實習(xí)醫(yī)生人文關(guān)懷教育中存在的問題與對策

明宗娟，和 平，史紅陽，李 維，張秋紅，鄧文靜，鐘玉潔，寧 璞，劉 原

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710004)

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育的重要部分，輔助醫(yī)學(xué)生由理論走向?qū)嵺`、由學(xué)生走向職業(yè)的轉(zhuǎn)化，對于培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全具有極其重要的意義。隨著人民醫(yī)療消費觀和生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及“健康中國2030”目標(biāo)的確立，尤其是社會大眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)工作者期望的不斷提升，單純的臨床技能培訓(xùn)早已不能適應(yīng)包括醫(yī)患雙方在內(nèi)的社會發(fā)展要求。醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不僅要具備基礎(chǔ)核心能力，更要有廣博的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[1]。因此，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷日益成為備受關(guān)注的焦點問題。要求我們反思目前的醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)現(xiàn)狀，如何在其中融入并加強人文關(guān)懷教育，如何培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞呐R床醫(yī)師，是值得思考的問題，更是亟待解決的問題。

1 醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的意義

醫(yī)學(xué)是社會科學(xué)，具有自然科學(xué)屬性和人文科學(xué)屬性[2]。醫(yī)學(xué)的研究對象是人的生命，其本質(zhì)是一門“人”學(xué)，它關(guān)注的是在病痛中掙扎的、需要關(guān)懷和幫助的人。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷體現(xiàn)的是對人、人的生命與身心健康在終極意義上的敬畏、尊重與關(guān)愛[3]，體現(xiàn)的是對人和人的生命的全面關(guān)愛[4]。正如古老的希臘人歌中所唱，“人的救贖是全方位的，肉體與靈魂相輔相成”。作為醫(yī)者，面對的不僅僅是因疾病纏身導(dǎo)致功能障礙的軀體，更是具有精神與心理渴求的鮮活生命。對患者軀體健康的關(guān)懷是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的基點，對患者心理健康的關(guān)懷是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的中堅。醫(yī)學(xué)之父希波克拉底也曾說過：“醫(yī)生有三寶——語言、藥物、手術(shù)刀”。位居第一的“寶”從來不是藥物和手術(shù)，不是先進的醫(yī)療手段，而是語言，是溫厚純良的語言帶來的人文關(guān)懷。又如特魯多墓志銘的三句話，“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，也同樣詮釋了醫(yī)者以人為本的博大情懷，體現(xiàn)了人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的本源，更是醫(yī)學(xué)的靈魂。

2 實習(xí)醫(yī)生人文素養(yǎng)的現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)自誕生以來就充滿著濃厚的人文關(guān)懷氛圍，然而隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這種氛圍在實踐中逐漸被消弱，重專業(yè)技術(shù)輕人文素養(yǎng)的現(xiàn)象在實際中表現(xiàn)突出[5]。加強醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段的人文素質(zhì)培養(yǎng)對我國醫(yī)學(xué)教育意義重大。

2.1 人文關(guān)懷理念欠缺

在醫(yī)療技術(shù)逐日提高的同時，醫(yī)學(xué)人文精神的缺失卻是一個不爭的事實[6-7]。剛邁入臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生經(jīng)驗淺顯，甚至眼高手低，心浮氣躁，缺乏責(zé)任心及耐心，只急于積累并掌握高超的臨床技能，專注于患者軀體病痛的祛除，而忽視了患者心理狀況等因素對疾病的影響，對患者缺少人文關(guān)懷，甚至全無人文關(guān)懷的意識和理念，更談不上對患者自主的由衷的關(guān)心。

2.2 脫離臨床、脫離患者，唯技術(shù)論、唯檢查論

婦產(chǎn)學(xué)界泰斗林巧稚教授曾告誡青年醫(yī)生要永遠走到病人床邊去，要臨床做面對面的工作。然而，現(xiàn)在很多年輕的實習(xí)醫(yī)生，脫離臨床，脫離患者，過度甚至單純地依賴理論知識，僅參照某些化驗指標(biāo)、檢查結(jié)果及器械報告來看病，忽視甚至拋棄了“望聞問切、視觸叩聽”的基本功。唯技術(shù)論、唯檢查論的盲目樂觀，拉遠了醫(yī)患之間的心理距離，更有可能造成患者不必要的經(jīng)濟和精神壓力，從而錯失患者對醫(yī)生的信任。

