，張永凱

(吉林大學第一醫(yī)院藥學部，長春 130021)

2012年全球腫瘤患者及死亡病例分別為1400萬和820萬例，其中胃癌死亡72.3萬例，在所有腫瘤死亡中占第3位，僅次于肺癌、肝癌。實施胃切除術治療，能取得較好的治療成效，常見切除式包括遠端或近端胃大部切除、全胃切除、胃楔形切除等。胃癌患者營養(yǎng)治療指南[1]指出：在所有胃腸道手術中，以胃手術的并發(fā)癥最多、對營養(yǎng)與代謝的影響最大、持續(xù)時間最長，因為胃切除術后，胃的儲存功能和消化功能都收到影響甚至喪失，繼而引起腸道吸收功能的改變，導致各種各樣的功能改變。

1 胃癌圍手術期營養(yǎng)風險篩查與評估

歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(European Society of Parenteral Enteral Nutrition，ESPEN)及中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會(Chinese Society of Parenteral Enteral Nutrition，CSPEN)推薦“營養(yǎng)風險篩查評估表2002”(nutrition risk screening，NRS 2002)作為所有住院患者營養(yǎng)風險篩查工具[2-3]，美國營養(yǎng)師協(xié)會(American Dietetic Association，ADA)認定患者主觀整體營養(yǎng)狀況評估(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)是惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查的首選方法，我國臨床腫瘤學學會(Society of Clinical Oncology，CSCO)腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會推薦的PG-SGA 量表是現(xiàn)階段應用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)狀況評估工具之一。黃道來等[4]研究NRS2002、PG-SGA、體質量指數(shù)(BMI)、轉鐵蛋白(transferrin，TF)在胃癌營養(yǎng)篩查與評估中的作用，研究結果指出，應用 NRS 2002 進行術前營養(yǎng)風險篩查，較為簡單省時，而PG-SGA 評估較為繁瑣，但該方法對胃癌患者營養(yǎng)不良的檢出率明顯高于NRS 2002，這與國內外其他文獻研究一致[5-6]。對此筆者認為對于胃癌患者，無論NRS 2002評分是否有營養(yǎng)風險，都要進行PG-SGA營養(yǎng)評估，否則可能會遺漏具有營養(yǎng)不良的胃癌患者。

2 圍手術期營養(yǎng)支持

2.1術前營養(yǎng)支持 2017年ESPEN外科圍術期營養(yǎng)支持指南建議[3]：所有進行腹部大手術(包括腫瘤切除手術)的營養(yǎng)不良和高風險的患者在術前均應給予口服營養(yǎng)支持(oral nutrition support，ONS)，以7～14 d為宜；當患者日常飲食不能滿足自身能量需求時，不論其營養(yǎng)狀態(tài)如何，均應鼓勵患者進行ONS；并且術前腸內營養(yǎng)/口服營養(yǎng)補充可以在入院前實施，以避免不必要的住院治療及降低院內感染的風險。

而術前腸外營養(yǎng)只能在營養(yǎng)不良或有嚴重營養(yǎng)風險并且腸內營養(yǎng)不能充分滿足能量需求的患者中實施，并建議術前給予7～14 d。

2.2術后營養(yǎng)支持 多項隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)結果證實[7-9]，胃部分切除或全胃切除的患者術后經(jīng)口攝入安全可行。胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識[6]指出胃癌手術患者盡早恢復經(jīng)口進食、飲水和腸內營養(yǎng)，推薦術后清醒即可少量飲水，術后第1天開始口服液體或少量清流質食物，一旦患者腸道恢復通氣，可由流質飲食轉為半流質飲食。

CARRERE等[10]利用Meta分析方法比較胃癌切除術后使用和未使用鼻腸管對患者臨床結局的影響，結果表明對于胃切除術后的患者，鼻空腸營養(yǎng)管并非是必須的，并且不留置鼻空腸管有利于縮短術后住院時間。但是在一項中國老年胃癌患者(75～89歲)中對比快速康復手術和常規(guī)護理的研究中觀察到，快速康復組對早期口服攝入的耐受性更差，包括惡心、嘔吐、胃潴留，腸梗阻和更高的再入院風險[11]。因此，筆者認為對于接受近端胃腸手術的患者，初始口服進食量應根據(jù)胃腸功能和個體耐受情況進行調整，對于伴有營養(yǎng)不良的患者，建議留置鼻空腸管或者留置空腸穿刺造口管作為術后營養(yǎng)支持的候選方案。

