淺談眼科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

熊 蕾，范雅稚，馮海曉，何 珊，馬君擇，趙 琳

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安 710004)

“醫(yī)患溝通技巧”在1999年國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)》中，是作為醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)之一[1]。要求醫(yī)生和患者及患者家屬交流時能夠有效溝通，和同事及衛(wèi)生保健隊伍其他成員和公眾之間能進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，共同創(chuàng)造一個良好的有效溝通的氛圍，提高醫(yī)療決策的準(zhǔn)確性和患者的主觀滿意度[2]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越傾向于向?qū)I(yè)化、精準(zhǔn)化的方向發(fā)展，于此同時，醫(yī)生面對的患者人群的知識水平越來越高、獲取信息的渠道也更加通暢及多元化。由于醫(yī)患溝通不充分和醫(yī)患間信息不對稱，使得醫(yī)患矛盾日益凸顯，導(dǎo)致一些醫(yī)患糾紛甚至演變?yōu)楸┝t(yī)事件。

醫(yī)患關(guān)系的和諧已成為醫(yī)生能夠更好的為患者實施醫(yī)治的重要前提條件。

1 醫(yī)學(xué)生提高醫(yī)患溝通能力的重要性和必要性

通過良好有效的醫(yī)患溝通，醫(yī)患之間構(gòu)筑起交流的橋梁，既增強(qiáng)了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，獎勵了患者及家屬的焦慮，能夠正確理解醫(yī)療技術(shù)可能存在的局限性和高風(fēng)險性，也使得醫(yī)生診治的效率更高，減少醫(yī)患糾紛，從而構(gòu)建起和諧的醫(yī)患關(guān)系。

但是，目前我國的醫(yī)學(xué)教育體制使得學(xué)生更注重教師傳授的醫(yī)學(xué)知識和臨床操作技能，對醫(yī)患溝通的技巧學(xué)習(xí)則不太重視；而且，醫(yī)學(xué)院教師在教授課程時，受場地和客觀條件的影響，也以講述疾病的癥狀、體征和治療為主，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在校期間很難接受到與病人溝通的理論知識和實踐訓(xùn)練。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床，面對復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境時，常常會感到手足無措，要很久才能在書本知識和現(xiàn)實之間建立聯(lián)系。怎樣在實習(xí)階段培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的醫(yī)患溝通能力對于增強(qiáng)醫(yī)生的自信心、提高醫(yī)療服務(wù)水平，為醫(yī)學(xué)生的職業(yè)生涯打下堅實基礎(chǔ)，是高等醫(yī)學(xué)教育中迫切需要解決的問題之一。

2 培養(yǎng)眼科住院醫(yī)師具有?？铺厣尼t(yī)患溝通能力

眼科學(xué)作為一門提供視覺改善相關(guān)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，在面臨當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系普遍問題的基礎(chǔ)上，還面臨以下一些特殊情況。

2.1 眼科住院手術(shù)患者以老年患者為主

由于眼科疾病的特點，住院手術(shù)病人以老年患者為主。老年患者往往具有較好的耐心和依從性、較差的視力和聽力、較為遲緩的理解力，他們的陪人也呈現(xiàn)多樣性，有可能是直系親屬也可能是護(hù)工保姆，也有可能有多位陪人這種情況等。結(jié)合老年患者的這些特點，在住院醫(yī)師醫(yī)患溝通和老年患者溝通過程中，應(yīng)提醒他們更加耐心、適當(dāng)放慢語速、提高語調(diào)，并在溝通的過程中綜合運用類比和比喻等方法，多和老年人經(jīng)常接觸的事務(wù)做比較，促進(jìn)老年人對疾病的理解。比如在講解白內(nèi)障手術(shù)時，把白內(nèi)障比喻成毛玻璃，把白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)比喻成把家里的毛玻璃換成透明玻璃，所以能看清楚外面世界。與老年患者的陪人溝通時，老年人往往需要家人協(xié)助術(shù)前談話和溝通，要抓住家里的核心人物，高效而準(zhǔn)確的完成溝通，避免因家屬過多導(dǎo)致的溝通不良問題。