2.3 缺乏有技巧的個體化溝通

醫(yī)患溝通為醫(yī)患之間構(gòu)建了雙向交流的橋梁，是緩和醫(yī)患矛盾的有力武器。但臨床實踐過程中，大量的實習(xí)醫(yī)生并沒有主動的意識和巧妙的能力以便及時將醫(yī)療信息詳盡地告知患者，他們或者對社會人情風(fēng)俗不甚了解，或者存在自信心不足甚至緊張焦慮的心理，更多的是缺乏成熟的有技巧的個體化的溝通方式，因而使得患者不理解甚至誤解醫(yī)療行為，難以建立平等、信任的合作關(guān)系，甚至產(chǎn)生醫(yī)患矛盾、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

3 實習(xí)醫(yī)生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)缺失的原因

3.1 醫(yī)學(xué)教育體系中醫(yī)學(xué)人文教育薄弱

我國的醫(yī)學(xué)生都是理科生，本就缺乏系統(tǒng)的人文素質(zhì)教育，而進入高等院校后，不管是醫(yī)學(xué)理論教育，還是見習(xí)、實習(xí)的臨床實踐培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)人文師資隊伍和教育力度依然相當(dāng)薄弱。2012年《柳葉刀》發(fā)布的中國臨床醫(yī)學(xué)教育課程，醫(yī)學(xué)人文占1%，歷史人文占4%，加起來只有5%，與歐美國家20%～26%的比例相比，差距甚遠[8]。而我國醫(yī)學(xué)教育的考核，也幾乎只涉及理論知識和操作技能，關(guān)于醫(yī)學(xué)人文的考核機制尚未建立。

3.2 目前的醫(yī)學(xué)人文教育只重理論，不重實踐

盡管醫(yī)學(xué)高校時有重視人文關(guān)懷的倡導(dǎo)，但主要以教師講授理論為主，灌輸?shù)膬?nèi)容枯燥而脫離實踐，缺乏系統(tǒng)可行的課程設(shè)計，更沒有建立合理的考核機制。Gelazis認為“關(guān)懷不是靠講授的，而是被感染的”，人文關(guān)懷的學(xué)習(xí)不能僅靠上人文大課、聽人文講座、看人文書籍獲取[9]，更需要在臨床實踐中逐漸滲透、潛移默化并終身踐行。

3.3 醫(yī)療服務(wù)過度市場化，醫(yī)院缺乏人文環(huán)境和人文建設(shè)

在醫(yī)療服務(wù)市場化的大環(huán)境下，醫(yī)院的功利性日益增強，其重心越來越偏向醫(yī)療設(shè)備的更新和醫(yī)療收入的增加，越來越遠離人文精神和人文環(huán)境。臨床帶教醫(yī)生由于創(chuàng)收任務(wù)重、工作壓力大，時間和精力有限，不得不先應(yīng)付各種醫(yī)療指標(biāo)，甚至在道德與利益的糾結(jié)中迷失自我。而目前絕大多數(shù)醫(yī)院也未將醫(yī)學(xué)人文建設(shè)作為常規(guī)性工作，缺少物質(zhì)、精神等方面的制約和激勵，缺乏合理的考核制度。實習(xí)的醫(yī)院氛圍如此，帶教教師精力有限，對實習(xí)醫(yī)生來說，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)即便缺失也無關(guān)痛癢，縱然提高也無法帶來實質(zhì)性的利益。因此，不管是參與帶教的臨床醫(yī)師，還是正在實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，都容易失去主動提升自身醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的動力。

4 提高實習(xí)醫(yī)生人文素養(yǎng)的對策

4.1 轉(zhuǎn)變臨床實習(xí)理念，豐富實習(xí)生活，整體融入人文關(guān)懷

愛因斯坦曾說過，“單純的專業(yè)教育只能使學(xué)生成為有用的機器，不能成為一個和諧發(fā)展的人。”2003 年美國醫(yī)學(xué)研究生教育認證委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)也制定了臨床醫(yī)師“六大核心能力”，即臨床知識、患者診療、在實踐中學(xué)習(xí)和成長、人際關(guān)系及溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)、在制度下的臨床工作能力[10]，其中三條都與人文關(guān)懷息息相關(guān)。在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)過程中，不僅需要專業(yè)知識和臨床技能的傳授，更需要人文教育的滋養(yǎng)。

我院一直高度重視人文關(guān)懷教育的回歸，早已確立德能雙育、以德樹人的教育理念，并逐步完善人文關(guān)懷教育體系，應(yīng)用獨立設(shè)課、典型病案、SP情景模擬、人文貫通的教學(xué)方法，在臨床實踐中不斷提醒實習(xí)醫(yī)生“以病人為中心”，從整體出發(fā)去認識疾病，并從心理需求、性格特點、社會因素、經(jīng)濟基礎(chǔ)及個體差異等多方面去了解患者，只有這樣才能構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

