肋骨軟骨肉瘤的X線表現(xiàn)與病理分析

羅青毅

（遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院影像科 貴州 遵義 563002）

軟骨肉瘤好發(fā)于四肢長骨，扁骨亦可發(fā)病，發(fā)生于肋骨較為少見。本文回顧性分析了8例肋骨軟骨肉瘤的 X線表現(xiàn)，并與病理進(jìn)行對照， 目的在于提高肋骨軟骨肉瘤的 X線診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男女各4例，最低年齡21歲，最高年齡60歲，平均年齡40.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

胸痛4例，背部脹痛1例，可捫及包塊5例，其中2例為無痛性包塊，最大包塊橫徑約為6.0cm，質(zhì)硬，活動度差，1例表現(xiàn)為腹部腫塊，病變在左側(cè)第11肋骨，為膈下肋骨。病變時間1月至5年不等。

1.3 X線檢查

全部病例均作了胸部X線（正斜位）平片，其中有5例作了CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn)

發(fā)生在右側(cè)第4肋骨2例，第5肋骨2例，第8肋骨及7、8肋骨各1例， 左側(cè)第4、5、6肋骨1例，第11肋骨1例；位于肋弓3例，后肋3例，其中肋椎關(guān)節(jié)旁肋骨2例，前肋2例。

2.1.1 骨質(zhì)破壞：所有病例骨質(zhì)破壞均表現(xiàn)溶骨性，范圍不等，其中有1例伴小囊狀骨質(zhì)破壞，且破壞區(qū)下緣有輕微的膨脹性改變。

2.2.2 軟組織腫塊：所有病例均有軟組織腫塊，6例顯示腫塊邊緣清楚、光滑，其中1例經(jīng)復(fù)查對比，軟組織塊影沿肋間向胸內(nèi)迅速發(fā)展。2例顯示腫塊邊緣模糊。

2.1.3 鈣化：6例有鈣化，均在軟組織腫塊內(nèi)呈顆粒狀、斑片狀、點條狀及小弧形。

2.1.4其他：1例顯示破壞區(qū)骨皮質(zhì)增厚及硬化；1例破壞邊緣短細(xì)骨針樣改變；3例同側(cè)少量胸水；發(fā)生于左側(cè)第11肋者于CT顯示左腎受壓向左前方移位。

2.2 病理表現(xiàn)

8例均經(jīng)手術(shù)切除，瘤體切面多為白色或灰白色發(fā)亮的半透明體，1例呈灰紅，均質(zhì)，魚肉樣，6例表面有一層薄的纖維性假包膜，2例無包膜，與周圍正常組織緊密相連；鏡下見腫瘤組織排列紊亂、大小不一的軟骨細(xì)胞和少數(shù)粘液樣細(xì)胞，部分軟骨有不規(guī)則的鈣化或骨化，有雙核或多核軟骨細(xì)胞。其中1例病理診斷為高分化透明細(xì)胞軟骨肉瘤，1例為軟骨瘤惡變。

3 討論

發(fā)生在扁骨的軟骨肉瘤以骨盆居多，其次為肋骨，徐永德等報告92例扁骨軟骨肉瘤[1,4,5]，肋骨占17.4%。軟骨肉瘤根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，分為中央型和周圍型；根據(jù)腫瘤起源分為原發(fā)性和繼發(fā)性，本文僅有1例為軟骨瘤惡變。腫瘤多見于成人，本組平均年齡40.5歲，臨床癥狀主要為局部隱痛及軟組織包塊，與文獻(xiàn)報告相符[2,3]。

軟骨肉廇的X線表現(xiàn)[1,2,3]主要為不規(guī)則、囊狀及溶骨性骨質(zhì)破壞；其中可見鈣化或骨化、軟組織腫塊、骨質(zhì)硬化及短細(xì)骨針。CT檢查能顯示腫塊的大小、范圍、形態(tài)、密度及病灶內(nèi)的鈣化程度，清晰的顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系。腫瘤的X線表現(xiàn)與組織病理表現(xiàn)有密切的相關(guān)性。中央型軟骨肉瘤的病理表現(xiàn)主要由透明軟骨組成腫塊并伴鈣化、壞死和出血；而X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊及鈣化。周圍型軟骨肉瘤 X線表現(xiàn)為邊緣清楚、光滑的軟組織腫塊，位于表面部位的瘤細(xì)胞分化較差，并覆蓋以纖維假包膜，本文有6例瘤體表面有一層薄的纖維性假包膜。

X線診斷軟骨肉瘤的首要表現(xiàn)特征是鈣化，而本研究結(jié)果中，有6例表現(xiàn)鈣化。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果顯示[3,4,5]，軟骨肉瘤在快速發(fā)展且呈高度惡性的情況下表現(xiàn)為無鈣化、無骨化，可視為判斷腫瘤惡性程度和生長速度的一個線索，所以病變內(nèi)未見鈣化或骨化并不影響軟骨肉瘤的診斷，本文就有2例未見鈣化，而2例均發(fā)現(xiàn)有胸膜轉(zhuǎn)移。在骨質(zhì)破壞周圍見邊緣清楚、光滑的軟組織腫塊，是本病的重要 X線特征，本文病例均有骨質(zhì)破壞和軟組織腫塊，如復(fù)查發(fā)現(xiàn)軟組織沿肋間迅速向胸內(nèi)發(fā)展，要特別引起重視，本文有1例，為軟骨瘤惡變。有文獻(xiàn)統(tǒng)計[1]肋骨軟骨肉瘤常見于肋骨的兩端，而本組有3例發(fā)生在肋弓處，說明發(fā)病部位對本病診斷的參考價值有限。本病可累及胸膜并產(chǎn)生胸水，本文有3例，骨破壞區(qū)可有骨質(zhì)硬化及短細(xì)骨針。

軟骨肉瘤不但需與軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤鑒別外，X線表現(xiàn)如果未見鈣化或短細(xì)骨針，還需與肋骨結(jié)核鑒別。本文軟骨瘤惡變曾考慮結(jié)核，后因抗癆治療無效，病變迅速進(jìn)展，方診斷惡性腫瘤，兩者均可出現(xiàn)相似的骨質(zhì)破壞、胸膜反應(yīng)及骨質(zhì)硬化。前者顯示邊緣清楚、光滑，沿肋間向胸內(nèi)迅速發(fā)展的軟組織腫塊應(yīng)為鑒別要點，后者結(jié)合臨床表現(xiàn)癥狀，通過生化檢驗，觀察病變發(fā)展等要點進(jìn)行鑒別。