對于不能早期經(jīng)口進食、經(jīng)口攝入不足(<60%)，且持續(xù)時間>7 d的患者應盡早開始管飼，盡可能在術后24 h內即開始進行。管飼開始時用低流速(10～20 mL·h-1)，根據(jù)患者腸道耐受情況逐漸增加流速，達到目標攝入量的時間因人而異，通常需要5～7 d，腸內營養(yǎng)使用整蛋白型。對于7 d內無法經(jīng)口服或腸內途徑獲得60%目標能量的患者給予腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)，只有預計的治療時間>7 d時，才能開始給予PN。但是近期兩項大規(guī)模多中心研究指出腸內耐受功能受損的患者最遲4 d開始給予PN[12-13]。筆者認為對于胃癌圍手術期患者，早期給予PN 還是晚期給予更有利，仍需要臨床試驗研究支持，目前的循證證據(jù)更支持晚期給予。

2.3出院后營養(yǎng)支持 有研究發(fā)現(xiàn)行胃癌等腫瘤根治術后的大部分患者出院后仍有體質量下降[14-15]，多個RCT研究[16-17]結果顯示，行胃手術的患者出院后給予ONS，可改善其營養(yǎng)狀態(tài)和生活質量。

3 免疫營養(yǎng)

胃癌患者營養(yǎng)治療指南及MARIETTE等[18]推薦：手術前持續(xù)7 d的腸內免疫營養(yǎng)推薦用于所有將受益于胃癌手術的患者；手術后所有營養(yǎng)不良的患者即使沒有并發(fā)癥也推薦繼續(xù)使用7 d免疫營養(yǎng)，或者直到患者可以經(jīng)口攝食至少60%的能量需求為止。但是2017年ESPEN指南建議：對行大手術存在營養(yǎng)不良的患者，在圍手術期或者至少術后應給予富含免疫營養(yǎng)素(精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸)的特殊配方；與標準口服營養(yǎng)補充劑相比，目前沒有明確證據(jù)支持術前使用富含免疫營養(yǎng)素的配方可以使患者更獲益。這種觀點源于多項RCT研究，GIGER-PABST等[19]指出，對于營養(yǎng)狀態(tài)良好的胃腸道腫瘤患者，術前3 d給予免疫型營養(yǎng)支持與等熱量、等氮量飲食對照組相比，并無顯著性收益。FUJITANI等[20]試驗結果也證明對于營養(yǎng)狀態(tài)良好擇期手術的胃癌患者，術前5 d給予免疫型營養(yǎng)支持與規(guī)律飲食比較，對改善臨床結局和術后急性應激反應無明顯優(yōu)勢。

因此，筆者認為免疫營養(yǎng)支持可以降低胃切除手術患者感染的發(fā)生率，圍手術期使用免疫增強藥能夠改善腸道功能，并且能夠積極的調節(jié)術后的免疫抑制及炎癥應答，但應在有營養(yǎng)風險的患者中實施。

4 營養(yǎng)支持過程中的藥學監(jiān)護

口服腸內營養(yǎng)制劑，最好每小時喝一杯(50 mL)，避免攝入過快腸道不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀。若有不適，可將杯中營養(yǎng)液于40 ℃水中加溫后服用，并于開封后在說明書規(guī)定時間內服用完，避免細菌滋生引起胃腸道不適；若管飼腸內營養(yǎng)制劑，開始時用低流速(10～20 mL·h-1)，根據(jù)患者個體腸道耐受情況逐漸增加流速，不推薦自制的勻漿膳食，避免管道堵塞和感染風險；要素型腸內營養(yǎng)制劑與整蛋白型存在配伍禁忌，若要素型和整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑序貫或過渡使用，建議每一種制劑輸注結束時都應及時用溫開水30 mL沖洗喂養(yǎng)管后，方能輸注另一種制劑[21]。