不僅局限在臨床，我院還通過多種形式的活動貫穿實習(xí)的始終，進一步提升實習(xí)醫(yī)生的人文素養(yǎng)。如黨團組織實習(xí)醫(yī)生參觀紅色基地、交大西遷館及醫(yī)學(xué)教育館等，使其了解國情、民情、校情及發(fā)展史，加強思想教育，學(xué)習(xí)西遷精神；學(xué)工部開展“向日葵活動”，組織實習(xí)醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生院、老人院、孤兒院等做志愿者服務(wù)，弘揚公益精神；開展四個“一百活動”：讀100本好書(包括立志書)、聽100場報告(包括人文講座)、認識100位老師(包括院內(nèi)各級名師)、參加100場學(xué)校組織的相關(guān)活動(包括觀看警示教育片等)。如此多姿多彩的課余活動，即豐富了實習(xí)生活，又增強了學(xué)生職業(yè)認知感、使命感和自豪感，處處滲透著人文信息，使得人文關(guān)懷意識成為一種自覺和習(xí)慣。

4.2 規(guī)范并強大醫(yī)學(xué)人文教育師資隊伍

教師是教學(xué)和培訓(xùn)活動的主體，是完成教學(xué)和培訓(xùn)計劃、保證教學(xué)和培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵，師資素質(zhì)的培養(yǎng)和提升不容忽視?！皩W(xué)高為師，身正為范”，人文關(guān)懷教育身教重于言傳，帶教教師的人格魅力以及言行舉止將對實習(xí)醫(yī)生人文素養(yǎng)的提升起到潛移默化的影響。

我院2016年榮獲陜西省師德先進集體，教務(wù)部長期以來尤其注重帶教教師的篩選和培訓(xùn)，目前參與實習(xí)帶教工作的教師，包括省級、校級及院級各級名師10余人，不僅具有扎實的理論知識和嫻熟的操作技能，更有極強的事業(yè)心和責(zé)任心，以及極高的人文修養(yǎng)，能時時刻刻通過親切的語音語調(diào)、柔和的操作手法、良好的溝通技巧等細節(jié)將人文精神和人文關(guān)懷穿插融入到臨床實踐工作之中，如此真正起到以身作則、言傳身教的作用。

另外，我院還選拔30余名經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、教學(xué)經(jīng)驗豐富、有情懷有志趣的臨床醫(yī)生作為兼職班主任，負責(zé)實習(xí)醫(yī)生的學(xué)業(yè)指導(dǎo)和思想引領(lǐng)，并發(fā)揮表率、立德樹人，無時無刻不感召和熏陶著實習(xí)醫(yī)生，最終促成其人文底蘊的形成。

4.3 實習(xí)醫(yī)院營造良好的人文環(huán)境和氛圍

醫(yī)院良好的人文環(huán)境，是根植和培育實習(xí)醫(yī)生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和理念最好的土壤[11]。為了更好地服務(wù)患者，并對實習(xí)醫(yī)生造成正性的潛移默化的效果，實習(xí)醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)學(xué)人文建設(shè)作為一項常規(guī)性工作滲入到日常的醫(yī)院管理、醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療工作及醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育中。同時，醫(yī)院也應(yīng)重視對醫(yī)務(wù)人員包括實習(xí)醫(yī)生的人文關(guān)懷，關(guān)注其身心健康，及時疏導(dǎo)其工作負荷和學(xué)習(xí)壓力，防范職業(yè)倦怠，杜絕過勞危害。只有醫(yī)院具備人文關(guān)懷的氛圍，才會不失溫存，才會成為患者和家屬心中的希望，成為醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心的歸屬和實習(xí)醫(yī)生職業(yè)的向往。

我院前身系中國第一所國立北平大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1937年在抗戰(zhàn)烽火中西遷到西安，82年來櫛風(fēng)沐雨，有著深厚的文化沉淀和人文底蘊，目前已成為陜西省醫(yī)院文化研究中心。我院秉承前輩“興醫(yī)強國、艱苦奮斗、精勤育人、救死扶傷”的抗戰(zhàn)遷陜精神，所有醫(yī)務(wù)人員和全體教職工也爭做有溫度的二院人，對待患者以仁愛之心、精細之心和真誠之心，對待學(xué)生也將人文關(guān)懷落到了實處。

