肩袖撕裂后脂肪浸潤對(duì)肩袖再撕裂的影響

丁 明 綜述 張春禮 審校

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，西安 710032)

目前在國內(nèi)，對(duì)于肩袖撕裂，特別是巨大肩袖撕裂，臨床醫(yī)師的主要精力及關(guān)注點(diǎn)大多集中在“如何完美地修復(fù)撕裂的肩袖”。但是肩袖撕裂，特別是巨大肩袖撕裂絕不是“一縫了之”，以下兩方面的問題值得關(guān)注：一是再撕裂，二是脂肪浸潤。這兩個(gè)問題相輔相成，互為因果。肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后再撕裂與諸多因素有關(guān)，但多數(shù)文獻(xiàn)指出肩袖再撕裂的最重要危險(xiǎn)因素是脂肪浸潤。本文綜述肩袖撕裂后脂肪浸潤對(duì)肩袖再撕裂的影響。

1 脂肪浸潤的定義

肩袖撕裂后脂肪浸潤最早在1989年第四屆國際肩關(guān)節(jié)外科年會(huì)上提出，巴黎大學(xué)亨利蒙多醫(yī)院骨科的Daniel Goutallier及其同事首先報(bào)道了他們的發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷可以引發(fā)肩袖肌肉退變，特點(diǎn)是在CT圖像上肌肉被一定面積的脂肪浸潤，并經(jīng)病理證實(shí)[1]。

脂肪浸潤是指脂肪侵占了肌肉纖維萎縮后留下的空間，這種病理狀態(tài)與年齡無關(guān)，它的微觀表現(xiàn)為肌肉顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肌小節(jié)長度和數(shù)量減少、肌原纖維絨結(jié)和變性、被脂肪組織替代、脂肪沉積于肌束內(nèi)、外和腱內(nèi)[2]。脂肪浸潤一般來說具有漸進(jìn)性、不可逆性，不僅在撕裂的肌肉內(nèi)可以觀察到該現(xiàn)象，并會(huì)累及到鄰近肌肉，這個(gè)現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制目前尚不清晰。Albritton等[3]觀察到部分岡上肌撕裂，岡下肌完好的病例卻發(fā)生岡下肌脂肪浸潤，但肩胛下肌無撕裂時(shí)很少發(fā)生退變、脂肪浸潤，即使發(fā)生也比較輕。Albritton認(rèn)為岡上肌慢性回縮或萎縮引起肩胛上神經(jīng)牽拉，盡管岡下肌本身沒有撕裂，但最終導(dǎo)致岡下肌退變。

2 脂肪浸潤的分期

Goutallier最早提出脂肪浸潤5期分類并被廣泛接受和使用[1,4]：0期，肌肉完全正常；1期，肌肉內(nèi)含部分脂肪條紋；2期，脂肪少于肌肉；3期,脂肪與肌肉等分；4期，脂肪多于肌肉。正常肩關(guān)節(jié)可出現(xiàn)0期和1期，2期及以上均為病理性脂肪浸潤。Goutallier采用肩關(guān)節(jié)橫斷面CT掃描，用于岡上肌評(píng)估的平面為岡上窩面積最大處作為脂肪浸潤檢測(cè)面(圖1)，用于岡下肌和肩胛下肌評(píng)估的平面為2個(gè)，一是經(jīng)喙突尖水平面或肩胛岡與肩胛體相會(huì)的最外側(cè)平面作為上切面，二是經(jīng)肩胛盂下緣平面作為下切面，取2個(gè)平面的平均值作為脂肪浸潤分期(圖2)。

