MRI兼容起搏器植入患者行MRI掃描伴發(fā)囊袋無(wú)菌性炎癥一例

楊金祥，孔艷青，郭 濤

（云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650000）

病 例 患者男性，20歲，于2017年5月無(wú)明顯誘因開(kāi)始反復(fù)發(fā)作心悸、頭暈、暈厥癥狀，無(wú)惡心、嘔吐、口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁的情況，癥狀發(fā)作持續(xù)2～10m in不等，暈厥與體位變化、情緒激動(dòng)無(wú)直接關(guān)系，后至外院就診，考慮“二度II型房室傳導(dǎo)阻滯”，植入MRI兼容起搏器，起搏方式：DDD（具體診療經(jīng)過(guò)不詳）。術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作暈厥癥狀，癥狀、性質(zhì)、誘因同前，于2017年10月外院就診，考慮“迷走神經(jīng)反射性暈厥、植物神經(jīng)功能紊亂”(具體診療經(jīng)過(guò)不詳)。出院后予以加用“倍他樂(lè)克50mg bid”對(duì)癥治療，自覺(jué)癥狀無(wú)改善，于2018年2月13日就診于我院，完善胸片、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈+椎動(dòng)脈超聲、頭顱CT均無(wú)異常，起搏器程控示起搏器工作正常，異丙腎上腺素實(shí)驗(yàn)示：陰性，排除血管迷走性暈厥及心源性暈厥可能；為進(jìn)一步排除患者“癲癇”發(fā)作可能，予以行頭顱MRI掃描，在檢查過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈、胸部刺痛，囊袋處發(fā)熱，監(jiān)測(cè)示心率30～40次/min，因不能耐受而終止檢查。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查考慮“迷走神經(jīng)性暈厥”，癥狀改善后于2018年3月2日出院。出院7d后患者開(kāi)始感起搏器囊袋處腫痛明顯，皮膚發(fā)熱、發(fā)紅，并間斷伴有胸悶、心悸、惡心、嘔吐的情況，后再于2018年3月12日以“起搏器周?chē)M織感染可能”收治入院。

查體：T36.5℃，P81次 /m in，R18次 /m in，BP 110/86mmHg，雙肺未聞及干濕性音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍0-1.cm，未觸及震顫，心臟濁音界正常，A2＜P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音，起搏器囊袋處皮膚紅腫，無(wú)破潰及滲出，觸診疼痛明顯，皮溫稍高，囊袋處無(wú)明顯波動(dòng)感。

個(gè)人史：吸煙3年，10支/d，既往史、婚育史及家族史無(wú)特殊。

診療經(jīng)過(guò)：入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體溫正常，多次復(fù)查血常規(guī)示血象均正常，血培養(yǎng)：陰性，C-反應(yīng)蛋白不高；動(dòng)態(tài)心電圖及起搏器程控示起搏器工作良好；胸片、超聲示：起搏器電極導(dǎo)線位置正常?；颊呔植拷M織有紅腫、熱、痛的情況，感染指標(biāo)正常，排除“起搏器周?chē)M織感染”，考慮“起搏器無(wú)菌性炎癥反應(yīng)”可能?；颊?0d前曾在我院行頭顱MRI掃描，掃描過(guò)程中因出現(xiàn)胸部刺痛、起搏器囊袋處發(fā)熱不能耐受而終止檢查，與目前患者癥狀、體征相匹配?？紤]患者在行MRI掃描過(guò)程中因出現(xiàn)電磁干擾，導(dǎo)致起搏器周?chē)植拷M織灼傷，最終發(fā)生“起搏器無(wú)菌性炎癥反應(yīng)”。經(jīng)患者提供的病史資料，該患者植入起搏器類(lèi)型為MRI兼容起搏器，具有MRI兼容的作用,但為何會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)？后進(jìn)一步與該患者起搏器植入醫(yī)院證實(shí)，該患者植入的起搏器脈沖器為MRI兼容型，但起搏電極導(dǎo)線不具備抗核磁功能。最終證實(shí)該患者發(fā)生起搏器無(wú)菌性炎癥反應(yīng)是因?qū)Ь€不具備抗核磁功能，在行MRI掃描時(shí)發(fā)生電磁干擾所致。診斷明確后予以局部消炎、陣痛等對(duì)癥治療，癥狀改善后出院。