2.2 眼科門診非手術(shù)患者以學(xué)齡階段的兒童為主

眼科疾病的另一個主要人群是學(xué)齡期兒童，而這些小患者主要因“屈光不正”“弱視”這一類疾病在門診就診。這類患者有這樣的特點：①所患疾病需要反復(fù)多次眼科就診，過于繁瑣的就診可能會造成復(fù)診不及時，延誤治療；②這一類患者更容易在休息日、節(jié)假日就診；③由于家長的教育方式的差別患兒會出現(xiàn)行為方式的差別。如：家長管教嚴(yán)格的出現(xiàn)不主動表達(dá)、恐懼心理、隱瞞病情；而家長疏于溝通的會出現(xiàn)抗拒表達(dá)、對自身疾病漠視等；④患兒自知力弱，治療效果的好壞很大程度上取決于家長的依從性。因此，在這類患兒的就診過程中，臨床教學(xué)教師會引導(dǎo)住院醫(yī)師主動地和小患者去直接溝通，通過微笑的表情、拿一些小朋友喜愛的卡通小物品去吸引患兒的注意力，和小朋友聊學(xué)校里發(fā)生的事情等方法去放松他們的戒備心理。而且，小患者可能會出現(xiàn)語言表達(dá)上的不精確、詞語誤用等情況，因此我們要反復(fù)多次問診，以明確小患者主觀感受上的異常。之后，對患兒家長的疾病科普教育是非常重要的，這是保證患兒回家后是否規(guī)范治療的關(guān)鍵。我們會讓住院醫(yī)師和家長強(qiáng)調(diào)持續(xù)治療的時間及復(fù)查的重要性，強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)展可能造成的危害，以提高患兒家屬的就醫(yī)的依從性，從而保證我們的醫(yī)療效果。

2.3 眼科患者對疾病的認(rèn)知容易出現(xiàn)雙極化：過度恐懼和盲目樂觀

眼科技術(shù)的專業(yè)性很強(qiáng)，而如今患者獲取醫(yī)療信息的渠道呈現(xiàn)多樣性，比如：媒體的科普文章、廣告、他人的就診經(jīng)歷等，患者在就醫(yī)之前很可能已經(jīng)對所患疾病有一個初步的認(rèn)識，由于醫(yī)患雙方容易對病情產(chǎn)生不同的理解和期望，因此就會出現(xiàn)過度恐懼和盲目樂觀這兩種對疾病的不同態(tài)度。過度恐懼的患者主要可能會出現(xiàn)焦慮、緊張，反復(fù)多次的和醫(yī)生確認(rèn)病情以及治療、睡眠障礙等；而盲目樂觀的患者則可能會出現(xiàn)依從性差、主觀意識較強(qiáng)等情況，進(jìn)而不能較好的配合專業(yè)治療和相關(guān)護(hù)理措施。在住院醫(yī)師能力培養(yǎng)的過程中，應(yīng)提醒年輕醫(yī)生在臨床上有意識的甄別這兩種特殊狀態(tài)的患者，對待過度恐懼的患者，應(yīng)該用更加耐心、細(xì)心的態(tài)度溝通，給與此類患者更多的陪伴，同時不可忽視患者的睡眠障礙等問題，并及時處理，通過解釋祛除患者的焦慮心理，取得患者的信任，從而達(dá)到更好的醫(yī)治效果；而對待盲目樂觀的患者，在醫(yī)患溝通時應(yīng)該告知并端正其對待疾病的態(tài)度，并親自確認(rèn)醫(yī)囑的執(zhí)行力，以避免就醫(yī)過程中出現(xiàn)特殊的情況。