Goutallier[4]還提出肩袖總體脂肪浸潤指數(shù)(Global Fatty Degeneration Index,GFDI)，探討全面反映肩袖退變情況，GFDI為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌三個(gè)肌肉分級(jí)的平均值。但后期的文獻(xiàn)較少采用，使用認(rèn)可度不高。隨著MRI的普及應(yīng)用。有研究[5，6]比較MRI與CT分級(jí)的一致性，認(rèn)為CT(圖3)與MRI(圖4)Goutallier分級(jí)測(cè)量脂肪浸潤均有良好的可重復(fù)性，但兩者之間一致性一般。CT掃描岡上肌采用肱骨頭最高點(diǎn)的上一平面(5 mm)，如果肩袖巨大撕裂肱骨頭上移則下移平面直到看到肌肉，岡下肌與肩胛下肌采用喙突尖和關(guān)節(jié)盂下緣2個(gè)平面，MRI掃描采用肩胛岡與肩胛骨體相會(huì)的最外側(cè)斜矢狀位的鄰近平面作為解剖位置判斷，在1個(gè)平面上定性或定量評(píng)估3塊肌肉。這2種影像學(xué)方法均可進(jìn)行脂肪浸潤的Goutallier分期測(cè)量，并基于以上影像學(xué)結(jié)果提出簡化的3級(jí)分類，Goutallier 0～1期為正常，2期為中度，3～4期為重度。該分類對(duì)臨床的指導(dǎo)意義更加明確。在選擇觀察影像平面上，Goutallier用3個(gè)軸位CT切面，F(xiàn)uchs[5]用1個(gè)MRI斜矢狀位(圖5)，也有學(xué)者[7，8]用經(jīng)喙突基底部的斜矢狀面(圖6)，Schiefer等[9]全面評(píng)價(jià)不限定某個(gè)特定平面或圖像，認(rèn)為評(píng)估所有平面后得出的分級(jí)也很統(tǒng)一。MRI的應(yīng)用使得量化研究成為可能，Lee等[10]的研究采用量化MRI測(cè)量脂肪指數(shù)，與Goutallier評(píng)分比較，脂肪指數(shù)增高與高Goutallier分期的3、4期相關(guān)性良好，但該方法需要在MRI圖像上手動(dòng)圈畫肩袖肌肉，耗時(shí)并且可能存在偏倚。Burkhart等[11]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)3、4期肩袖撕裂22例，得出結(jié)論是，肌肉脂肪浸潤超過50%可修復(fù)，但脂肪浸潤超過75%的手術(shù)效果不如50%～75%的效果好。

圖1 岡上窩最寬處水平面CT掃描岡上肌，低信號(hào)為脂肪，分期為2期[4] 圖2 A顯示岡下肌及肩胛下肌的上切面,脂肪浸潤分期均為1期；B為下切面，脂肪浸潤分期均為2期[4] 圖3 CT橫斷面掃描顯示岡下肌脂肪浸潤0～4期[6] 圖4 MRI橫斷面掃描顯示岡下肌脂肪浸潤0～4期[6] 圖5 MRI斜矢狀位掃描，位于肩胛岡與肩胛體接觸的最外側(cè)平面，在一個(gè)面上評(píng)估4塊肌肉：1-岡上??；2-岡下??；3-小圓肌；4-肩胛下肌[5] 圖6 MRI斜矢狀面掃描，脂肪浸潤分級(jí)，肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的分級(jí)分別為圖A：1、4、4、0期；圖B：0、3、4、0期[8]

3 脂肪浸潤與再撕裂

一般認(rèn)為全層肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后3～5年肩袖的再撕裂率為30%～50%[12]。Chung等[13]在108例巨大肩袖修復(fù)最少1年的隨訪中觀察到，肩袖不愈合率為39.8%(43/108)；Zumstein等[14]報(bào)道27例隨訪，術(shù)后3年肩袖再撕裂率為37%，10年(23例)肩袖再撕裂率57%；Gladstone等[15]報(bào)道岡下肌脂肪浸潤2期或以上時(shí)，再撕裂率70%；Lo等[16]報(bào)道巨大肩袖撕裂累及10%～40%的肩袖，則有80%的概率發(fā)生再次撕裂；也有報(bào)道巨大肩袖撕裂約有90%以上再撕裂可能[17,18]。多數(shù)研究表明，脂肪浸潤在多方面產(chǎn)生影響并影響肩袖修復(fù)預(yù)后，是肩袖撕裂修復(fù)結(jié)果的重要影響因素[19～23]。Goutallier分期主要作為預(yù)后指標(biāo)，在臨床上可以為醫(yī)師提供肩袖修復(fù)術(shù)的預(yù)后判斷[24～29]。