我院位于老城區(qū)，物理空間的有限反而成就了師生間的厚重情誼和亦師亦友的關(guān)系。在此大背景下，我院還設(shè)有專門的學(xué)生心理輔導(dǎo)工作室，目前已有4名專職輔導(dǎo)員，不僅負責(zé)學(xué)風(fēng)建設(shè)，更重視價值引領(lǐng)及心理疏導(dǎo)。除此，我院還通過“獎助勤困貸補”建立完善資助育人體系，積極給貧困實習(xí)醫(yī)生提供勤工儉學(xué)的崗位，激發(fā)其感恩社會、回饋社會的精神。

4.4 加強實習(xí)動員及入科前培訓(xùn)和宣教

通過臨床實習(xí)，醫(yī)學(xué)生開始正面接觸患者，進入真正的實踐，不僅其醫(yī)學(xué)技術(shù)有待提高，其醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的加強更是意義重大。為了讓醫(yī)學(xué)生盡快融入角色，順利進入臨床實習(xí)階段，有必要對其進行實習(xí)動員及入科前培訓(xùn)和宣教。

我院歷來有著良好的教學(xué)傳承，實習(xí)動員絕不流于形式，其中的白大褂儀式和醫(yī)學(xué)生宣誓賦予了實習(xí)醫(yī)生莊嚴的使命，殷切地要求其注重職業(yè)素質(zhì)和思想品德的提升，要求其不忘初心，再接再厲，認真學(xué)習(xí)臨床知識的同時加強學(xué)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

在醫(yī)學(xué)生正式進入臨床實習(xí)前，進行為期1周的培訓(xùn)和宣教也極其實用。培訓(xùn)包括理論講解：醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)學(xué)法律法規(guī)等；院史教育：用戰(zhàn)勝克山病的王世臣教授、戰(zhàn)勝麻風(fēng)病的鄧云山教授等我院前輩的先進事跡和抗戰(zhàn)遷陜的可貴精神教育和鼓舞實習(xí)學(xué)生，激勵其愛崗敬業(yè)、甘于奉獻；臨床常用操作訓(xùn)練：手把手培訓(xùn)四大穿刺，要求學(xué)生熟練掌握，考試合格后才能進入實習(xí)，從而減少患者的痛苦、造成不必要的醫(yī)患矛盾。

4.5 高校和醫(yī)院制定并健全人文關(guān)懷考核制度

實習(xí)醫(yī)生人文素養(yǎng)的提升，離不開自身的主觀能動性，也離不開高校和醫(yī)院健全制度的保障。高校應(yīng)加強對實習(xí)醫(yī)生人文關(guān)懷教育的重視，并在傳統(tǒng)的考試之外增加與人文關(guān)懷相關(guān)的內(nèi)容，以此加強對實習(xí)醫(yī)生的人文培訓(xùn)與考核，促進其人文素養(yǎng)的提高。其次，承擔(dān)實習(xí)任務(wù)的醫(yī)院也應(yīng)建立和加強臨床醫(yī)師尤其帶教老師人文素養(yǎng)培訓(xùn)的長效機制，積極開展多樣化的醫(yī)學(xué)人文教育活動，邀請國內(nèi)外醫(yī)學(xué)人文專家授課，廣泛接受人文素養(yǎng)知識培訓(xùn)，最終促使醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷真正成為所有臨床醫(yī)師的職業(yè)本能。

在我校西遷精神及我院遷陜精神的熏陶下，我院尤為注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，早已實行醫(yī)德“一票否決”制，將醫(yī)德表現(xiàn)與醫(yī)務(wù)人員晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核等直接掛鉤。教務(wù)處也將人文關(guān)懷考核滲透到實習(xí)醫(yī)生出科考核、畢業(yè)考核全過程中，并形成知識、能力和素質(zhì)并重的畢業(yè)及保研考核評價體系，力爭培養(yǎng)出可信賴的卓越醫(yī)生。

5 結(jié)語

加強醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的主旋律，只有醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文緊密結(jié)合，才符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的未來走向。臨床實習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生即將開始其職業(yè)生涯的關(guān)鍵時期，也是其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)樹立的重要階段。然而，目前的臨床實習(xí)現(xiàn)狀卻是醫(yī)學(xué)人文教育的受重視程度、教育的系統(tǒng)性和規(guī)范性等方面均凸顯不足。思考實習(xí)醫(yī)生人文素養(yǎng)缺失的原因并探尋提高其人文素養(yǎng)的對策有著極為深遠的意義。只有積極培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生良好的人文修養(yǎng)，才有利于其走上工作崗位成為優(yōu)良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的踐行者和守護者，從而勇?lián)t(yī)者使命，為祖國健康大業(yè)貢獻才干。