穿刺引導架在鎖骨下靜脈置管中的應用體會

李維生

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院超聲科 北京 102401）

鎖骨下靜脈置管術在急重癥患者治療中必不可少[1]，臨床工作中體位標志法或在單獨超聲引導下進行操作，誤穿鎖骨下動脈、氣胸、明顯血腫等并發(fā)癥時有發(fā)生[2-4]。本文回顧性分析超聲引導下鎖骨下靜脈置管中使用穿刺引導架的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月—2018年12月于北京房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院超聲科進行超聲引導下鎖骨下靜脈置管的患者69例，其中男性39例，女性30例，年齡29～81歲，平均56.5歲。腫瘤科化療患者39例，重癥醫(yī)學科患者10例，急診科建立靜脈輸液通道患者16例，心內科心臟起搏器植入患者4例；行右鎖骨下靜脈置管者64例，左鎖骨下靜脈置管者5例。

1.2 方法

選用中國經方公司穿刺引導架，Toshiba Aplio超聲儀及抗感染單腔靜脈導管?；颊卟扇⊙雠P位，頸后部略墊高，頭偏向左側。探頭選用頻率為10～14Hz的直線探頭。探查右鎖骨下靜脈，與鎖骨下動脈的關系，鎖骨下靜脈的內徑、血管內膜及管腔內是否有血栓等。調出穿刺線，觀察位置是否合適。如右鎖骨下靜脈內存在或可疑血栓則選擇左鎖骨下靜脈。選定位置后，局部消毒鋪巾，探頭套無菌手套，安上穿刺架，選用18G引導片。以2%利多卡因局麻穿刺點，將超聲圖像調到適度增益，近場清晰，使內膜及針尖能顯示清晰，18G穿刺針通過穿刺架沿引導線刺入鎖骨下靜脈，拔出穿刺針針芯，回抽血液確認,沿穿刺針緩緩送人導絲，調整探頭觀察導絲進入方向確認進入上腔靜脈，拔出穿刺針，撤除引導架，沿導絲送入靜脈導管，回抽證實靜脈血，以0.9%的氯化鈉溶液沖洗，肝素封管，貼膜或者施樂扣固定。無菌紗布包扎局部穿刺點，手術完畢。

2 結果

69例患者均一次性置管成功，右鎖骨下靜脈置管者64例，左鎖骨下靜脈置管者5例，9例右鎖骨下靜脈及1例左鎖骨下靜脈置管患者導絲進入頸內靜脈，術中及時發(fā)現，撤出導絲，在超聲引導下旋轉調整導絲角度后置入下腔靜脈，無二次置管病例。未出現氣胸、血腫、誤人鎖骨下動脈等并發(fā)癥，視野干凈。自手術麻醉開始至固定包扎，用時3分41秒～9分50秒，平均4分30秒。

3 討論

隨著急重癥醫(yī)學的發(fā)展，深靜脈通路在臨床上用途越來越廣泛，如腫瘤科化療患者，重癥醫(yī)學科患者，心臟起搏器植入，急診及復雜手術建立靜脈輸液通道患者。頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈置管常被采用，因血流量較少，置管后行動方便，目前臨床應用最廣泛的就是鎖骨下靜脈置管。但文獻報道，體表定點法置管操作對操作者的經驗技術要求高，一次成功率最較低，穿刺過程中的并發(fā)癥有出血、血腫、神經及淋巴管損傷、氣胸、血氣胸、誤入動脈、穿刺失敗等[5-6]。靜脈變異、高度肥胖、特殊體位等復雜的解剖條件及多次穿刺造成的局部皮膚瘢痕、鎖骨下靜脈血栓增加了穿刺并發(fā)癥發(fā)生的機率。X線確定導管的位置又增加患者的輻射劑量，如果位置不合適，必須二次置管操作，增加了感染的機會。超聲術前可以評估血管的情況，判斷是否具有置管的條件，術中可以通過引導下進行操作，穿刺引導架及穿刺線引導穿刺針進入靜脈管腔內，術中及時判斷位置。危急重患者，患者病情變化快，需要快速建立靜脈輸液通道，縮短操作時間即保證治療及時又減輕了患者的痛苦，時間的縮短也降低了血腫的風險。因鎖骨下動靜脈相伴而行，輕微的穿刺針方向誤差就可能穿入鎖骨下動脈，而深方為胸膜，深度誤差會并發(fā)醫(yī)源性血氣胸。超聲科醫(yī)師觀察超聲圖像準確，穿刺引導架及引導線使整個穿刺過程直觀、準確、及時。

綜述所述，超聲穿刺引導架在鎖骨下靜脈置管中有重要的臨床應用價值。