岡上肌修復(fù)術(shù)后再撕裂與岡下肌脂肪浸潤嚴(yán)重程度高度相關(guān)。岡下肌脂肪浸潤越輕微，其療效也越好。Goutallier認(rèn)為有肌肉脂肪浸潤的患者肩袖再撕裂的發(fā)生率更高，當(dāng)岡下肌脂肪浸潤為2級(jí)或以上時(shí)，岡上肌的修復(fù)再撕裂率為50%[1,4]，但也有報(bào)道再撕裂率達(dá)70%[15]，因此Goutallie建議在肌肉發(fā)生不可逆損害之前修復(fù)寬大肩袖撕裂更佳[1]。Gladstone等[15]認(rèn)為大多數(shù)病例中肌肉脂肪浸潤程度越大，預(yù)后則越差，肌肉萎縮和脂肪浸潤是唯一且獨(dú)立的影響因素；并且脂肪浸潤在肩袖修復(fù)術(shù)后有顯著進(jìn)展，再撕裂者比愈合者進(jìn)展更加明顯。肩袖肌肉萎縮和脂肪浸潤，特別是岡下肌，在決定修復(fù)術(shù)后功能療效方面起決定作用。肩袖修復(fù)成功并不會(huì)導(dǎo)致肌肉退變改善或逆轉(zhuǎn)，相反，修復(fù)失敗導(dǎo)致肌肉退變顯著進(jìn)展。Jensen等[30]研究認(rèn)為，血小板源性生長因子受體(PDGFR)β+PDGFRα+細(xì)胞直接影響大鼠肩袖撕裂后的纖維化和脂肪變性。此外，CWHM-12(一種小分子αv整合素抑制劑)治療可抑制PDGFRβ+PDGFRα+細(xì)胞的纖維化，因此臨床上圍手術(shù)期PDGFRβ+PDGFRα+細(xì)胞抑制可限制肩袖組織變性，并最終提高肩袖撕裂的手術(shù)效果。meta分析顯示脂肪浸潤和再撕裂率與肩袖修復(fù)結(jié)果關(guān)系密切，但臨床療效方面，由于混雜因素太多，不能確定是否受到了影響[31]。總之，Goutallier分期對(duì)預(yù)后有重要意義，并且我們建議在肌肉發(fā)生嚴(yán)重脂肪浸潤之前實(shí)施肩袖修復(fù)可能能夠取得最好的治療效果。

4 脂肪浸潤發(fā)生的時(shí)間

目前關(guān)于脂肪浸潤何時(shí)發(fā)生的研究結(jié)果差異很大。在兔模型切斷岡上肌腱，組織學(xué)研究顯示4周后肌腹脂肪組織增加[32]。Goutallier認(rèn)為，癥狀存在半年，半數(shù)已發(fā)生嚴(yán)重退變[1]。但Melis等[6]回顧1688例術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料，認(rèn)為中度浸潤見于癥狀首發(fā)后43個(gè)月，嚴(yán)重浸潤見于67個(gè)月；岡下肌撕裂與脂肪浸潤關(guān)系密切；Goutallier分期2期是不可逆轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)；岡下肌脂肪浸潤在其本身撕裂后及多肌腱撕裂后明顯增加，癥狀發(fā)生后時(shí)間越長增加越明顯，年齡越大越嚴(yán)重，岡下肌脂肪浸潤嚴(yán)重程度與癥狀首發(fā)到成像之間的時(shí)間關(guān)系密切，中度浸潤出現(xiàn)在癥狀發(fā)生后平均2年半，重度浸潤出現(xiàn)在癥狀發(fā)生后平均4年，并建議如果可能，應(yīng)在此時(shí)間前進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

5 脂肪浸潤的轉(zhuǎn)歸

多數(shù)學(xué)者[33,34]觀察到，脂肪浸潤修復(fù)術(shù)后不僅沒有減輕，反而還有加重趨勢(shì)。Melis等[6]認(rèn)為脂肪浸潤與肌力喪失有關(guān)，不會(huì)因肩袖修復(fù)而改變。證實(shí)逆轉(zhuǎn)的報(bào)道較少，F(xiàn)abbri等[35]認(rèn)為手術(shù)治療完全性肩袖撕裂可能能夠減少涉及肌腹部位的脂肪浸潤。

6 小結(jié)

肩袖撕裂，特別是大～巨大肩袖撕裂，僅僅關(guān)注縫合修復(fù)技術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，再撕裂以及與之密切相關(guān)的肌腱回縮、肌肉萎縮、脂肪浸潤應(yīng)該引起足夠的重視。術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行CT或MRI脂肪浸潤常規(guī)Goutallier分期評(píng)估，對(duì)病例、術(shù)式選擇、結(jié)果預(yù)期以及康復(fù)均有指導(dǎo)意義。就目前而言，肩袖成功修復(fù)術(shù)后，肌肉萎縮及肌力有可能好轉(zhuǎn)，脂肪浸潤可能不再進(jìn)展，但對(duì)2期以上以及修復(fù)失敗的病例，逆轉(zhuǎn)的可能性不大甚至繼續(xù)進(jìn)展。要想進(jìn)一步提高肩袖修復(fù)，特別是巨大肩袖修復(fù)的臨床效果，可能需要深入研究脂肪浸潤的機(jī)制、路徑，采取阻斷進(jìn)展和促進(jìn)逆轉(zhuǎn)的額外措施，才能達(dá)到大幅度提高療效的目的。