2.4 眼科患者的自身低視力更容易出現(xiàn)溝通不良和焦慮、緊張

多數(shù)眼科患者都具有低視力的臨床表現(xiàn)，因此在就醫(yī)過程中更容易出現(xiàn)焦慮、緊張，醫(yī)患溝通也因而受到影響。結(jié)合此類患者的特點，在住院醫(yī)師接診患者的過程中，應(yīng)提醒他們更多地運用多種個性化的溝通方法，借助觸覺、聽覺等，幫助患者充分理解自身疾病，積極配合醫(yī)生的治療。比如：腱膜性上瞼下垂可導(dǎo)致患者視疲勞、眼前遮擋感、異物感，由于該疾病發(fā)生過程緩慢，患者往往很難把疾病和眼瞼因素相互聯(lián)系，在接診過程中，可以讓患者自行上提眼瞼，然后詢問之前不舒服的癥狀是否消失，由此使患者通過自身感受的改變?nèi)ダ斫庋鄄€高度是造成其主觀不良癥狀的原因。因此，在面對有視功能障礙的病人時，要求醫(yī)生運用更加人性化的方法、更加靈活的手段、施以更多的耐心，才能達(dá)到良好溝通效果。這些也對培養(yǎng)住院醫(yī)師和患者的溝通能力提出了更高的要求。

3 靈活運用多種方法，在臨床教學(xué)中培養(yǎng)眼科住院醫(yī)師和患者的溝通能力

3.1 提高眼科實習(xí)醫(yī)生人文素質(zhì)修養(yǎng)

特魯多醫(yī)生曾說過：“有時去治愈,常常去幫助,總是去安慰!”醫(yī)學(xué)作為一門以人為對象的科學(xué)，包含著深厚的文化底蘊(yùn)和豐富的人文價值。人文素質(zhì)教育與科學(xué)素質(zhì)教育的交叉融合是醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)和社會發(fā)展的必然要求。而具備較高素質(zhì)的人文修養(yǎng)是進(jìn)行良好醫(yī)患溝通的前提[3]。一個具備高尚醫(yī)德的醫(yī)生,應(yīng)該具有尊重和關(guān)心患者，理解他們的痛苦，并且通過親切的言語給患者帶來安全感，并被患者信任。對眼科住院醫(yī)師進(jìn)行人文素質(zhì)教育的目的是引導(dǎo)他們學(xué)會處理人與人、人與疾病之間的關(guān)系，培養(yǎng)高尚的道德情操以及創(chuàng)造性思維?！皩W(xué)史使人明智”，我們引導(dǎo)學(xué)生在工作之余閱讀一些關(guān)于醫(yī)學(xué)史的書籍，從醫(yī)學(xué)史中深切地體會醫(yī)學(xué)的人文底蘊(yùn)。在日常臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中可以引用一些名醫(yī)故事、醫(yī)學(xué)典故的來源，如達(dá)芬奇冒著被誤解為“戀尸癖”的風(fēng)險去繪制解剖圖譜、如“杏林春暖，桔井生香”的來源等，而且日常工作中帶教教師的言傳身教和人文關(guān)懷，舉手投足之間也會一點一滴的灌輸學(xué)生熱愛生命、關(guān)愛患者的醫(yī)學(xué)人文精神[2]。

3.2 引導(dǎo)醫(yī)患換位思考，增進(jìn)理解和溝通

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生換位思考的能力。換位思考是加深醫(yī)患關(guān)系的有效方法，可促進(jìn)醫(yī)患之間相互理解，拉近二者的心理距離。在培養(yǎng)換位思考能力時，我們在眼科見習(xí)課上開展了“盲人五分鐘”的體驗式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生在閉眼睛的情況下嘗試去做一些日常事務(wù)：如在教室內(nèi)行走、拿桌子上的水杯等，從而充分體驗低視力人群的真實生活狀態(tài)。在眼科實習(xí)階段，我們讓學(xué)生互為患者進(jìn)行眼科的基本專項檢查：如眼壓檢查、淚道沖洗檢查、眼科換藥等等。通過這種交互體驗式的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生們更加充分地感受到低視力人群的生活狀態(tài)，因此在臨床治療的過程中更能換位思考[3]。