腸外營養(yǎng)適應期間每天監(jiān)測患者全身情況，有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸，每天監(jiān)測生命體征、24 h出入量、四點血糖、腸外營養(yǎng)輸注期間血糖控制在8～10 mmol·L-1，并注意關注穿刺部位情況以及患者體溫、血常規(guī)等感染指標變化；患者營養(yǎng)治療期間每周2次監(jiān)測生化全套，穩(wěn)定后每周一次。

5 術后營養(yǎng)相關并發(fā)癥及處理措施

5.1體質量下降 行胃癌等腫瘤根治術后的大部分患者出院后仍有體質量下降，以脂肪丟失最多，其次是四肢肌肉，而內臟蛋白丟失少[22]。這主要是因為反流性食管炎、吻合口狹窄、傾倒綜合征等一些術后并發(fā)癥以及胃切除術后吸收障礙引起的。優(yōu)化手術方式是避免術后并發(fā)癥的主要方式，另外良好的飲食習慣也能減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，例如：術后患者宜堅持少量多次的就餐習慣，每日進食6次以上，進餐速度減慢等，進餐后不宜立即躺下，宜保持坐位約30 min，恢復飲食后，術后1個月內宜進食易于消化的食物，不宜進食大肉、豆芽、韭菜、芹菜及筍等，術后2個月可根據(jù)自身情況逐漸恢復正常飲食，多給予高熱量、高蛋白質、低脂肪、少渣易消化食物。

5.2維生素及礦物質缺乏 全胃切除后，由于攝入不足和消化不良，出現(xiàn)維生素B12、葉酸和鐵元素的不足，導致患者呈貧血狀態(tài)，且這種狀態(tài)并在術后若干年持續(xù)存在[23]；維生素A缺乏多為遲發(fā)性，一般在術后1年逐漸發(fā)生[24]。對于維生素和礦物質吸不良的情況，建議患者外科復診時監(jiān)測血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12、維生素A等，若缺乏應定期給予藥物治療：維生素A每日10萬U，連續(xù)口服2周，每半年1個療程；維生素B12肌內注射，每個月1次。如正常可每月復查一次，連續(xù)3個月無異?？擅堪肽陱筒橐淮蝃25]。

5.3脂肪消化不良 全胃切除術后約有10%患者有明顯臨床癥狀的脂肪瀉。脂肪吸收不良癥狀包括典型的痙攣、上腹疼痛和具有惡臭油膩的腹瀉，口服抗菌藥物和胰酶可以減少脂肪和氮的丟失，膽鹽和稀鹽酸也可改善吸收。

5.4代謝性骨病 鈣和維生素D攝入的減少可能在代謝性骨病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用，可根據(jù)維生素D缺乏指標和患者癥狀表現(xiàn)情況使用鈣劑和維生素D制劑[26]。

6 結束語

胃癌是所有腫瘤中對營養(yǎng)影響最為嚴重的腫瘤，而且胃腸道手術中胃切除術導致的并發(fā)癥最多、對營養(yǎng)與代謝的影響最大、持續(xù)時間最長，所以胃癌胃切除圍手術期患者的營養(yǎng)管理至關重要，不僅能夠改善患者術后的營養(yǎng)狀況，還能夠減少不良反應以及并發(fā)癥的發(fā)生。胃切除圍手術期營養(yǎng)支持方式同樣有腸內及腸外兩種選擇，二者選擇使用的觀點也在不斷發(fā)展，由最初“當患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”；到“當患者需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)”；再到當前的觀點“應用全營養(yǎng)支持，首選腸內營養(yǎng)”。因此根據(jù)患者營養(yǎng)狀況選擇何種營養(yǎng)支持方式、選擇最適當?shù)慕o藥時機、選擇適當?shù)臓I養(yǎng)劑量，都與患者的預后密切相關，這些都是臨床醫(yī)師和臨床藥師在實施營養(yǎng)支持過程中需要權衡和把握的。