警惕這些藥物易致骨質(zhì)疏松

孟昭群

抗凝藥 如華法林可拮抗維生素K，使骨鈣素的羧化受抑制，減少骨鈣沉積，抑制骨礦化，從而干擾骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥或骨折，尤其對(duì)于老年患者的影響明顯，若長(zhǎng)期服用風(fēng)險(xiǎn)更大。對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林的患者應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D以預(yù)防骨質(zhì)疏松。對(duì)于已出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的患者，應(yīng)根據(jù)具體病情選擇用雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素和甲狀旁腺類(lèi)似物治療。再如普通肝素作為對(duì)某種酶反應(yīng)較強(qiáng)的抑制劑，通過(guò)對(duì)酶系統(tǒng)的作用，增加骨膠原溶解，降低了骨膠原合成、維生素D的活性以及使甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白增多，最終可使甲狀腺功能亢進(jìn)而加速骨吸收、抑制骨形成等引發(fā)骨質(zhì)疏松。

骨質(zhì)疏松藥 如雙膦酸鹽類(lèi)藥物，是用于絕經(jīng)期婦女防止或減慢骨質(zhì)流失、減少骨質(zhì)疏松引起骨折風(fēng)險(xiǎn)的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物。此類(lèi)藥物包括唑來(lái)膦酸鈉、帕米磷酸二鈉、利塞膦酸鈉、依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉等。但若用藥不當(dāng)，也可能引起骨質(zhì)疏松和骨折。醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，服用雙磷酸鹽類(lèi)骨質(zhì)疏松癥藥物超過(guò)五年以上，可能增加轉(zhuǎn)子下及骨干股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)楣趋雷孕兄亟M的過(guò)程受到影響，從而阻礙了骨骼的修復(fù)。另外，地諾單抗是一種骨吸收抑制劑，可抑制破骨細(xì)胞活化并增加脊柱、髖骨、橈骨骨密度和骨強(qiáng)度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。但是也可增加少數(shù)患者中不同尋常的股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。

糖皮質(zhì)激素類(lèi) 如地塞米松、強(qiáng)的松、倍氯米松等，長(zhǎng)期使用這類(lèi)藥物會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致腸鈣吸收降低，尿鈣、磷的排泄增加，血清甲狀腺激素升高以及抑制成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨量丟失，引起骨質(zhì)疏松。通常在使用激素?cái)?shù)星期后開(kāi)始出現(xiàn)骨量流失，連續(xù)使用一年后流失率可達(dá)5%～15%，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高達(dá)30%～50%。8%～18%的患者容易引起自發(fā)性骨折（即沒(méi)有明顯外傷史的骨折）。因此應(yīng)避免長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，確實(shí)需長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)償鈣劑、維生素D等藥物進(jìn)行預(yù)防。另外應(yīng)注意觀察是否有逐漸加重的腰背痛、關(guān)節(jié)痛或活動(dòng)受限，如果與氣候無(wú)關(guān)而與活動(dòng)有關(guān)，則應(yīng)及時(shí)就診，調(diào)整激素的用法及用量。

促進(jìn)骨形成的藥物 甲狀旁腺素與氟化物是最具代表性的兩種藥物。甲狀旁腺素是體內(nèi)主要的鈣調(diào)節(jié)激素之一，短期以及間斷性用藥時(shí)能夠刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)，促進(jìn)骨發(fā)育，主要用于治療甲狀腺功能減退和單純性甲狀腺腫等。但倘若長(zhǎng)期大量服用則會(huì)通過(guò)抑制成骨細(xì)胞活性、促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成和分泌、影響鈣磷代謝，導(dǎo)致骨丟失，引起骨質(zhì)疏松。因此，不宜長(zhǎng)期使用。而氟化物可以有效刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨的形成，可治療骨質(zhì)疏松癥。但是如果使用劑量過(guò)大，所含有氟的密度就會(huì)越高，對(duì)成骨細(xì)胞具有毒性作用，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及骨折的幾率就會(huì)變大，因此不宜長(zhǎng)期大量使用。

質(zhì)子泵抑制劑 如泰妥拉唑、奧美拉唑、埃索美拉唑等，這類(lèi)藥物由于具有較強(qiáng)的抑酸作用，因此可以有效抑制小腸對(duì)鈣的吸收。鈣的吸收一旦受到抑制后，就會(huì)造成代償性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致骨吸收加快，久之會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，可增加髖骨、腕骨及脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是50歲以上的中老年患者以及兒童，對(duì)于質(zhì)子泵抑制劑的清除率均偏低，若服用劑量較高或用藥史超過(guò)1年以上，可抑制胃酸分泌，導(dǎo)致腸道鈣離子吸收障礙，反饋性引起甲狀旁腺激素、1，25雙羥基維生素D3等分泌增加，以及促進(jìn)溶骨，增加骨吸收，最終引起骨質(zhì)疏松。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎選用質(zhì)子泵抑制劑，不宜長(zhǎng)期或大劑量服用。

抗癲癇藥 如苯巴比妥、苯妥英鈉是最常見(jiàn)的肝藥酶誘導(dǎo)劑，這類(lèi)藥物可以通過(guò)誘導(dǎo)肝P450氧化酶加速甲狀腺激素代謝，降低甲狀腺激素水平，與此同時(shí)可以對(duì)抗甲狀旁腺素引起的骨和腸道對(duì)鈣的重吸收，勢(shì)必會(huì)在不同程度造成骨代謝改變，促進(jìn)骨質(zhì)疏松的形成。另外，該類(lèi)藥物還可能通過(guò)促進(jìn)維生素D的降解、減少鈣離子的吸收、降低機(jī)體對(duì)甲狀旁腺素的反應(yīng)、導(dǎo)致維生素K與降鈣素缺乏等，引起骨質(zhì)疏松癥，發(fā)生自發(fā)性骨折的幾率較大。因此對(duì)于長(zhǎng)期服用，甚至需要終生服用這類(lèi)藥物的患者，在開(kāi)始服用3個(gè)月后，就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下聯(lián)合服用維生素D或鈣劑進(jìn)行預(yù)防治療。

噻唑烷二酮類(lèi) 羅格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥為胰島素增敏劑，主要用于治療胰島素抵抗的2型糖尿病。2006 年新英格蘭雜志報(bào)道，羅格列酮會(huì)增加患者骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)。此后，多項(xiàng)研究顯示該類(lèi)藥物能增加骨丟失、降低骨密度和骨質(zhì)量。由其引起的骨質(zhì)疏松常表現(xiàn)為全身骨骼受累，常見(jiàn)于上肢，累及肱骨和手部。主要因素可能與其促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和骨吸收，抑制成骨細(xì)胞分化和骨形成有關(guān)，還可能與其影響芳香酶系統(tǒng)，減少雌激素合成，增加骨吸收，激動(dòng)核轉(zhuǎn)錄因子過(guò)氧化物酶體增殖體激活受體等有關(guān)。

除了以上藥物可致骨質(zhì)疏松外，抗結(jié)核藥、強(qiáng)效利尿劑、環(huán)孢素A、鋰制劑、芳香酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、含鋁抗酸劑、促性腺激素釋放激素類(lèi)藥物等，也會(huì)引起骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者用藥時(shí)一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，謹(jǐn)慎用藥。若長(zhǎng)期服用以上藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿鈣、血1，25-（OH）2D3、礦物質(zhì)水平、骨密度等指標(biāo)，或在醫(yī)生、藥師指導(dǎo)下服用鈣劑、維生素D、降鈣素、雌激素等藥物，以防止骨質(zhì)疏松。