筆者嘗試培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生引導(dǎo)患者換位思考的能力，因為只有讓患者理解了我們的治療，獲得了患者的信任，才有助于其克服治療過程中可能出現(xiàn)的恐懼和焦慮情緒。是藥三分毒，醫(yī)療措施和手術(shù)方法在醫(yī)治的同時也有可能給患者帶來一定的并發(fā)癥和副反應(yīng)，因此在和患者溝通治療方案和術(shù)前談話時，建議學(xué)生要真誠的從手術(shù)的客觀原理上告知患者，同時告知手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥等的原理。讓患者認(rèn)識到醫(yī)療過程的局限性，明確意識到其在獲得治療收益的同時可能所要承擔(dān)的風(fēng)險。

3.3 靈活運用多種溝通方法

由于眼科的專業(yè)性比較強(qiáng)、?？茩z查項目較多，而眼科就診的患者以老年人和低視力人群為主。針對這些病人入院后的交流，術(shù)前談話需要事先充分準(zhǔn)備，靈活應(yīng)對，避免溝通失敗。我們培養(yǎng)住院醫(yī)師運用畫圖、眼球解剖模型、類比和比喻等多種溝通方式進(jìn)行交流。例如：在進(jìn)行青光眼濾過術(shù)的術(shù)前談話時，我們把眼球類比為氣球、把青光眼眼壓高比喻成膨脹的氣球，高壓的情況下會引起視神經(jīng)缺血萎縮，而青光眼濾過手術(shù)好比給眼球建立了一個外引流的通道，從而降低眼球內(nèi)的壓力。在這一過程中，要培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)和充分的耐心，并注意體現(xiàn)出對病人的理解和關(guān)愛。同時培養(yǎng)住院醫(yī)師在溝通過程中與病人互動，運用病人能夠理解的表達(dá)方式把醫(yī)學(xué)專業(yè)知識通過通俗易懂的方式呈現(xiàn)給對方。通過有效的溝通，使病人了解自身病情，調(diào)整適當(dāng)?shù)闹委燁A(yù)期、主動參與治療，進(jìn)而調(diào)動患者的主觀能動性，選擇適合自己的治療方案[4]。

3.4 討論總結(jié)引發(fā)思考，提升認(rèn)識變成能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育往往更多強(qiáng)調(diào)掌握醫(yī)學(xué)理論知識和操作技能，盲目相信先進(jìn)技術(shù)和高新儀器的檢查結(jié)果，認(rèn)為當(dāng)醫(yī)生只要醫(yī)療技術(shù)好就行，而忽視醫(yī)學(xué)生對患者的人文關(guān)懷和了解患者心理需求的培養(yǎng)。因此，我們在對住院醫(yī)師進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教育時，臨床帶教教師會定期組織以醫(yī)患溝通為主題的討論會[5]，通過模擬和患者的溝通交流對話，并且描述溝通時帶臨床教學(xué)老師的思考和描述，引發(fā)住院醫(yī)師的思考和溝通能力的提升。另外，當(dāng)出現(xiàn)溝通有問題的情況時，以此為契機(jī)，引導(dǎo)學(xué)生運用“建立信任”“換位思考”“多種溝通方式”“打比方，舉例子”的方法，鼓勵學(xué)生在實踐中去檢驗溝通方法，遇到失敗時可以和老師討論找出原因。在討論過程中，分析指出在溝通中表現(xiàn)出來的優(yōu)缺點，總結(jié)溝通方法、溝通技巧的運用和溝通效果的評價，對顯現(xiàn)出來的問題，如：溝通準(zhǔn)備不充分、可能造成患者誤解的語言態(tài)度、或一些可能被病人認(rèn)為不尊重的細(xì)節(jié)提出并改正。通過在眼科學(xué)臨床教學(xué)中運用這些方法，住院醫(yī)師能夠意識到醫(yī)患溝通能力在臨床醫(yī)療工作中的重要性，溝通能力得到比較全面的提升，有利于以后順利開展臨床醫(yī)療工作，也為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下了良好的基礎(chǔ)。