討 論 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，普通起搏器植入患者在行MRI掃描是絕對(duì)禁忌的，因?yàn)楹舜殴舱?magnetic resonance imaging，MRI)掃描中的強(qiáng)梯度磁場(chǎng)及遠(yuǎn)場(chǎng)效應(yīng)可能?chē)?yán)重影響起搏脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線系統(tǒng)，導(dǎo)致心肌損傷、電極導(dǎo)線頭端灼熱、局部軟組織灼傷等不良后果[1-3]；但起搏器植入患者大多具有以下特點(diǎn)：年齡偏大，合并腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率較高，對(duì)MRI掃描的需求尤為突出。據(jù)報(bào)道對(duì)于植入起搏器的患者在裝置使用期間有50%～75%可能需要做MRI檢查[4]，為適應(yīng)廣大患者對(duì)于MRI掃描的需求，目前MRI兼容起搏器已廣泛應(yīng)用于臨床。

根據(jù)臨床研究植入MRI兼容起搏器患者在行MRI掃描時(shí)的安全性及穩(wěn)定性已得到肯定，SureS-can Post-Approval研究入選了真實(shí)世界中81個(gè)中心的2 629例植入MRI兼容起搏器的患者人群，4年的隨訪資料中，526例（20%） 患者進(jìn)行了872次的MRI掃描，未出現(xiàn)MRI相關(guān)并發(fā)癥。本例患者因“二度房室傳導(dǎo)阻滯”，在外院植入起搏器后仍反復(fù)發(fā)作頭暈、暈厥癥狀，為明確患者是否存在“癲癇發(fā)作”的情況，需要行頭顱MRI掃描。因未見(jiàn)到患者起搏器植入記錄，為保證患者行MRI掃描的安全性，在檢查前已反復(fù)與患者進(jìn)行核實(shí)，確定所植入的起搏器類(lèi)型為MRI兼容型，但患者在行MRI掃描過(guò)程中仍發(fā)生了不良反應(yīng)。為明確患者發(fā)生不良反應(yīng)的原因，排除其他一切因素后，最終證實(shí)患者是因起搏器電極導(dǎo)線不具備抗MRI功能而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

從本例患者身上，也給我們提供了深刻的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。雖然MRI兼容起搏系統(tǒng)已經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn)[6-7]，能夠有效控制簧片開(kāi)關(guān)，防止電磁干擾導(dǎo)致電重置，減少電極導(dǎo)線因射頻場(chǎng)（交變頻場(chǎng)）而導(dǎo)致的發(fā)熱等，保證整個(gè)起搏系統(tǒng)能夠在磁場(chǎng)環(huán)境下正常的工作；但是，在行MRI掃描前，仍需對(duì)患者行MRI掃描的可行性進(jìn)行充分評(píng)估，保證檢查的安全性。建議檢查前：⑴核實(shí)患者所植入的起搏器及電極導(dǎo)線均具備MRI兼容功能；⑵選擇起搏器非依賴(lài)患者進(jìn)行磁共振檢查；⑶取得患者的知情同意；⑷準(zhǔn)備好急救藥品及設(shè)備,并要有起搏器專(zhuān)家及急救人員在場(chǎng)；⑸在檢查前后對(duì)起搏參數(shù)進(jìn)行測(cè)試；⑹限制MRI的特定吸收率在2.2 w/kg以下；⑺在檢查中對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè),并保持與患者的通話；⑻對(duì)于行MRI掃描的患者加強(qiáng)隨訪管理；從而降低不良事件的發(fā)生率。目前因這一類(lèi)型的起搏器價(jià)格較高，國(guó)內(nèi)植入患者尚不多，人群知曉率較低，所以我們?cè)谂R床工作中應(yīng)當(dāng)規(guī)范操作，保證植入器材的MRI兼容性；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)這一類(lèi)患者的臨床宣教、起搏器功能普及隨訪管理，以便在以后MRI掃描時(shí)能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員提供正確的信息，及時(shí)作出評(píng)價(jià)。